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Câncer testicular

Por

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo set 2019
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O câncer de testículo inicia-se como uma massa escrotal, que geralmente é indolor. O diagnóstico é feito por ultrassonografia. O tratamento é a orquiectomia e, às vezes, dissecção de linfonodos, ocasionalmente seguida por radioterapia, quimioterapia, ou uma combinação de ambas, dependendo da histologia e do estágio.

Nos EUA, cerca de 9560 novos casos de câncer testicular e cerca de 410 mortes (estimativas de 2019) ocorrem a cada ano (1). Câncer de testículo é o tumor mais comum entre os homens dos 15 aos 35 anos de idade. A incidência é 2,5 a 20 vezes maior em pacientes com criptorquidia. O excesso do risco diminui ou é eliminado se a orquipexia for realizada antes dos 10 anos de idade. O câncer também pode se desenvolver em testículos contralaterais que apresentaram descida normal. A causa do câncer testicular é desconhecida.

A maioria desses cânceres se origina das células germinativas primordiais. Os tumores de células germinativas são categorizados como seminomas (40%), ou não seminomas (tumores que contenham qualquer elemento que não seja de seminoma). Os tumores não seminomatosos incluem teratomas, carcinomas embrionários, tumores do saco endodérmico (tumores do saco vitelino) e coriocarcinomas. As combinações histológicas são comuns; p. ex., teratocarcinoma contém teratoma associado a carcinoma embrionário. Carcinomas funcionais de células intersticiais dos testículos são raros.

Mesmo pacientes com tumores aparentemente localizados podem apresentar metástases ocultas em linfonodos ou vísceras. Por exemplo, quase 30% dos pacientes com tumores não seminotomatosos recidivarão com metástases ganglionares ou viscerais caso não sejam submetidos a qualquer tratamento após a orquiectomia. O risco de metástases é maior para coriocarcinoma e menor para teratoma.

Tumores que se originam no epidídimo, nos apêndices testiculares e no cordão espermático geralmente são fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatoides e lipomas. Sarcomas, sendo mais comum o rabdomiossarcoma, ocorrem ocasionalmente, em especial em crianças.

Referência geral

Sinais e sintomas

A maioria dos pacientes apresenta uma massa escrotal, que é indolor ou algumas vezes associada à dor contínua. Em alguns pacientes, a hemorragia no tumor pode causar dor local aguda e edema. Vários descobrem por si mesmos a massa, após pequenos traumas escrotais.

Diagnóstico

  • Ultrassonografia para massas escrotais

  • Exploração, se houver massa testicular

  • Estadiamento por meio de TC abdominal, pélvica e torácica, assim como exame do tecido

  • Marcadores tumorais séricos como alfa-fetoproteína e beta-HCG (gonadotropina coriônica humana)

Muitos pacientes descobrem a massa durante o autoexame. Deve-se encorajar o autoexame para os jovens mensalmente.

A origem e a natureza das massas escrotais devem ser determinadas com precisão, pois a maioria das massas testiculares é cancerosa, mas a maioria das massas extratesticulares não o são; a diferenciação durante o exame físico pode ser difícil. A ultrassonografia escrotal pode confirmar a origem testicular. Se a massa testicular for confirmada, deve-se medir os marcadores tumorais séricos de alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica humana beta e fazer radiografia de tórax. Os marcadores séricos podem ajudar a diferenciar as massas benignas das neoplásicas, mas os resultados não são definitivos. A seguir, indica-se a exploração inguinal; o cordão espermático é exposto e ligado antes de o testículo anormal ser manipulado.

Se o câncer é confirmado, é necessária TC abdominal, pélvica e torácica para o estadiamento clínico usando o sistema TNM padrão (ver tabela Estadiamento TNM da AJCC para carcinoma testicular e Definições TNM e de marcador sérico para câncer testicular). O tecido obtido durante o tratamento (geralmente, orquiectomia inguinal radical) auxilia na obtenção de importantes informações histopatológicas, particularmente sobre a proporção de tipos histológicos e a presença de invasão vascular ou linfática intratumoral. Tais informações podem prever o risco de metástases ocultas em gânglios e vísceras. Os pacientes com tumores não seminomatosos têm um risco aproximado de 30% de recidiva apesar de radiografias e marcadores séricos normais, com aparente doença localizada. Os seminomas recidivam em cerca de 15% dos pacientes.

