O sangramento gastrointestinal pode se originar de qualquer lugar desde a boca até o ânus e pode ser vivo ou oculto. As manifestações de- pendem de sua localização e intensidade. (Ver também Varizes Varizes Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem sangrar maciçamente ou não... leia mais e Lesões gastrointestinais vasculares Lesões vasculares gastrointestinais Várias síndromes distintas congênitas ou adquiridas envolvem vasos sanguíneos mucosos e submucosos do trato gastrointestinal. Esses vasos podem causar sangramentos recidivantes, que raramente... leia mais .)
Hematêmese é o vômito com sangue vermelho vivo e indica sangramento gastrointestinal, normalmente por causa de úlcera péptica Doença ulcerosa péptica Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no estômago (úlcera gástrica) ou nos primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal), que penetra a mucosa muscular... leia mais , lesão arterial Lesões vasculares gastrointestinais Várias síndromes distintas congênitas ou adquiridas envolvem vasos sanguíneos mucosos e submucosos do trato gastrointestinal. Esses vasos podem causar sangramentos recidivantes, que raramente... leia mais ou vaso varicoso Varizes Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem sangrar maciçamente ou não... leia mais . Vômito em “borra de café” é o vômito marrom-escuro de consistência granular, semelhante a grãos de café. Resulta de sangramento digestivo superior que diminuiu ou parou, com conversão da hemoglobina (vermelha) em hematina (marrom) pelo ácido gástrico.
Hematoquezia consiste na passagem de grande quantidade de sangue pelo reto e geralmente indica sangramento digestivo baixo, mas pode ter origem em sangramentos altos vultosos com trânsito intestinal acelerado que leva o sangue através do intestino.
Melenas são fezes enegrecidas e mal cheirosas e tipicamente indicam sangramento digestivo alto, mas o intestino delgado e o colo direito também podem ser suas fontes. Cerca de 100 a 200 mL de sangue no trato digestório superior são necessários para produzir melena, a qual pode persistir por vários dias depois de cessado o sangramento. Fezes negras que não contêm sangue oculto podem ser secundárias à ingestão de ferro, de bismuto e vários alimentos, e não devem ser confundidas com melena.
O sangramento crônico oculto pode ocorrer em qualquer lugar do trato digestório e é detectável por teste térmico de uma amostra fecal.
Sangramento agudo e grave também pode ocorrer a partir de qualquer ponto do trato digestório. Os pacientes podem apresentar sinais de choque Sinais e sintomas O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, débito cardíaco diminuído e vasodilatação... leia mais . Pacientes com doença cardíaca isquêmica subjacente podem desenvolver angina ou infarto do miocárdio por causa da hipoperfusão coronariana.
Sangramento GI em pacientes com doença hepática subjacente pode precipitar encefalopatia portossistêmica Encefalopatia portossistêmica A encefalopatia portossistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica que pode se desenvolver em pacientes com doença hepática. Em geral, resulta de elevadas taxas de absorção entérica proteica ou... leia mais ou síndrome hepatorrenal Síndrome hepatorrenal Doenças hepáticas frequentemente produzem alterações e sintomas sistêmicos. (Ver também Estrutura e função hepáticas e Avaliação do paciente com doença hepática.) A hipotensão consequente à... leia mais (insuficiência renal secundária à insuficiência hepática).
Etiologia do sangramento gastrointestinal
Existem muitas causas possíveis (ver tabela ), que são divididas em gastrointestinal superior (acima do ligamento de Treitz), gastrointestinal inferior e intestino delgado.
O sangramento de qualquer causa é mais provável, e potencialmente mais grave, em pacientes com doença hepática crônica (p. ex., doença hepática alcoólica Doença hepática alcoólica O consumo de álcool é muito elevado na maioria dos países ocidentais. De acordo com uma pesquisa utilizando a definição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição... leia mais ou hepatite crônica Visão geral da hepatite crônica A hepatite crônica é aquela que persiste por > 6 meses. As causas comuns são os vírus das hepatites B e C, esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), hepatopatia alcoólica e doença hepática autoimune... leia mais ), naqueles com distúrbios da coagulação hereditários ou aqueles que em uso de determinados fármacos.
Fármacos associados a sangramento GI incluem anticoagulantes (p. ex., heparina, varfarina, dabigatrana, apixabana, rivaroxabana, edoxabana), aqueles que afetam a função plaquetária [p. ex., aspirina e alguns outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), clopidogrel, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)] e aqueles que afetam as mucosas (p. ex., AINEs).
