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Câncer de pâncreas

Por

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Última modificação do conteúdo jun 2019
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O câncer pancreático, principalmente o adenocarcinoma ductal, representa cerca de 55.440 casos e 43.330 mortes nos EUA todos os anos (1). Os sintomas incluem perda ponderal, dor abdominal e icterícia. O diagnóstico é por TC, ultrassonografia endoscópica e RM. O tratamento consiste em ressecção cirúrgica e quimioterapia adjuvante. O prognóstico é precário porque a doença geralmenteé avançada quando é feito o diagnóstico.

Muitos cânceres pancreáticos são tumores exócrinos que se desenvolvem das células ductais ou acinares. Tumores endócrinos pancreáticos são discutidos em outros lugares.

Os adenocarcinomas do pâncreas exócrino crescem a partir de células ductais com fre- quência 9 vezes maior do que de células acinares; 80% ocorrem na cabeça pancreática. Os adenocarcinomas têm seu pico aos 55 anos de idade e ocorrem 1,5 a 2 vezes mais frequentemente em homens.

Os fatores de risco proeminentes para câncer de pâncreas incluem tabagismo, história de pancreatite crônica, obesidade, ser homem e ser negro. A hereditariedade tem alguma importância. Álcool e cafeína não parecem ser fatores de risco.

Referência geral

Sinais e sintomas

Os sintomas do câncer de pâncreas como dor e perda ponderal são inespecíficos, levando a um diagnóstico tardio depois que a doença se disseminou. No momento do diagnóstico, 90% dos pacientes têm tumores avançados localmente e que envolvem estruturas retroperitoneais, disseminação para linfonodos regionais ou metástases para fígado ou pulmão.

Vários pacientes apresentam dor intensa no abdome superior, que geralmentese irradia para as costas. A perda ponderal é comum. Os adenocarcinomas da cabeça pancreática provocam icterícia obstrutiva (que pode causar prurido) em 80 a 90% dos pacientes. O câncer de corpo e cauda pode provocar obstrução da veia esplênica, resultando em esplenectomia, varizes gástricas e esofágicas e hemorragia gastrointestinal.

O câncer causa diabetes em 25 a 50% dos pacientes, produzindo sintomas de intolerância à glicose (p. ex., poliúria e polidipsia). O câncer pancreático também pode interferir na produção de enzimas digestivas pelo pâncreas (insuficiência pancreática exócrina) em alguns pacientes e na capacidade de digerir os alimentos e absorver nutrientes (má absorção). Essa má absorção provoca distensão abdominal e meteorismo, além de diarreia aquosa, gordurosa e/ou com odor ativo, causando perda ponderal e deficiências de vitaminas.

Diagnóstico

  • TC, ultrassonografia endoscópica ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)

  • Antígeno associado ao pâncreas CA 19-9 para seguimento (não para triagem)

Os testes preferidos são TC helicoidal abdominal usando uma técnica pancreática, CPRM ou ultrassonografia endoscópica. Se esses exames mostrarem doença não ressecável ou metastática, pode-se considerar aspiração percutânea com agulha de uma lesão acessível para obter tecido para o diagnóstico tecidual. Quando a TC ou CPRM mostrar tumor potencialmente ressecável ou nenhum tumor, a RNM ou a ultrassonografia endoscópica podem ser usadas para o estadiamento da doença ou para detectar pequenos tumores não visíveis à TC. Os pacientes com icterícia obstrutiva podem ser submetidos à coloangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) como primeiro procedimento diagnóstico.

Testes laboratoriais de rotina devem ser feitos. A elevação da fosfatase alcalina e da bilirrubina sugere obstrução biliar ou metástases hepáticas. Pode-se utilizar o antígeno CA 19-9, marcador tumoral primariamene do câncer de pâncreas, para monitorar os pacientes com diagnóstico de carcinoma pancreático e rastrear os pacientes de alto risco (p. ex., com pancreatite hereditária; ≥ 2 familiares de primeiro grau com câncer de pâncreas, com síndrome de Peutz-Jeghers ou com mutações BRCA2 ou HNPCC). Entretanto, esse exame não é sensível ou específico o suficiente para ser usado para selecionar pacientes da população geral. Níveis elevados devem cair com tratamento bem-sucedido; aumentos subsequentes indicam progressão. Os níveis de amilase e lipase geralmente são normais.

Prognóstico

O prognóstico para câncer do pâncreas varia de acordo com o estágio, mas geralmente é ruim (sobrevida de 5 anos: < 2%), já que muitos pacientes têm doença avançada no momento do diagnóstico.

Tratamento

  • Procedimento de Whipple (pancreatoduodenectomia)

  • Quimioterapia e radioterapia adjuvante

  • Controle dos sintomas

Cerca de 80 a 90% dos cânceres são considerados cirurgicamente não ressecáveis, pois há metástase ou invasão de grandes vasos. Dependendo da localização do tumor, o procedimento de escolha mais comum para ressecção do câncer é um procedimento de Whipple (pancreatoduodenectomia). Agora recomenda-se o tratamento adjuvante com combinações contendo gencitabina (1) e radioterapia convencional que resulta em cerca de 40% de sobrevida em 2 anos e 25% em 5 anos. Esta combinação também é utilizada para pacientes com tumores localizados, porém não passíveis de ressecção, e resulta em sobrevida média de cerca de 1 ano. A gencitabina e outros fármacos podem ser mais eficazes do que a quimioterapia com 5-fluorouracila, mas nenhum fármaco, em monoterapia ou em associação, é claramente mais eficaz para prolongar a sobrevida. Pacientes com metástases hepáticas ou a distância podem receber quimioterapia, como parte de programa de investigação, mas a evolução é desanimadora com ou sem esse tratamento e alguns pacientes podem optar por não fazê-lo.

