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Câncer colorretal

(Câncer de cólon)

Por

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Última modificação do conteúdo out 2017
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O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. Recomenda-se triagem usando um dos vários métodos para populações apropriadas. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento consiste em resseção cirúrgica e quimioterapia para envolvimento nodal.

O câncer colorretal (CCR) é responsável por 135.430 dos casos estimados e 50.260 mortes por ano nos EUA (1). A incidência aumenta acentuadamente aos 40 a 50 anos de idade. Em geral, mais da metade dos casos ocorre no reto e sigmoide, e 95% são adenocarcinomas. O câncer colorretal é um pouco mais comum em homens do que em mulheres. Cânceres síncronos (mais de um) ocorrem em 5% dos pacientes.

Referência geral

Etiologia

O CCR ocorre mais frequentemente como uma transformação nos pólipos adenomatosos. Cerca de 80% dos casos são esporádicos, e 20% têm um componente hereditário. Os fatores predisponentes incluem colite ulcerativa crônica e colite de Crohn; o risco de câncer aumenta proporcionalmente à duração dessas doenças.

Pacientes em populações com alta incidência de câncer colorretal ingerem dietas pobres em fibras que são ricas em proteína animal, gordura e carboidratos refinados. Os carcinógenos podem ser ingeridos na dieta, mas é mais provável que sejam produzidos por ação bacteriana sobre substâncias da dieta ou secreções biliares ou intestinais. O mecanismo exato é desconhecido.

O CCR dissemina-se por extensão direta pela parede abdominal, metástase hematogênica, metástase para linfonodos regionais e invasão perineural.

Sinais e sintomas

Adenocarcinomas colorretais crescem lentamente e transcorre um longo período de tempo até tornarem-se grandes o suficiente para provocarem sintomas. Os sintomas dependem da localização da lesão, do tipo, da extensão e das complicações.

O cólon direito tem grande calibre, uma parede fina e seu conteúdo é líquido; assim, a obstrução é um evento tardio. O sangramento geralmente é oculto. Fadiga e fraqueza causadas por anemia intensa podem ser as únicas queixas. Os tumores, algumas vezes, crescem o suficiente para serem palpáveis pela parede abdominal antes de outras aparecerem complicações.

O cólon esquerdo tem lúmen menor, as fezes são semissólidas e o câncer tende a causar obstrução intestinal mais precocemente do que no cólon direito. A obstrução parcial com cólicas abdominais ou a obstrução completa podem ser parte do quadro de apresentação. As fezes podem ser afiladas ou mescladas com sangue. Alguns pacientes se apresentam com sintomas de perfuração, em geral bloqueada (dor localizada e sensível) ou raramente com peritonite difusa.

No câncer colorretal, o sintoma mais comum de apresentação é o sangramento com as fezes. Sempre que houver sangramento retal, mesmo com presença óbvia de hemorroidas ou doença diverticular conhecida, o câncer coexistente deve ser afastado. Pode haver tenesmo ou sensação de evacuação incompleta. A dor é comum com o envolvimento perirretal.

Alguns pacientes se apresentam inicialmente já com sinais de sintomas de doença metastática (p. ex., hepatomegalia, ascite, linfonodos supraclaviculares aumentados).

Diagnóstico

  • Colonoscopia

Exames de triagem

  • Colonoscopia

  • Exame de sangue oculto nas fezes

  • Às vezes, sigmoidoscopia flexível

  • Algumas vezes, teste de DNA fecal

  • Às vezes, colonografia por TC

Para pacientes com risco médio, a triagem para câncer colorretal deve começar aos 50 anos e continuar até os 75 anos de idade. Para adultos com idade entre 76 e 85 anos, a decisão sobre a triagem para CCR deve ser individualizada, levando em consideração a saúde geral do paciente e a história de triagem anterior (ver também (ver também the U.S. Preventive Services Task Force's recommendation statement for screening for colorectal cancer e the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer's colorectal cancer screening recommendations).

Há múltiplas opções para triagem do CCR, como

  • Colonoscopia a cada 10 anos

  • Exame de sangue oculto nas fezes anual (testes imunoquímicos fecais [TIF] preferidos)

  • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos (a cada 10 anos se combinado com o TIF)

  • Colonografia por TC a cada 5 anos

  • Teste de DNA fecal a cada 3 anos

As diretrizes do American College of Gastroenterology recomendam colonoscopia como o teste de triagem preferido. Testes de triagem para CCR alternativos estão disponíveis para pacientes que recusaram a colonoscopia ou para aqueles cujos problemas econômicos impedem a triagem com colonoscopia. Pacientes com história familiar de um parente de 1º grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos devem ser submetidos à colonoscopia a cada 5 anos, iniciando aos 40 anos ou 10 anos antes da idade em que o parente foi diagnosticado, o que ocorrer primeiro. A pesquisa de pacientes com condições de alto risco (p. ex., colite ulcerativa) é discutida em cada condição específica.