Causas comuns do sangramento gastrointestinal
Avaliação do sangramento gastrointestinal
Em pacientes agudamente enfermos, a estabilização com manejo das vias respiratórias, líquidos intravenosos ou transfusões são essenciais antes e durante a investigação diagnóstica.
História
História da doença atual deve tentar verificar a quantidade e frequência de passagem de sangue. No entanto, a quantidade pode ser difícil de avaliar, porque mesmo pequenas quantidades (5 a 10 mL) de sangue tingem de vermelho-opaco a água do vaso sanitário e pequenas quantidades de sangue vomitado parecem enormes para um paciente ansioso. Contudo, a maioria consegue diferenciar entre traços de sangue, poucos vestígios e coágulos de sangue.
Deve-se perguntar aos pacientes com hematêmese se o sangue passou no início do vômito ou somente depois de uma êmese inicial (ou várias) sem sangue. Além disso, o médico deve fazer perguntas específicas para distinguir entre hematêmese e hemoptise, porque os pacientes podem confundir os dois sintomas.
Deve-se perguntar aos pacientes com sangramento retal se houve passagem de sangue puro, se ele estava misturado com fezes, pus ou muco, ou se o sangue simplesmente revestia as fezes ou papel higiênico. Indivíduos com diarreia sanguinolenta devem ser questionados sobre viagens ou outras possíveis exposições a patógenos gastrointestinais.
A revisão dos sintomas deve incluir desconforto abdominal, perda ponderal, sangramento fácil ou hematomas, resultados de colonoscopias ou endoscopias anteriores e sintomas de anemia (p. ex., fraqueza, cansaço fácil, tonturas).
A história clínica pregressa deve questionar a respeito de sangramento gastrointestinal anterior (diagnosticada ou não diagnosticada); doença inflamatória intestinal, diátese hemorrágica e doença hepática conhecida; e uso de quaisquer fármacos o drogas ilícitas que aumentam o risco de sangramento ou doença hepática crônica (p. ex., álcool).
Exame físico
O exame geral foca nos sinais vitais e outros indicadores de choque ou hipovolemia Choque O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, débito cardíaco diminuído e vasodilatação... leia mais (p. ex., taquicardia, taquipneia, palidez, sudorese, oligúria, confusão mental) e anemia (p. ex., palidez, sudorese). Os pacientes com sangramentos menores podem simplesmente ter taquicardia leve (frequência cardíaca > 100) ou simplesmente nenhum sinal.
Alterações ortostática no pulso (uma mudança > 10 bpm) ou pressão arterial (queda ≥ 10 mmHg) desenvolvem-se frequentemente após a perda aguda de ≥ 2 unidades de sangue. Entretanto, as medidas ortostáticas são imprudentes em pacientes com sangramento grave porque podem causar síncope e geralmente não têm sensibilidade e especificidade como medida do volume intravascular, especialmente em idosos.
Procuram-se estigmas externos de distúrbios hemorrágicos (p. ex., petéquias, equimoses), assim como sinais de doença hepática crônica (p. ex., aranha vascular, ascite, eritema palmar) e hipertensão portal (p. ex., esplenomegalia, dilatação das veias da parede abdominal).
Um exame de toque retal é necessário para analisar a cor das fezes, massas e fissuras. Realiza-se anuscopia para diagnosticar hemorroidas. Testes químicos de sangue oculto em uma amostra de fezes completam o exame, se não houver sangue em grande quantidade.
Sinais de alerta
Diversos achados sugerem hipovolemia ou choque hemorrágico:
Síncope
Hipotensão
Palidez
Diaforese
Taquicardia
Oligúria
Interpretação dos achados
A história e o exame físico sugerem uma origem do sangramento em cerca de 50% dos casos, mas exames confirmatórios são necessários.
A dor epigástrica que melhora com alimentação ou antiácidos sugere doença ulcerosa péptica Doença ulcerosa péptica Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no estômago (úlcera gástrica) ou nos primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal), que penetra a mucosa muscular... leia mais . Entretanto, muitos pacientes com úlceras sangrantes não apresentam história de dor.
Perda ponderal e anorexia sugerem processo maligno do trato digestório.