Se durante a cirurgia for encontrado um tumor inoperável e se uma obstrução do ducto biliar ou gastroduodenal estiver presente ou quase acontecendo, uma cirurgia de desvio gástrico e biliar duplo geralmente é feita para aliviar a obstrução. Em pacientes com lesões inoperáveis e icterícia, a colocação endoscópica de uma prótese biliar alivia a icterícia. Costuma-se colocar endoprótese expansível duodenal. No entanto, o desvio cirúrgico deve ser considerado em pacientes com lesões irressecáveis se a expectativa de vida for > 6 a 7 meses, por causa das complicações relacionadas às proteses.

Tratamento sintomático

  • Analgésicos, normalmente opioides

  • Às vezes, procedimentos para manter a patência biliar

  • Às vezes, suplementação com enzimas pancreáticas

Finalmente, nos estádios mais avançados, os pacientes se queixam de dor e morrem. Portanto, o tratamento sintomático é tão importante quanto o controle da doença. O tratamento adequado no final da vida deve ser discutido ( Paciente terminal).

Pacientes com dores moderadas a intensas devem receber opioides orais em doses adequadas para que o alívio sintomático seja alcançado. Preocupações com a dependência não devem se tornar barreiras para o tratamento eficaz da dor. Para a dor crônica, preparações de ação prolongada (p. ex., fentanila, oxicodona, oximorfona transdérmica) geralmentesão melhores. Bloqueios percutâneos ou cirúrgicos esplâncnicos (celíacos) são eficazes no controle da dor em alguns pacientes. Nos casos de dor intolerável, opioides administrados por via subcutânea ou IV e infusões de anestésicos por vias epidural ou intratecal parecem ser eficazes.

Caso falhe a cirurgia paliativa ou a colocação endoscópica de stent biliar, nos casos de prurido secundário à icterícia obstrutiva, pode-se tratar o prurido com colestiramina (4 g, por via oral, 1 a 4 vezes ao dia).

A insuficiência pancreática exócrina é tratada com cápsulas de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipase). Há alguns produtos comerciais disponíveis e a quantidade de enzima por cápsula varia. A dosagem necessária varia com base nos sintomas do paciente, grau de esteatorreia e teor de gordura da dieta. Normalmente, os pacientes devem tomar suplemento enzimático suficiente para fornecer cerca de 25.000 a 40.000 UI de lipase antes de uma refeição típica e cerca de 5.000 a 25.000 UI de lipase para lanches. No caso de refeição prolongada (como em um restaurante), alguns dos comprimidos devem ser ingeridos durante a alimentação. O pH intraluminal ideal para as enzimas é 8; assim, alguns médicos administram um inibidor da bomba de prótons ou bloqueador de H2 2 vezes ao dia. O diabetes melito deve ser monitorado e controlado cuidadosamente.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6.

Pontos-chave

  • O câncer pancreático é altamente letal, normalmente porque é diagnosticado em um estágio tardio.

  • Fatores de risco proeminentes incluem tabagismo e história de pancreatite crônica; uso de álcool parece não ser um fator de risco independente.

  • O diagnóstico envolve TC, ultrassonografia endoscópica e/ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM); os níveis de amilase e lipase geralmente são normais e o antígeno CA 19-9 não é suficientemente sensível nem específico para ser utilizado no rastreamento populacional.

  • Cerca de 80 a 90% dos cânceres são considerados cirurgicamente não ressecáveis, pois há metástase ou invasão de grandes vasos.

  • Fazer um procedimento de Whipple quando a cirurgia é viável e também administrar quimioterapia e radioterapia adjuvantes.

  • Controle os sintomas com analgesia adequada, desvio gástrico e/ou biliar para aliviar os sintomas da obstrução e, às vezes, suplementos de enzimas pancreáticas.

Cistoadenocarcinoma

O cistoadenocarcinoma é um câncer pancreático raro que surge como degeneração maligna de um cistoadenoma mucoso e se apresenta com dor na porção superior do abdome e massa abdominal palpável.

O diagnóstico do cistoadenocarcinoma é feito por TC ou RM abdominal, que geralmente mostra uma massa cística contendo detritos; a massa pode ser mal interpretada como adenocarcinoma necrótico ou pseudocisto pancreático.

Diferentemente do adenocarcinoma ductal, o cistoadenocarcinoma tem prognóstico relativamente bom. Apenas 20% dos pacientes apresentam metástases no momento da cirurgia; a excisão completa do tumor por pancreatectomia total ou distal ou por procedimento de Whipple resulta em 65% de sobrevida em 5 anos.

Tumor mucinosopapilar intraductal

Tumor mucinoso papilar intraductal é um tumor que resulta em hipersecreção de muco e obstrução ductal. A histologia pode ser benigna, no limite ou maligna. A maioria dos tumores (80%) ocorre em mulheres e na cauda do pâncreas (66%).

Os sintomas do tumor mucinoso papilar intraductal consistem em dor ou episódios de repetição de pancreatite.

O diagnóstico do tumor mucinosopapilar intraductal é feito por TC ou RM.

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para pacientes com tumor mucinoso papilar intraductal com displasia de alto grau que progrediram para carcinoma invasivo ou que apresentam características que sugerem alto risco de desenvolver câncer. Com a cirurgia, a sobrevida em 5 anos é > 95% para casos benignos ou no limite, mas é de 50 a 75% para casos malignos.

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