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Câncer de bexiga

Por

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo set 2019
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O câncer de bexiga geralmente é o carcinoma de células transicionais (urotelial). Os pacientes geralmente apresentam hematúria (mais comumente) ou sintomas urinários irritativos como frequência e/ou urgência; mais tardiamente, a obstrução urinária pode causar dor. O diagnóstico é feito por cistoscopia e biópsia. O tratamento é com fulguração, ressecção transuretral, instilações intravesicais, cirurgia radical, quimioterapia, radioterapia com feixe externo ou uma combinação destas.

Nos EUA, cerca de 80.000 novos casos de câncer vesical e cerca de 17.670 (estimativas de 2019) mortes ocorrem a cada ano (1). O câncer de bexiga é a 4ª causa mais comum de câncer entre homens e é menos comum entre mulheres; a relação de incidência homens:mulheres é cerca de 3:1. O câncer da bexiga é mais comum entre brancos que em negros e a incidência aumenta com a idade.

Os fatores de risco incluem:

  • Tabagismo (o fator de risco mais comum, que causa 50% dos casos novos)

  • Uso em excesso de fenacetina (abuso de anal-gésicos)

  • Uso a longo prazo de ciclofosfamida

  • Irritação crônica (p. ex., na esquistossomose, por cateterização crônica ou por cálculo vesical)

  • Exposição a hidrocarbonetos, metabólitos do triptofano, ou químicos industriais, em especial aminas aromáticas (corantes à base de anilina, tais como a naftilamina, utilizada na indústria de corantes) e químicos utilizados em borrachas, equipamentos elétricos, cabos, tintas e na indústria têxtil

Os tipos de câncer da bexiga incluem

  • Carcinomas de células transicionais (carcinomas uroteliais), que correspondem por > 90% dos cânceres de bexiga. A maioria é composta de carcinoma papilar, o qual tende a ser superficial e bem diferenciado e a crescer para fora; os tumores sésseis são mais insidiosos, tendem a invadir precocemente e a apresentar metástases.

  • Carcinomas de células escamosas, que são menos comuns e geralmente ocorrem nos pacientes com infestações da bexiga por parasitas ou irritação crônica da mucosa.

  • Adenocarcinomas, que podem ocorrer como tumor primário ou raramente refletem metástases de carcinomas intestinais. Metástases devem ser excluídas.

Em > 40% dos pacientes, os tumores recidivam no mesmo local ou em outro na bexiga, particularmente se os tumores forem grandes ou mal diferenciados ou se estiverem presentes diversos tumores. O câncer da bexiga tende a sofrer metástase para linfonodos, pulmões, fígado e ossos. A expressão das mutações no gene tumoral p53 pode estar associada tanto à progressão como à resistência à quimioterapia.

Na bexiga, o carcinoma in situ é de alto grau, mas não invasivo e geralmente multifocal; tende a recidivar.

Referência geral

Sinais e sintomas

A maioria dos pacientes apresenta hematúria não explicada (macro ou microscópica). Alguns apresentam anemia e a hematúria é detectada durante a avaliação. Sintomas irritativos da micção (disúria, ardor, polaciúria) e piúria também são comuns na apresentação. A dor pélvica ocorre no câncer avançado, quando uma massa pélvica pode ser palpável.

Diagnóstico

  • Cistoscopia com biópsia

  • Citologia de urina

O câncer da bexiga é suspeitado clinicamente. Pode-se realizar citologia urinária para detectar células malignas. São necessárias cistoscopia e biópsia das áreas anormais ou ressecção dos tumores para o diagnóstico e estadiamento clínico. Testes para antígenos urinários estão disponíveis, mas não são rotineiramente recomendados para uso no diagnóstico. Eles são às vezes usados se há suspeita de câncer, mas os resultados de citologia são negativos.

Cistoscopia com luz azul após instilação intravesical de hexil-aminolevulinato pode melhorar a detecção do câncer vesical, bem como a sobrevida livre de recidiva. No entanto, não foi comprovado que essa técnica aumenta a sobrevida livre de progressão.

