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Câncer esofágico

Por

Minhhuyen Nguyen

, MD,

  • Professor of Clinical Medicine
  • Fox Chase Cancer Center, Temple University

Última modificação do conteúdo jun 2019
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O tumor maligno mais comum nos dois terços proximais do esôfago é o carcinoma de células escamosas; o adenocarcinoma é o mais comum no terço distal. Os sintomas são disfagia progressiva e perda ponderal. O diagnóstico é feito por endoscopia, seguido por TC e ultrassonografia endoscópica para o estadiamento. O tratamento varia com o estágio e, geralmente, é cirúrgico, com ou sem quimioterapia. A sobrevida a longo prazo é baixa, exceto para pacientes com doença local.

O câncer esofágico responde por cerca de 17.290 casos e 15.850 mortes por ano nos EUA (1).

Referência geral

Carcinoma de células escamosas do esôfago

Cerca de 8.000 casos ocorrem anualmente nos EUA. O carcinoma de células escamosas é mais comum em determinadas regiões da Ásia e África do Sul. Nos EUA, é cerca de 4 a 5 vezes mais comum em negros do que em brancos e 2 a 3 vezes mais comum em homens do que em mulheres.

Os fatores de risco primários para câncer de esôfago são

  • Ingestão de álcool

  • Uso de tabaco (de qualquer tipo)

Outros fatores de risco são acalasia, infecção pelo papilomavírus humano, ingestão de hidróxido de potássio (resultando em estenose), escleroterapia, membranas esofágicas pela síndrome de Plummer-Vinson e irradiação do esôfago. As causas genéticas não são claras, mas cerca de 50% do pacientes com tilose (hiperqueratose palmar e plantar), uma doença autossômica dominante, têm câncer de esôfago aos 45 anos de idade e 95% aos 55 anos.

Adenocarcinoma do esôfago

O adenocarcinoma ocorre no esôfago distal. Sua incidência é crescente, representando cerca de 50% dos carcinomas esofágicos em brancos. É 4 vezes mais comum entre brancos que em negros. O álcool não é um fator de risco significativo, mas o tabagismo contribui. O adenocarcinoma de esôfago distal é difícil de ser diferenciado do adenocarcinoma de cárdia que invade o esôfago distal.

A maioria dos adenocarcinomas surge no esôfago de Barrett, que resulta de doença do refluxo gastroesofágico crônica e esofagite de refluxo. No esôfago de Barrett, uma mucosa metaplásica, colunar, glandular e semelhante a intestino, com margens em escova e células caliciais, substitui o epitélio escamoso estratificado normal do esôfago distal durante a fase de cura da esofagite aguda, quando a cura ocorre na presença contínua de ácido gástrico. A obesidade está associada a um risco 16 vezes maior de adenocarcinoma esofágico, provavelmente por se tratar de um fator que contribui para o refluxo.

Outros tumores malignos do esôfago

Os tumores malignos menos comuns são o carcinoma de células fusiformes (variação pouco diferenciada do carcinoma de células escamosas), o carcinoma verrucoso (variante bem diferenciada do carcinoma de células escamosas), o pseudossarcoma, o carcinoma mucoepidermoide, o carcinoma adenoescamoso, o cilindroma (carcinoma adenoide cístico), o carcinoma primário de células pequenas, o coriocarcinoma, o tumor carcinoide, o sarcoma e o melanoma maligno primário.

O câncer metastático constitui 3% dos cânceres esofágicos. O melanoma e o câncer de mama são os que, mais provavelmente, apresentam metástase para o esôfago; outros incluem cânceres de cabeça e pescoço, pulmão, estômago, fígado, rim, próstata, testículo e osso. Esses tumores geralmente começam no tecido conectivo frouxo ao redor do esôfago, ao passo que os cânceres primários se iniciam na mucosa ou submucosa.