Antecedentes de cirrose ou hepatite crônica sugerem varizes esofagianas Varizes Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem sangrar maciçamente ou não... leia mais . Disfagia Disfagia Disfagia é a dificuldade de deglutição. Essa condição é secundária ao impedimento do transporte de líquidos, sólidos ou ambos da faringe para o estômago. Disfagia não deve ser confundida com... leia mais geralmentesugere câncer Câncer esofágico O tumor maligno mais comum nos dois terços proximais do esôfago é o carcinoma de células escamosas; o adenocarcinoma é o mais comum no terço distal. Os sintomas são disfagia progressiva e perda... leia mais ou estenose esofágicos. Vômitos e ânsia antes do sangramento sugerem lesão de Mallory-Weiss Síndrome de Mallory-Weiss A síndrome de Mallory-Weiss consiste em laceração não penetrante das mucosas do esôfago distal e do estômago proximal, causada por vômitos, ânsia ou soluços. (Ver também Visão geral das doenças... leia mais no esôfago, embora cerca de 50% dos pacientes com lesões de Mallory-Weiss não apresentem essa história.
Antecedentes de sangramento (p. ex., púrpura, equimoses, hematúria) podem indicar presença de diástase hemorrágica Visão geral dos distúrbios de coagulação Sangramento anormal pode resultar de distúrbios do sistema de coagulação, das plaquetas ou dos vasos sanguíneos. Os distúrbios de coagulação podem ser adquiridos ou hereditários. As principais... leia mais (p. ex., hemofilia, insuficiência hepática).
Diarreia com sangue, febre e dor abdominal sugere colite isquêmica Colite isquêmica Colite isquêmica é a redução temporária do fluxo sanguíneo para o colo. Os sintomas são dor no quadrante inferior esquerdo e sangramento retal. O diagnóstico é por TC ou colonoscopia. O tratamento... leia mais , doença inflamatória intestinal Visão geral da doença inflamatória intestinal A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrointestinal... leia mais (p. ex., colite ulcerativa Colite ulcerativa Colite ulcerativa é uma doença inflamatória ulcerativa crônica que surge na mucosa do colo, caracterizada com mais frequência por diarreia com sangue. Sintomas extraintestinais, particularmente... leia mais , doença de Crohn Doença de Crohn A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica transmural que normalmente afeta o íleo distal e o colo, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal. Os sintomas incluem... leia mais ) ou colite infecciosa (p. ex., Shigella Shigelose Shigelose é uma infecção aguda do intestino causada ppelas bactérias Gram-negativas Shigella spp. Os sintomas incluem febre, náuseas, vômitos, tenesmo e diarreia, com fezes geralmente... leia mais , Salmonella Infecções por Salmonella não tifoide Salmonella não tifoide são bactérias Gram-negativas que causam principalmente gastroenterite, bacteremia e infecção focal. Os sintomas podem ser diarreia, febre alta com prostração, ou sintomas... leia mais , Campylobacter Infecções por Campylobacter e infecções relacionadas As infecções por Campylobacter geralmente causam diarreia autolimitada e ocasionalmente bacteremia, com consequente endocardite, osteomielite ou artrite séptica. O diagnóstico é por cultura... leia mais , amebíase Amebíase Amebíase é uma infecção causada por Entamoeba histolytica. É adquirida por transmissão fecal-oral. A infecção costuma ser assintomática, mas sintomas que variam de diarreia leve e disenteria... leia mais ).
Hematoquezia sugere diverticulose Diverticulose colônica Diverticulose colônica é a presença de um ou mais divertículos no colo. A grande maioria é assintomática, mas alguns se tornam inflamados ou sangram. O diagnóstico é feito por colonoscopia,... leia mais ou angiodisplasia Lesões vasculares gastrointestinais Várias síndromes distintas congênitas ou adquiridas envolvem vasos sanguíneos mucosos e submucosos do trato gastrointestinal. Esses vasos podem causar sangramentos recidivantes, que raramente... leia mais . Sangue vivo no papel higiênico ou na superfície de fezes formadas indica hemorroidas internas Hemorroidas Hemorroidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal. Os sintomas consistem em irritação e sangramento. A trombose hemorroidária geralmente é dolorosa. O diagnóstico é feito... leia mais ou fissuras Fissura anal A fissura anal é uma laceração aguda longitudinal ou uma úlcera oval crônica no epitélio escamoso do canal anal. Causa dor forte, algumas vezes acompanhada de sangramento, em particular à defecação... leia mais ; sangue misturado às fezes indica fonte mais proximal. Sangue oculto nas fezes pode ser o primeiro sinal de câncer de colo Câncer colorretal O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento consiste em ressecção cirúrgica... leia mais ou um pólipo Pólipos do colo e reto Um pólipo intestinal consiste em massa de tecido que se eleva da parede intestinal para a luz. A maioria é assintomática, exceto por sangramento de pequena monta, que geralmenteé oculto. A principal... leia mais , especialmente em pacientes com > 45 anos.