Para os tumores de baixo grau (estágio T1 ou mais superficiais) que compreendem 70 a 80% dos tumores vesicais, a cistoscopia com biópsia é suficiente para o estadiamento. Mas se a biópsia mostrar que o tumor é mais invasivo do que um tumor achatado superficial, então faz-se biópsia adicional, incluindo do tecido muscular. Se o tumor invadir a musculatura ( estágio T2), TC abdominal e pélvica e radiografia de tórax são realizadas para determinar a extensão do tumor e verificar metástases. Pacientes com tumores invasivos são submetidos a exame bimanual (toque retal em homens e retovaginal em mulheres) enquanto estão sob anestesia para cistoscopia e biópsia. Utiliza-se o sistema de estadiamento padrão TNM (tumor, linfonodo e metástase) (ver a tabela Estadiamento TNM da AJCC* para o câncer de bexiga e a tabela Definições TNM para câncer de bexiga).

Tabela
icon

Estadiamento TNM* da AJCC para o câncer de bexiga

Estágio

Tumor

Metástase linfonodal regional

Metástase à distância

0a

Ta

N0

M0

0is

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2a, T2b

N0

M0

IIIA

T3a, T3b, T4a

N0

M0

OU

T1, T2, T3, T4a

N1

M0

IIIB

T1, T2, T3, T4a

N2, N3

M0

IVA

T4b

N0

M0

OU

Qualquer T

Qualquer N

M1a

IVB

Qualquer T

Qualquer N

M1b

* Para definições de TNM da AJCC, ver tabela: Definições de TNM para câncer vesical.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; T = tumor primário; N = metástase de linfonodo regional; M = metástase à distância.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tabela
icon

Definições de TNM para câncer vesical

Característica

Definição

Tumor primário

Ta

Não invasivo papilar

Tis

Tumores achatados (planos) (carcinoma in situ)

T1

Invade o tecido conjuntivo subepitelial

T2

Invade a musculatura

T2a

Invade músculo superficial (metade interna)

T2b

Invade músculo profundo (metade externa)

T3

Invade tecido perivesical

T3a

Invade o tecido perivesical microscopicamente

T3b

Invade o tecido perivesical macroscopicamente (massa extravesical)

T4

Invade órgãos adjacentes

T4a

Invade próstata, útero ou vagina

T4b

Invade a parede pélvica ou abdominal

Metástase linfonodal regional

NX

Não avaliável

N0

Nenhuma metástase nos linfonodos

N1

Um único nódulo na pelve verdadeira

N2

≥ 2 nódulos na pelve verdadeira

N3

≥ 1 nódulo ilíaco comum

Metástase à distância

M0

Nenhuma metástase à distância

M1

metástases à distância

M1a

Somente em linfonodos distantes em relação aos linfonodos ilíacos comuns

M1b

Metástase não nodal

TNM = tumor, nódulo e metástase.

Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Prognóstico

O câncer superficial de bexiga (estágio Ta ou T1) raramente causa morte. Carcinoma in situ (estágio Tis) pode ser mais agressivo. Para pacientes com invasão da musculatura vesical, taxa de sobrevida de 5 anos é cerca de 50%, mas quimioterapia neoadjuvante melhora esses resultados em pacientes quimiossensíveis. Em geral, o prognóstico para pacientes com câncer da bexiga progressivo ou recidivante é ruim. O prognóstico para pacientes com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma da bexiga também é reservado porque esses tipos de câncer costumam ser altamente infiltrativos e muitas vezes detectados em estágio avançado.

Tratamento

  • Ressecção transuretral e imunoterapia ou quimioterapia intravesical (para cânceres superficiais)

  • Cistectomia ou radiação com quimioterapia (para cânceres invasivos)

Cânceres superficiais

As neoplasias iniciais podem ser removidas por completo por ressecção transuretral ou fulguração. Instilações vesicais repetidas dos fármacos quimioterápicos, como mitomicina C, gencitabina +/- docetaxel, podem reduzir o risco de recidiva. Para o carcinoma in situ e outros carcinomas de células transicionais superficiais de alto grau, tratamentos imunoterapêuticos como instilação de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) após ressecção transuretral é geralmente mais eficaz que a instilação de quimioterapia. Pode-se fazer a instilação em intervalos semanais a mensais ao longo de 1 a 3 anos.