Sinais e sintomas

O câncer esofágico em seus estádios iniciais tende a ser assintomático. Quando o lúmen do esôfago torna-se estenosado em cerca de < 14 mm, costuma ocorrer disfagia. O paciente inicialmente tem dificuldade de deglutir alimentos sólidos, então semissólidos e, por fim, líquidos e saliva; essa progressão constante sugere processo maligno crescente em vez de espasmo, anéis benignos ou estenoses pépticas. Pode haver dor torácica, geralmente se irradiando para as costas.

A perda ponderal, mesmo quando o paciente mantém o apetite, é quase universal. A compressão do nervo laríngeo recorrente pode causar paralisia de cordas vocais e rouquidão. A compressão do nervo pode causar dor na coluna vertebral, soluços ou paralisia do diafragma. Os derrames pleurais malignos ou metástases pulmonares podem causar dispneia. O envolvimento intraluminar pelo tumor pode provocar odinofagia, vômitos, hematêmese, melena, anemia ferropriva, aspiração e tosse. Fístulas entre o esôfago e a árvore brônquica podem causar abscessos pulmonares e pneumonia. Outros achados incluem síndrome de veia cava superior, ascite maligna e dor óssea.

A disseminação linfática para a veia jugular interna, linfonodos cervicais, supraclaviculares, mediastinais e celíacos é comum. O tumor geralmente gera metástases para o pulmão e o fígado e, algumas vezes para locais distantes (p. ex., osso, coração, cérebro e glândulas adrenais, rins, peritônio).

Diagnóstico

  • Endoscopia com biópsia

  • Então TC e ultrassonografia endoscópica

Não existem testes de triagem. Os pacientes com suspeita de apresentar câncer esofágico devem ser submetidos à endoscopia com citologia e biópsia. Embora a radiografia contrastada com bário possa mostrar uma lesão obstrutiva, a endoscopia é necessária para biópsia e diagnóstico tecidual.

Os pacientes nos quais se identifica o câncer esofágico necessitam de TC do tórax e abdome para determinar a extensão da disseminação do tumor. Se os resultados da TC forem negativos para metástase, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica para determinar a profundidade do tumor na parede esofágica e o envolvimento de linfonodos regionais. Os achados orientam o tratamento e ajudam a determinar o prognóstico.

Exames sanguíneos básicos, incluindo hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática, devem ser realizados.

Prognóstico

O prognóstico depende muito do estadiamento, mas geralmente é ruim (sobrevida de 5 anos: < 5%) porque muitos pacientes se apresentam já com a doença avançada. Os pacientes com câncer restrito à mucosa têm cerca de 80% de taxa de sobrevida, que cai para < 50% com o envolvimento da submucosa, 20% com a extensão para a muscular própria, 7% com a extensão para estruturas adjacentes e < 3% com metástases a distância.

Tratamento

  • Ressecção cirúrgica, quase sempre combinada com quimio e radioterapia.

As decisões de tratamento do câncer de esôfago dependem do estágio do tumor, localização e vontade do paciente (muitos escolhem não se submeter a tratamento agressivo).

Princípios gerais

Pacientes nos estágios 0, I ou IIa da doença ( Estadiamento do câncer de esôfago*) respondem bem à ressecção cirúrgica; quimioterapia e radioterapia pré-operatórias fornecem benefícios adicionais. Pacientes com estádios IIb ou III têm menor sobrevida com cirurgia isoladamente; a reação e a sobrevida melhoram com o uso pré-operatório (neoadjuvante) de radiação e quimioterapia para reduzir o volume do tumor antes da cirurgia. Os pacientes incapazes ou que não desejam ser submetidos à cirurgia, podem se beneficiar da combinação de rádio e quimioterapia. Radioterapia e quimioterapia isoladas têm poucos benefícios. Os pacientes no estádio IV da doença necessitam de tratamento paliativo e não devem ser submetidos à cirurgia.

