A dor abdominal crônica (DAC) é a dor que persiste por mais de 3 meses, de modo contínuo ou intermitente. A dor abdominal intermitente pode ser chamada de dor abdominal recorrente (DAR). A dor abdominal aguda é discutida em outras partes deste manual. A DAC aparece a partir dos 5 anos de idade. Mais de 10% das crianças necessitam de avaliação em razão de sua DAR. Em torno de 2% dos adultos, predominantemente mulheres, têm DAC (um percentual muito maior de adultos tem algum tipo de sinal ou sintoma gastrointestinal crônico, como dispepsia funcional e distúrbios intestinais variados).
Distúrbios funcionais do intestino são causas comuns de dor abdominal crônica. Síndrome do intestino irritável (SII) é uma doença intestinal funcional que causa dor abdominal recorrente e alteração dos hábitos intestinais . A dor abdominal funcional é uma doença semelhante, mas menos comum, que não causa alteração dos hábitos intestinais.
Quase todos os pacientes com DAC passaram por avaliação médica prévia que não levou a um diagnóstico após avaliação de história, exame físico e exames básicos.
Fisiopatologia
As causas fisiológicas da dor abdominal crônica (ver tabela Causas fisiológicas da dor abdominal crônica) resultam de estímulos dos receptores viscerais (mecânicos, químicos ou ambos). A dor pode ser localizada ou referida, dependendo da inervação e do comprometimento de um órgão específico.
A síndrome do intestino irritável e a dor abdominal funcional causam dor persistente > 6 meses sem evidências de doença fisiológica. A fisiopatologia desses distúrbios funcionais é complexa e parece envolver alteração da motilidade intestinal, aumento da nocicepção visceral e fatores psicológicos. A hiperalgesia visceral refere-se à hipersensibilidade a quantidades normais de distensão intraluminal e percepção elevada da dor na presença de quantidades normais de gases intestinais, que pode resultar da remodelação das vias neurais no eixo encéfalo-intestino.
Etiologia
Talvez 10% dos pacientes apresentem uma doença fisiológica oculta ( Causas fisiológicas de dor abdominal crônica); os demais apresentam um processo funcional. Contudo, pode ser difícil determinar se alguma anormalidade em particular (p. ex., aderências, cisto ovariano, endometriose) é a causa dos sintomas ou um achado incidental.
Causas fisiológicas de dor abdominal crônica
Causa |
Achados sugestivos* |
Abordagem diagnóstica |
Distúrbios geniturinários |
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Infecções do trato urinário recorrentes |
Urografia excretora Ultrassonografia |
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Desconforto antes ou durante a menstruação |
Laparoscopia |
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Vago desconforto na parte inferior do abdome com distensão abdominal Às vezes uma massa pélvica palpável |
Ultrassonografia pélvica Consulta com ginecologista |
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Febre, dor no flanco, urina escura ou sanguinolenta |
Cultura de urina Urografia excretora TC |
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Sequela de doença inflamatória pélvica aguda |
Desconforto pélvico História de DIP grave |
Exame pélvico Algumas vezes, laparoscopia |
Distúrbios gastrointestinais |
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Em crianças, falha em se desenvolver Distensão abdominal, diarreia e frequentemente esteatorreia Sintomas que pioram quando são ingeridos produtos contendo glúten |
Marcadores sorológicos/teste de haplótipo HLA-DQ2/HLA-DQ8 Biópsia do intestino delgado |
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Diversos episódios prévios de dor leve no quadrante inferior direito |
TC abdominal Ultrassonografia |
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Dor com cólicas recorrentes no QSD |
Ultrassonografia |
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Desconforto abdominal superior, indisposição, anorexia Raramente, icterícia Em cerca de um terço dos pacientes, história de hepatite aguda |
Provas de função hepática, INR, albumina e plaquetas Títulos de anticorpos para vírus, autoimunes ou causas metabólicas de hepatite |
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Episódios de dor epigástrica intensa Às vezes, episódios de má absorção (p. ex., diarreia, fezes gordurosas) Geralmente, história de pancreatite aguda |