Testes imunoquímicos fecais para sangue são mais sensíveis e específicos para o sangue humano do que os testes fecais baseados em guaiaco, que podem ser afetados por muitas substâncias da dieta. No entanto, um teste positivo para sangue pode resultar de doenças não malignas (p. ex., úlceras, diverticulose) e um teste negativo não descarta o câncer porque cânceres não sangram continuamente.

A colonografia por TC (colonoscopia virtual) gera imagens 3D e 2D do cólon usando TC com multidetectores e uma combinação de contraste oral e distensão gasosa do cólon. Visualizar imagens 3D em alta resolução simula um pouco a aparência da endoscopia óptica, por isso o nome. É promissora como teste de triagem para pessoas incapazes ou que não querem se submeter à colonoscopia endoscópica, mas é menos sensível e alta- mente dependente do avaliador. Evita-se a necessidade de sedação, mas ainda requer a preparação completa do intestino e a distensão gasosa pode ser desconfortável. Além disso, ao contrário da colonoscopia óptica, as lesões não podem ser biopsiadas durante o procedimento diagnóstico.

A videocápsula endoscópica do cólon tem muitos problemas técnicos e não é atualmente aceita como um teste de triagem.

Exames diagnósticos

  • Biópsia colonoscópica

  • TC para avaliar a extensão do crescimento e disseminação do tumor

  • Exame genético

Pacientes com exames positivos para sangue oculto nas fezes exigem colonoscopia, bem como aqueles com lesões vistas durante sigmoidoscopia ou estudo por imagem. Todas as lesões devem ser removidas por completo para análise histológica. Caso a lesão seja séssil ou não possa ser removida na colonoscopia, deve-se considerar fortemente a excisão cirúrgica.

Radiografia contrastada com enema de bário, particularmente um estudo com contraste duplo, pode detectar muitas lesões, mas é menos precisa do que a colonoscopia e não é preferida como acompanhamento para um teste positivo para sangue oculto nas fezes.

Diagnosticado o câncer, os pacientes devem realizar tomografia computadorizada abdominal, radiografia de tórax e exames laboratoriais de rotina em busca de doença metastática e anemia e para avaliar seu estado geral.

O CEA elevado está presente em 70% dos pacientes com câncer de cólon, mas esse teste não é específico e, portanto, não é recomendado para triagem. Entretanto, se o CEA estiver alto no pré-operatório e baixo após a remoção do tumor do cólon, monitorar o CEA pode ajudar a detectar a recorrência mais precocemente. CA 199 e CA 125 são outros marcadores tumorais que podem ser utilizados de forma similar.

Cânceres de cólon que foram removidos durante cirurgia são agora rotineiramente testados para as mutações genéticas que causam a síndrome de Lynch. Deve-se testar as pessoas com parentes que desenvolveram câncer de cólon, ovário ou endométrio em uma idade jovem ou que têm vários parentes com esses cânceres para a síndrome de Lynch.

Prognóstico

O prognóstico depende significativamente do estágio ( Estadiamento do câncer colorretal*). A taxa de sobrevida aos 10 anos para câncer limitado à mucosa chega a 90%; com extensão através da parede intestinal, 70 a 80%; com linfonodos positivos, 30 a 50%; e com doença metastática, < 20%.

Tabela
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Estadiamento do câncer colorretal*

Estágio

Tumor (penetração máxima)

Metástase linfonodal regional

Metástase à distância

0

Tis

N0

M0

I

T1 ou T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

Qualquer T ou

Qualquer N

M0

T4

N0

M0

IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

*Classificação TNM:

  • Tis = carcinoma in situ; T1 = tela submucosa; T2 = túnica muscular; T3 = penetra todas as camadas (no câncer retal, inclui o tecido perirretal); T4 = órgãos adjacentes ou peritônio.

  • N0 = nenhum; N1 = 1–3 linfonodos regionais; N2 = 4 linfonodos regionais; N3 = linfonodos apicais ou vasculares do tronco.

  • • M0 = nenhum; M1 = presente.

Tratamento

  • Ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radioterapia

Cirurgia

A cirurgia para a cura pode ser tentada em 70% dos pacientes que se apresentam sem doença metastática. A tentativa de cura consiste em ressecção ampla do tumor e de seus linfonodos regionais com reanastomose dos segmentos colônicos. Caso haja 5 cm de cólon remanescente entre a lesão e a borda anal, geralmente faz-se resseção abdominoperineal, com colostomia permanente.