Tabela
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Estadiamento TNM da AJCC* para o câncer testicular

Estágio

Tumor

Metástase linfonodal regional

Metástase à distância

Marcadores tumorais séricos

0

pTis

N0

M0

S0

I

pT1-pT4

N0

M0

SX

IA

pT1

N0

M0

S0

IB

pT2-pT4

N0

M0

S0

IS

Qualquer pT/TX

N0

M0

S1-S3

II

Qualquer pT/TX

N1–N3

M0

SX

IIA

Qualquer pT/TX

N1

M0

S0, S1

IIB

Qualquer pT/pTX

N2

M0

S0, S1

IIC

Qualquer pT/TX

N3

M0

S0, S1

III

Qualquer pT/TX

Qualquer N

M1

SX

IIIA

Qualquer TP/TX

Qualquer N

M1a

S0, S1

IIIB

Qualquer pT/TX

N1–N3

M0

S2

Qualquer pT/TX

Qualquer N

M1a

S2

IIIC

Qualquer pT/TX

N1–N3

M0

S3

Qualquer pT/TX

Qualquer N

M1a

S3

Qualquer pT/TX

Qualquer N

M1b

Qualquer S

*Para definições TNM da AJCC, ver Tabela: TNM e definições do marcador sérico para câncer testicular.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabela
icon

Definições TNM e marcador sérico do câncer de testículo

Característica

Definição

Tumor

pTX

Não avaliável

pT0

Não há evidências de tumor primário (p. ex., cicatriz no testículo)

pTis

Tumores de células germinativas intratubulares (carcinoma in situ)

pT1

Limitado a testículo e epidídimo, sem invasão vascular ou de linfonodos

Pode invadir a túnica albugínea, mas não a túnica vaginal

pT2

Limitado a testículo e epidídimo, com invasão vascular ou de linfonodos, ou se estende ao longo da túnica albugínea e envolve a túnica vaginal

pT3

Invade o cordão espermático com ou sem invasão vascular ou linfática

pT4

Invade o escroto, com ou sem invasão linfática ou vascular

Metástase linfonodal regional

NX

Não avaliável

N0

Nenhum

N1

≤ 1 nódulo, todos ≤ 2 cm na maior dimensão

N2

≥ 1 nódulo > 2 cm, mas ≤ 5 cm na maior dimensão, com ou sem outros nódulos ≤ 5 cm na maior dimensão

N3

≥ 1 nódulo, > 5 cm na maior dimensão

Metástase à distância

M0

Nenhum

M1

Presente

M1a

Metástase pulmonar ou nodal não retroperitoneal

M1b

Metástases à distância além de linfonodos não regionais ou pulmonares

Marcadores séricos

SX

Marcadores indisponíveis ou não medidos

S0

Níveis dentro dos limites normais

S1

DHL < 1,5 vezes o limite superior do normal para o ensaio de DHL e hCG < 5.000 mUI/mL e AFP < 1.000 ng/mL

S2

DHL = 1,5–10 × limite superior do normal para o ensaio de DHL ou hCG 5.000–50.000 mUI/mL ou AFP 1.000–10.000 ng/mL

S3

DHL > 10 × limite superior do normal para o ensaio de DHL ou hCG > 50.000 mUI/mL ou AFP > 10.000 ng/mL

AFP = alfa fetoproteína; hCG = gonadotrofina coriônica humana; p = estadiamento patológico; pT = tumor primário; N = linfonodos regionais (avaliados clinicamente); M = metástases à distância; S = marcadores tumorais séricos.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Prognóstico

O prognóstico depende da histologia e da extensão do tumor. A sobrevida em 5 anos é > 95% para pacientes com seminoma, ou não seminoma localizado nos testículos, ou não seminoma e metástases de volume pequeno no retroperitônio. A sobrevida em 5 anos para pacientes com metástases extensas no retroperitônio, ou com metástases pulmonares ou viscerais, varia de 48% (para alguns não seminomas) para > 80%, dependendo do local, do volume e da histologia das metástases, mas mesmo os pacientes com doença avançada na apresentação podem ser curados.