Níveis de lipase sérica (muitas vezes não elevados) TC, CPRM Exame de fezes (elastase fecal ou gordura fecal) |
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Desconforto incomum, mas possivelmente em cólicas se o colo esquerdo estiver parcialmente obstruído Frequentemente, sangue oculto ou visível nas fezes |
Colonoscopia |
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Dor episódica intensa com febre, anorexia, perda ponderal, diarreia Sintomas extraintestinais (articulações, olhos, boca, pele) |
Enterografia por TC ou seriografia do esôfago, estômago e duodeno com trânsito do delgado Colonoscopia ou esofagogastroduodenoscopia com biopsia |
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Dispepsia ou dor leve Frequentemente, sangue oculto nas fezes |
Endoscopia por via alta |
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Enterocolite granulomatosa |
História familiar Infecções recorrentes em outros locais (p. ex., pulmões, linfonodos) |
VHS Colonoscopia Enterografia por TC |
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Hérnia de hiato com refluxo gastroesofágico |
Azia Às vezes, tosse e/ou rouquidão Alívio dos sintomas mediante administração de antiácidos Às vezes, regurgitação do conteúdo gástrico à boca |
Exame contrastado com bário Endoscopia |
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Dor crônica inespecífica Às vezes massa palpável no QID Febre, diarreia, perda ponderal |
Teste de tuberculina Endoscopia para biópsia TC com contraste oral Radiografia de tórax |
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Distensão abdominal e cólicas após a ingestão de derivados lácteos |
Teste de hidrogênio no ar expirado Tentativa de eliminação de alimentos contendo lactose |
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Dor forte na parte superior do abdome que Pode causar icterícia obstrutiva |
TC CPRM ou CPRE Ultrassonografia endoscópica |
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Infestação parasitária (p. ex., giardíase) |
História de viagem ou exposição Cólicas, flatulência, diarreia |
Exame de fezes procurando por ovos ou parasitas Imunoensaio enzimático das fezes (para Giardia) |
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Dor abdominal alta, aliviada por alimentos e antiácidos Pode acordar o paciente à noite |
Endoscopia e biópsia a procura de Helicobacter pylori Teste respiratório para H. pylori ou teste do antígeno fecal Avaliação do uso de anti-inflamatórios não esteroides, bebidas alcoólicas e tabaco Exame de fezes a procura de sangue oculto |
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Aderências pós-operatórias |
Cirurgia abdominal prévia Desconforto em cólicas acompanhado de náuseas e, às vezes, vômitos |
Seriografia do trato gastrointestinal superior, trânsito do intestino delgado ou enterografia por TC TC abdominal |
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Dor em caimbra com diarreia sanguinolenta |
Sigmoidoscopia Biópsia retal Colonoscopia |
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Doenças sistêmicas |
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Epilepsia abdominal |
Muito rara Dor episódica Nenhum outro sintoma GI |
EEG |
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Dor abdominal intensa recorrente, vômitos Exame abdominal benigno Às vezes, sintomas neurológicos (p. ex., fraqueza muscular, convulsões, transtornos mentais) Em alguns tipos, lesões cutâneas |
Rastreamento da urina a procura de porfobilinogênio e ácido delta-aminolevulínico Teste da atividade da enzima PBG deaminase nas hemácias |
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História familiar Febre diária e peritonite, muitas vezes acompanhando os surtos de dor Começando na infância ou adolescência |
Exame genético |
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Sintomas se desenvolvem apenas após a ingestão de determinados alimentos (p. ex., frutos do mar) |
Dieta de eliminação |
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Vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente chamada púrpura de Henoch-Schönlein) |
Rash purpúrico papular Dores nas articulações Sangue oculto nas fezes |
Biópsia das lesões cutâneas |
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História familiar Dor frequentemente com angioedema periférico e febre |
Nível sérico de C4 durante as crises |