Tabela
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Estadiamento do câncer de esôfago*

Estágio

Tumor (penetração máxima)

Metástase linfonodal regional

Metástase à distância

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2 ou T3

N0

M0

III

T3 ou T4

N1

M0

IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

*Classificação TNM:

  • • Tis = carcinoma in situ; T1 = lâmina própria ou submucosa; T2 = muscular própria; T3 = adventícia; T4 = estruturas adjacentes.

  • • N0 = nenhum; N1 = presente.

  • • M0 = nenhum; M1 = presente.

Após o tratamento, os pacientes são examinados quanto à recorrência por endoscopia e TC do pescoço, tórax e abdome em intervalos de 6 meses por 3 anos e, a partir de então, anualmente.

Pacientes com esôfago de Barrett necessitam de intenso tratamento em longo prazo para doença do refluxo gastroesofágico e monitoramento endoscópico de alterações malignas em intervalos de 3 a 12 meses, dependendo do grau de metaplasia.

Cirurgia

Os tumores superficiais, precoces e não invasivos podem ser tratados com ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção endoscópica da submucosa (geralmente feita por gastroenterologistas em centros de atendimento terciários) se a natureza superficial da lesão tiver sido confirmada por ultrassonografia endoscópica. Entretanto, na ampla maioria dos casos, ressecção em bloco para a cura requer a remoção de todo o tumor, com margens proximais e distais de tecido sadio, todos os linfonodos potencialmente malignos e uma porção do estômago proximal suficiente para conter a drenagem linfática distal. O procedimento requer que o estômago seja puxado superiormente com a confecção de anastomose esofagogástrica, interposição de intestino delgado ou interposição de cólon. A piloroplastia (alargamento cirúrgico do piloro) é necessária para garantir drenagem gástrica adequada, já que a esofagectomia exige vagotomia bilateral. Essa cirurgia extensa pode ser mal tolerada por pacientes com > 75 anos de idade, em particular aqueles com doença cardíaca ou pulmonar de base (fração de ejeção < 40% ou volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1] < 1,5 L/minuto). De maneira geral, a mortalidade perioperatória é de cerca de 5%.

Quimioterapia pré-operatória combinada com radioterapia pode melhorar a sobrevida após a ressecção cirúrgica do câncer esofágico torácico. Também pode-se considerar quimioterapia sem radioterapia seguida de cirurgia (1, 2).

As complicações da cirurgia incluem deiscência da anastomose, fístulas e estenoses, refluxo gastroesofágico bilioso e síndrome de dumping. A dor em queimação do peito decorrente do refluxo biliar após esofagectomia distal pode ser mais incômoda que o sintoma original de disfagia e pode requerer jejunostomia em Y de Roux subsequente para diversão da bile. O segmento de intestino delgado ou grosso interposto no tórax apresenta suprimento sanguíneo pobre, sendo possível, portanto, torção, isquemia ou gangrena do segmento intestinal interposto.

Radioterapia por raios externos

A radiação é usada geralmente em combinação com a quimioterapia em pacientes que são maus candidatos à cirurgia curativa, incluindo aqueles com doença avançada. A radiação é contraindicada para pacientes com fístula traqueoesofágica, já que o encolhimento do tumor aumenta a fístula. Da mesma forma, os pacientes em que o tumor engloba o vaso podem apresentar hemorragia maciça com o encolhimento tumoral.

Durante os estágios mais precoces da radioterapia, o edema pode piorar a obstrução esofágica, a disfagia e a odinofagia. Esse problema pode exigir dilatação pré-radiação e/ou colocação de stent. Alguns pacientes podem exigir gastrostomia percutânea com colocação temporária de sonda para alimentação. Outros efeitos adversos da radioterapia incluem náuseas, vômitos, anorexia, fadiga, esofagite, excesso da produção de muco esofágico, xerostomia, estenose, pneumonite actínica, pericardite actínica, miocardite e mielite (inflamação da medula espinal).