Tratamento

  • Orquiectomia radical inguinal

  • Radioterapia ou quimioterapia para seminomas

  • Geralmente, quimioterapia ou linfadenectomia retroperitoneal para tumores não seminomatosos

A orquiectomia inguinal radical, o tratamento fundamental, fornece informações histopatológicas importantes e auxilia na proposição dos tratamentos subsequentes. Uma prótese testicular cosmética pode ser colocada durante a orquiectomia. Próteses de silicone não estão amplamente disponíveis por causa dos problemas com implantes mamários de silicone. No entanto, foram desenvolvidos implantes salinos. Para homens com vontade de preservar a capacidade reprodutora, dispõe-se do banco de sêmen para armazenamento antes da radio ou quimioterapia.

Radioterapia

O tratamento padrão para seminoma após orquiectomia unilateral é radioterapia, geralmente com 20 a 40 grays (Gy; doses mais altas são utilizadas em pacientes com massas linfonodais) na região para-aórtica até o diafragma. A região ilioinguinal ipsolateral não é mais tratada rotineiramente. Ocasionalmente, o mediastino e a região supraclavicular esquerda também são irradiados, dependendo do estágio clínico. Entretanto, no estágio I da doença, carboplatina em dose única substituiu em grande medida a radioterapia por causa de preocupações em relação à toxicidade cardiovascular a longo prazo, incidência mais alta de cânceres secundários e morbidade devida à radiação. Radioterapia não desempenha nenhum papel em não seminomas.

Linfadenectomia

Para os não seminomas, vários consideram como tratamento-padrão a linfadenectomia retroperitoneal. Para os tumores em estágio clínico 1 sem fatores prognósticos que prevejam recidiva, uma alternativa é a vigilância ativa (medidas frequentes de marcadores séricos, radiografias de tórax, TC). Massas ganglionares retroperitoneais de tamanho intermediário podem necessitar de linfadenectomia retroperitoneal e quimioterapia (p. ex., bleomicina, etoposide, cisplatina), mas a sequência ótima não está estabelecida.

A linfadenectomia é realizada por via laparoscópica em alguns centros. O principal efeito adverso da linfadenectomia é a falha na ejaculação. Entretanto, uma dissecção que poupa os nervos geralmente é possível, particularmente para tumores em estágios iniciais, que geralmente preserva a ejaculação.

Quimioterapia

Massas ganglionares > 5 cm, metástases ganglionares acima do diafragma, ou metástases viscerais necessitam de quimioterapia combinada inicial baseada em platina seguida de cirurgia das massas residuais. Tal tratamento comumente controla o tumor a longo prazo. A fertilidade geralmente é prejudicada, mas não se relatou riscos para o feto caso ocorra gestação.

Vigilância ativa

A vigilância é apropriada para alguns pacientes, embora muitos médicos não ofereçam essa opção porque envolve um seguimento rigoroso de protocolos e grande adesão do paciente para ser segura. É mais comumente oferecida para pacientes com baixo risco de recidiva. Pacientes de alto risco geralmente são submetidos a linfadenectomia retroperitoneal, ou, em alguns centros, 1 a 2 ciclos de quimioterapia após orquiectomia em vez da cirurgia.

Recorrências

As recidivas de tumores não seminomatosos geralmente são tratadas com quimioterapia, apesar de poder ser adequado o retardamento da linfadenectomia retroperitoneal para alguns pacientes com recidiva ganglionar e sem evidência de metástases viscerais. A vigilância não é tão utilizada para seminomas porque a morbidade após 2 semanas de radioterapia é tão baixa e os resultados da prevenção de recidivas tardias tão altos que não existem razões para evitar o tratamento.

Pontos-chave

  • O câncer de testículo é o câncer sólido mais comum em homens com 15 a 35 anos de idade, mas frequentemente é curável, particularmente seminoma.

  • Avaliar as massas escrotais por ultrassonografia e se são testiculares, fazer radiografia de tórax e medir a alfa-fetoproteína e beta-gonadotrofina coriônica humana (HCG).

  • Realizar orquiectomia radical, geralmente com radioterapia (para seminomas) e dissecção de linfonodos retroperitoniais (para não seminomas).

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