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Anormalidades cognitivas/comportamentais |
Níveis de chumbo no sangue |
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Variante rara com dor epigástrica e vômitos Principalmente em crianças Geralmente história familiar de enxaqueca |
Avaliação clínica |
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História familiar Episódios intensos de dor abdominal com duração superior a um dia Dor recorrente em locais não abdominais |
Também dor recorrente em locais não abdominais Eletroforese de hemoglobina |
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*Nem sempre há achados e podem ocorrer em outros distúrbios. |
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EEG = eletroencefalograma; CPER = colangiopancreatografia endoscópica retrógrada ; VHS = velocidade de hemossedimentação; GI = gastrointestinal; UIV = urografia intravenosa; CPRM = colangiopancreatografia por ressonância magnética; DIP = doença inflamatória pélvica; Hemácias = eritrócitos; QID = quadrante inferior direito; QSD = quadrante superior direito; AID = acompanhamento do intestino delgado; ITU = infecção do trato urinário. |
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Modificado de Barbero GJ: Recurrent abdominal pain.Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, e de Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain.J Crit Illn 7:1602–1609, 1992. |
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Avaliação
História
História da doença atual deve detectar localização, qualidade, duração, momento e frequência da recorrência e fatores de piora e melhora (particularmente a alimentação ou evacuação). É necessário fazer um questionamento individualizado específico se o leite ou os derivados lácteos causam cólica ou distensão abdominal, ou meteorismo, porque a intolerância à lactose é comum, especialmente entre negros, hispânicos, asiáticos (particularmente nos países do leste asiático) e índios norte-americanos, e a frequência aumenta com o envelhecimento.
Revisão dos sistemas procura por sintomas gastrointestinais concomitantes, como refluxo gastroesofágico, anorexia, distensão ou “gases”, náuseas, vômitos, icterícia, melena, hematúria, hematêmese, perda ponderal e fezes com muco ou sangue. Sintomas intestinais, como diarreia, constipação e alteração na consistência e cor das fezes ou padrão de evacuação, são particularmente importantes.
A história alimentar é importante. Por exemplo, a ingestão de grandes quantidades de refrigerantes e sucos de fruta (que podem conter quantidades importantes de frutose e sorbitol) ou de alimentos que produzem gases (p. ex., feijão, cebola, couve e couve-flor) pode provocar dor abdominal sem causa aparente.
História clínica anterior deve incluir a natureza e data de qualquer cirurgia abdominal, além dos resultados de exames previamente realizados e tratamentos tentados. A história farmacológica deve incluir detalhes relacionados ao uso de fármacos prescritos, drogas ilícitas e álcool.
Devem-se verificar a história familiar de DAR, febre ou ambos, bem como diagnósticos conhecidos de anemia ou característica falciforme, febre familiar do mediterrâneo e porfiria.
Exame físico
A revisão dos sinais vitais pode observar especificamente a presença de febre ou taquicardia.
O exame geral deve procurar se há icterícia, erupção cutânea e edema periférico.
O exame abdominal deve observar áreas sensíveis, presença de achados peritoneais (p. ex., reação de defesa, rigidez, dor à descompressão) e quaisquer massas ou organomegalia. Toque retal e (nas mulheres) exame ginecológico para localizar os locais de dor e a existência massas, bem como exame de sangue oculto nas fezes, são essenciais.
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
O exame clínico isolado raramente leva a um diagnóstico definitivo.
Determinar se a DAC é de origem fisiológica ou funcional pode ser difícil. Embora a presença de um sinal ou sintoma de alto risco corresponda a uma alta probabilidade de existência de uma causa fisiológica, sua ausência não a exclui. Outra dica é que as causas fisiológicas geralmente causam dor bem localizada, especialmente em áreas além da região periumbilical. A dor que acorda o paciente geralmente é de origem fisiológica. Alguns resultados sugestivos de distúrbios específicos estão listados na tabela Causas psicológicas de dor abdominal crônica.