Cânceres invasivos

Em geral, os tumores que penetram profundamente o músculo (i. e, estágio T2) tornam necessária a cistectomia radical (remoção da bexiga e de estruturas adjacentes) com derivação urinária concomitante; a cistectomia parcial é possível em < 5% dos pacientes. Em pacientes inelegíveis, o padrão de tratamento inclui quimioterapia neoadjuvante com um regime que inclui cisplatina antes da cistectomia. A linfadenectomia no momento da cirurgia é necessária para o estadiamento e potencial benefício terapêutico; entretanto, a extensão é discutível. Um ensaio clínico randomizado sobre a linfadenectomia limitada versus extensiva que analisou mais de 400 pacientes não mostrou diferença estatisticamente significativa na sobrevida livre de recorrência (SLR). Contudo, encontrou uma tendência a melhora estatisticamente significativa da SLR, SEO (sobrevida específica ao caso) e SG (sobrevida geral). Outras pesquisas em andamento provavelmente contextualizarão ainda mais esses resultados (1).

A derivação urinária depois de cistectomia tradicionalmente envolve direcionar a urina por um canal ileal até um estoma abdominal e coletá-la em uma bolsa externa de drenagem. Alternativas como neobexiga ortotópica ou derivação continente cutânea estão se tornando comuns e são apropriadas para muitos pacientes. Para ambos os procedimentos, constrói-se um reservatório interno de intestino. Para a neobexiga ortotópica, o reservatório é conectado à uretra. Os pacientes esvaziam o reservatório por meio de relaxamento da musculatura do assoalho pélvico e aumento da pressão abdominal, de forma que a urina flua através da uretra quase naturalmente. A maioria dos pacientes mantém o controle urinário durante o dia, mas há incontinência à noite. Para a derivação urinária cutânea continente, conecta-se o reservatório a um estoma abdominal continente. Os pacientes esvaziam o reservatório por autocateterismo em intervalos regulares ao longo do dia.

Protocolos de preservação da bexiga que combinam quimioterapia e radioterapia podem ser apropriados para alguns pacientes mais velhos ou aqueles que recusam a cirurgia mais agressiva. Esses protocolos podem gerar uma sobrevida em 5 anos de 36% a 74% com 10% a 30% dos pacientes com indicação de cistectomia de resgate.

Os pacientes devem ser monitorados a cada 3 a 6 meses, para avaliação de progressão ou de recidiva.

Cânceres metastáticos e recidivantes

Metástases que requerem quimioterapia, geralmente contendo cisplatina que com frequência é eficaz, mas raramente curativa, a menos que as metástases estejam confinadas aos linfonodos. A quimioterapia combinada pode prolongar a vida de pacientes com doença metastática. Para pacientes que não são elegíveis à cisplatina ou nos quais houve progressão após tratamento com esquemas contendo cisplatina, existem imunoterapias mais recentes disponíveis que usam inibidores de PD-1 e PD-L1, como pembrolizumabe e atezolizumabe. A primeira terapia direcionada, com erdafitinibe, também foi recém-aprovada pela FDA para uso em pacientes com mutações no FGFR3 e FGFR2 que não obtiveram melhora com a quimioterapia.

O tratamento do câncer recidivante depende do estágio clínico e do local da recidiva e do tratamento prévio. A recidiva após ressecção transuretral de tumores superficiais é tratada com uma 2ª ressecção ou fulguração. Recomenda-se cistectomia precoce para câncer vesical superficial com alto grau de recorrência.

Referência sobre o tratamento

  • Gschwend JE, Jeck MM, Lehmann J, et al: Extended versus limited lymph node dissection in bladder cancer patients undergoing radical cystectomy: Survival results from a prospective, randomized trial. Eur Urol 75(4):604-611, 2019. doi: 10.1016/j.eururo.2018.09.047.

Pontos-chave

  • Risco de câncer de bexiga aumenta com tabagismo, uso de fenacetina ou ciclofosfamida, irritação crônica ou exposição a certos produtos químicos.

  • O carcinoma de células transicionais (uroteliais) representa mais de 90% dos cânceres de bexiga.

  • Suspeitar de câncer de bexiga em pacientes com hematúria inexplicada ou outros sintomas urinários (especialmente homens de meia-idade ou mais velhos).

  • Diagnosticar o câncer de bexiga por meio de biópsia cistoscópica e, se há invasão muscular, fazer testes de imagem para o estadiamento.

  • Remover cânceres superficiais por ressecção transuretral ou fulguração, seguida por instilações vesiculares repetidas dos fármacos.

  • Se o câncer penetrar no músculo, tratar com quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina seguida de cistectomia radical com desvio urinário ou, menos frequentemente, radioterapia mais quimioterapia.

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