Quimioterapia

Os tumores são poucos responsivos à quimioterapia isolada. As taxas de resposta (definidas como redução 50% em todas as áreas mensuráveis do tumor) variam de 10 a 40%, mas as respostas geralmente são incompletas (diminuição mínima do tumor) e temporárias. Nenhum fármaco é notadamente mais efetivo que outro.

Mais comumente, cisplatina e 5-fluorouracila são usadas em combinação. Entretanto, vários outros quimioterápicos, como mitomicina, doxorrubicina, vindesina, bleomicina e metotrexato, também são ativos contra o carcinoma de células escamosas.

Tratamento paliativo

O tratamento paliativo é direcionado à redução da obstrução esofágica o suficiente para permitir alimentação oral. Apresentar obstrução esofágica pode ser um sofrimento significativo, com salivação e aspiração recorrente. As opções incluem procedimentos de dilatação manual (inserção de sonda), próteses inseridas por via oral, radioterapia, fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica. Em alguns casos, é necessária esofagectomia com jejunostomia para alimentação.

A melhora secundária à dilatação esofágica dificilmente dura mais de alguns dias. Stents metálicos flexíveis são mais eficazes para a manutenção da luz esofágica patente. Alguns modelos revestidos de plástico também podem ser usados para ocluir fístulas traqueoesofágicas malignas, e alguns estão disponíveis com uma válvula que evita o refluxo quando o stent precisa ser colocado perto do esfíncter esofágico inferior.

A terapia endoscópica a laser pode ser paliativa para casos de disfagia, criando um canal central através do tumor, podendo ser repetida, se necessário. A terapia fotodinâmica usa injeção de sódio porfímero, um derivado da hematoporfirina que é captado pelos tecidos e age como fotossensibilizador. Quando ativada por um raio laser direcionado ao tumor, essa substância libera radicais citotóxicos de oxigênio que destroem as células tumorais. Os pacientes que recebem esse tratamento devem evitar exposição solar por 6 semanas após a terapia, já que a pele é também sensibilizada pela luz.

Cuidados de suporte

Suporte nutricional por suplementação enteral aumenta a tolerabilidade e viabilidade de todos os tratamentos. A sonda para alimentação colocada por endoscopia ou cirurgia promove via mais distal para a alimentação, quando o esôfago estiver obstruído.

Como muitos casos de câncer esofágico são fatais, os tratamento no final da vida devem visar ao controle dos sintomas, especialmente dor e inabilidade de engolir secreções ( Alívio dos sintomas para o paciente terminal). Em algum ponto, muitos pacientes vão necessitar de opioides. Deve-se aconselhar os pacientes a tomar decisões no início do curso da doença quanto ao tratamento no final da vida, bem como registrar seus desejos em uma diretiva avançada.

Referências sobre tratamento

  • 1. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al: Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: An updated meta-analysis. Lancet Oncol 12(7):681–692, 2011. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70142-5.

  • 2. Kidane B, Coughlin S, Vogt K, Malthaner R: Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 9(5):CD001556. doi: 10.1002/14651858.CD001556.pub3.

Pontos-chave

  • Álcool, tabaco e infecção por papilomavírus humano são fatores de risco de carcinoma de células escamosas; o esôfago de Barrett decorrente de refluxo crônico (muitas vezes relacionado com a obesidade) é um fator de risco de adenocarcinoma.

  • O câncer em estágio inicial geralmente é assintomático; os sintomas iniciais são disfagia geralmente progressiva, que resulta da invasão significativa no lúmen e, às vezes, desconforto no tórax.

  • De modo geral, sobrevida é baixa (sobrevida de 5 anos: inferior a 5%) porque muitos pacientes apresentam doença avançada.

  • A cirurgia para a cura é extensa e frequentemente mal tolerada por pacientes mais idosos e pacientes com comorbidades.

  • A paliação pode envolver implante de stent ou terapia endoscópica a laser para reduzir a obstrução e possibilitar a ingestão oral.

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