A DAC funcional pode resultar em dor similar àquela de causa orgânica. Contudo, não existem achados associados indicando alto risco e os padrões psicológicos são proeminentes. História de abuso sexual ou físico ou perda não resolvida (p. ex., divórcio, aborto, morte de um parente) pode ser uma pista.
Os critérios de Roma IV para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável são a ocorrência de dor abdominal durante pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, junto com pelo menos 2 dos seguintes:
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Dor está relacionada à defecação.
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A dor está associada com uma alteração na frequência de defecação.
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A dor está associada a uma alteração na consistência das fezes (1).
Referência sobre avaliação
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1. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV.Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.
Exames
Em geral, devem ser feitos exames simples (como exame de urina, hemograma, provas de função hepática, nitrogênio ureico, glicose e lipase). Anormalidades nesses exames ou presença de sinais e sintomas de alto risco ou específicos exigem outros testes, mesmo que a primeira bateria tenha sido negativa. Exames específicos dependem dos achados ( Causas fisiológicas de dor abdominal crônica), mas tipicamente contemplam uma ultrassonografia para câncer de ovário nas mulheres com mais de 50 anos, TC de abdome e pelve com contraste, endoscopia ou colonoscopia do trato GI alto, e talvez radiografias do intestino delgado ou exame de fezes.
As vantagens desses exames para o paciente sem sinais ou sintomas de risco não estão claras. Pacientes com > 50 anos (particularmente pacientes com mais de 60 anos de idade) devem, provavelmente, ser fazer colonoscopia; os pacientes com ≤ 50 anos podem ser observados ou fazer TC de abdome e pelve com contraste caso haja indicação de exame de imagem. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) e a laparoscopia raramente ajudam na ausência de indicações específicas.
Entre a avaliação inicial e a visita de seguimento, o paciente (ou a família, se o paciente for criança) deve anotar qualquer dor, incluindo natureza, intensidade, duração e fatores precipitantes. Padrões de dieta e evacuação e quaisquer fármacos usados (e os resultados obtidos) também devem ser anotados. Essas anotações podem revelar padrões inapropriados de comportamento e respostas exageradas à dor ou, de outra forma, sugerir um diagnóstico.
Tratamento
Tratam-se as condições fisiológicas.
No caso de diagnóstico de DAC funcional, exames frequentes devem ser evitados, pois podem se concentrar nas queixas físicas ou aumentá-las ou implicar em que o médico não confia no diagnóstico.
Não existem modalidades de cura de dor abdominal crônica funcional; dntretanto, várias medidas paliativas estão disponíveis. Essas medidas se fundamentam na confiança e no relacionamento empático entre o médico, o paciente e a família. Deve-se tranquilizar o paciente de que ele não corre perigo; preocupações específicas devem ser procuradas e esclarecidas. O médico deve explicar os resultados laboratoriais e a natureza do problema e descrever a fisiopatologia da dor e como o paciente a percebe (que pode haver tendência a sentir dor nos momentos de estresse). É importante evitar as consequências negativas psicológicas da dor crônica (p. ex., ausências prolongadas na escola ou no trabalho, abandono das atividades sociais) e promover independência, participação social e autoconfiança. Essas estratégias ajudam o paciente a controlar e tolerar os sintomas enquanto participa de suas atividades do dia a dia.
Medicamentos como os antiespasmódicos e os antidepressivos tricíclicos podem ser eficazes. Deve-se evitar os opioides devido ao potencial de dependência. As evidências que corroboram o uso de probióticos para dor abdominal funcional atualmente são limitadas.
Métodos cognitivos (p. ex., relaxamento, biofeedback, hipnose) podem ajudar por contribuir para a sensação de bem-estar e controle do paciente. Visitas regulares de retorno devem ser agendadas semanalmente, mensalmente ou a cada 2 meses, dependendo das necessidades do paciente, continuando até que se resolva o problema. A avaliação psiquiátrica pode ser necessária se os sintomas persistirem, em especial se o paciente for deprimido ou existirem fatores de estresse psicológico importantes em casa.