A ressecção de número limitado (1 a 3) de metástases hepáticas é recomendada para pacientes selecionados e não debilitados, como procedimentos subsequentes. Os critérios incluem pacientes cujo tumor primário foi resseccionado, cujas metástases no fígado estão em um lobo hepático e que não apresentam metástases extra-hepáticas. Apenas um pequeno número de pacientes com metástases no fígado preenchem esses critérios, mas a sobrevida de 5 anos após a cirurgia é 25%.

Terapia adjuvante

Quimioterapia melhora a sobrevida dos pacientes com câncer de cólon com linfonodos positivos em pelo menos 10 a 30%. Os pacientes com câncer de reto com 1 a 4 linfonodos positivos se beneficiam da combinação de quimioterapia e radioterapia; quando > 4 linfonodos positivos forem encontrados, modalidades combinadas são eficazes. Radioterapia pré-operatória e quimioterapia para melhorar a taxa de ressecabilidade do câncer retal ou diminuir a incidência de metástases linfonodais são o tratamento padrão.

Acompanhamento

Após a resseção cirúrgica curativa do CCR, deve-se fazer colonoscopia de vigilância 1 ano após a cirurgia ou após a colonoscopia pré-operatória (2). Deve-se realizar uma segunda colonoscopia de vigilância 3 anos depois da colonoscopia de vigilância de 1 ano se nenhum pólipo ou tumor for encontrado. Posteriormente, deve-se realizar a colonoscopia de vigilância a cada 5 anos. Se a colonoscopia pré-operatória foi incompleta devido a um câncer obstrutivo, deve-se fazer uma colonoscopia de conclusão 3 a 6 meses após a cirurgia para detectar qualquer câncer síncrono e para detectar e ressecar quaisquer pólipos pré-cancerosos (2).

Exames adicionais para recidiva devem incluir história, exame físico e CEA a cada 3 meses durante 3 anos e então a cada 6 meses durante 2 anos. Estudos de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) costumam ser recomendados em intervalos de 1 ano, mas seu benefício é incerto para acompanhamento de rotina na ausência de anormalidades no exame físico ou nos exames de sangue.

Tratamento paliativo

Quando a cirurgia curativa não for possível ou o paciente apresentar risco cirúrgico inaceitável, pode-se indicar cirurgia paliativa (p. ex., para aliviar uma obstrução ou ressecar área perfurada); a sobrevida média é de 7 meses. Alguns tumores obstrutivos podem ser reduzidos por meio de eletrocoagulação ou mantidos abertos por stents. A quimioterapia pode diminuir a massa tumoral e prolongar a vida por vários meses.

Novos fármacos utilizados isoladamente ou em combinações de fármacos incluem capecitabina (um precursor de 5-fluorouracila), irinotecano e oxaliplatina. Os anticorpos monoclonais, como bevacizumabe, cetuximabe e panitumumabe, também estão sendo utilizados com alguma eficácia. Nenhum regime é claramente mais eficaz para prolongar a vida em pacientes com câncer colorretal metastático, embora alguns tenham mostrado retardar a progressão da doença. A quimioterapia para câncer de cólon avançado deve ser realizada por um oncologista experiente, que tenha acesso a fármacos experimentais.

Quando metástases estão confinadas ao fígado, a infusão na artéria hepática de floxuridina ou microesferas radioativas, administradas intermitentemente em um departamento de radiologia ou dadas continuamente por meio de uma bomba SC implantável ou uma bomba externa usada em cinta, pode oferecer mais benefícios do que a quimioterapia sistêmica; entretanto, o benefício dessas terapias é incerto. Quando as metástases também são extra-hepáticas, a quimioterapia hepática intra-arterial não traz vantagem em relação à quimioterapia sistêmica.

Referência sobre o tratamento

  • 2. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001.

Pontos-chave

  • O câncer colorretal (CCR) é um dos cânceres mais comum nos países ocidentais, normalmente surgindo de um pólipo adenomatoso.

  • As lesões do lado direito geralmente se manifestam com sangramento e anemia; as lesões no lado esquerdo geralmente se manifestam com sintomas obstrutivos (p. ex., dor abdominal com cólica).

  • Deve-se começar a triagem de rotina aos 50 anos para pacientes com risco médio; métodos rotineiros envolvem colonoscopia ou teste de sangue oculto nas fezes e/ou sigmoidoscopia flexível.

  • Os níveis séricos de antígeno carcinoembriônico (ACE) muitas vezes são elevados, mas não são específicos o suficiente para que possam ser usados para o rastreamento; depois do tratamento, contudo, o monitoramento dos níveis de ACE pode ajudar a detectar recidivas.

  • O tratamento consiste em ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radiação; o desfecho varia significativamente, dependendo da fase da doença.

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