Sangue no nariz ou gotejando posteriormente na faringe sugere causa nasofaríngea.
A presença de angiomas em aranha, hepatoesplenomegalia ou ascite é compatível com hepatopatia crônica e aumenta a possibilidade de varizes esofágicas. Malformações arteriovenosas, em especial de mucosas, indicam telangiectasia hemorrágica hereditária Telangiectasia hemorrágica hereditária É uma doença hereditária de malformação vascular transmitida como uma característica autossômica dominante que afeta homens e mulheres. (Ver também Visão geral dos distúrbios hemorrágicos vasculares... leia mais (síndrome de Rendu-Osler-Weber). Telangiectasias de leito ungueal e trato digestório podem indicar esclerodermia Esclerose sistêmica A esclerodermia é uma doença crônica rara de causa desconhecida, caracterizada por fibrose difusa e alterações vasculares na pele, articulações e órgãos internos (especialmente esôfago, trato... leia mais ou doença mista do tecido conjuntivo Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) A doença mista do tecido conjuntivo é uma síndrome rara, especificamente definida e caracterizada por feições clínicas de lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, polimiosite com altos títulos... leia mais .
Exames
Vários testes são feitos para ajudar a confirmar a suspeita diagnóstica;
Hemograma completo, perfil de coagulação e frequentemente outros testes laboratoriais
Sonda nasogástrica para todos, exceto aqueles com sangramento retal mínimo
Endoscopia digestiva alta na suspeita de sangramento digestório
Colonoscopia para sangramento gastrointestinal inferior (a menos que claramente causado por hemorroidas)
Às vezes, angiografia para sangramento GI superior e inferior
Deve-se obter o hemograma completo em pacientes com perda sanguínea oculta ou de grande volume. Pacientes com sangramento mais significativo também exigem estudos de coagulação [p. ex., contagem de plaquetas, tempo de protrombina, (TP), tempo de tromboplastina parcial (TPP) e exames de função hepática [p. ex., bilirrubina, fosfatase alcalina, albumina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT)]. Tipagem sanguínea e prova cruzada são feitas se o sangramento for contínuo. A hemoglobina e o hematócrito podem ser repetidos até cada 6 horas em pacientes com sangramento mais significativo.
Lavagem e aspiração nasogástrica devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de sangramento digestivo alto (p. ex., hematêmese, vômitos em “borra de café”, melena, sangramento retal de grande monta). Aspirado nasogástrico sanguinolento indica sangramento alto em atividade, mas cerca de 10% dos pacientes com sangramento digestivo alto não apresentam sangue no aspirado nasogástrico. Presença de material em “borra de café” indica sangramento lento ou que já cessou. Se não houver qualquer sinal de sangramento e houver retorno de bile, a sonda nasogástrica pode ser removida, caso contrário, pode ser mantida em posição para monitorar continuamente eventual retorno do sangramento. O material não bilioso e não sanguinolento é considerado um aspirado não diagnóstico.
Endoscopia digestiva alta (exame de esôfago, estômago e duodeno) deve ser realizada na suspeita de sangramento alto. Já que a endoscopia pode ser terapêutica e também diagnóstica, deve-se realizá-la rapidamente para sangramentos significativos, mas pode ser adiada por até 24 horas, caso o sangramento pare ou seja mínimo. Exames contrastados do trato digestório superior com bário não têm um papel no sangramento agudo; o contraste utilizado pode obscurecer angiografias subsequentes.
Podem ser agudamente necessárias apenas sigmoidoscopia flexível e anuscopia rígida para pacientes com sintomas típicos de sangramento hemorroidário. Todos os outros pacientes com hematoquezia devem ser submetidos à colonoscopia, a qual pode ser realizada eletivamente depois do preparo de rotina, a menos que exista sangramento ativo e contínuo. Nesses pacientes, um preparo rápido (5 a 6 L de solução de polietilenoglicol ministrada via sonda nasogástrica ou pela boca em 3 a 4 horas) geralmente permite visualização adequada.
Angiografia pode ser utilizada para localizar a fonte se não puder ser visualizada com colonoscopia e o sangramento contínuo for suficientemente rápido (> 0,5 a 1 mL/minuto). Alguns angiografistas realizam inicialmente um exame cintilográfico para focar o exame angiográfico, pois a angiografia é menos sensível que a cintilografia. A angiografia é útil no diagnóstico de sangramento digestivo tanto superior como inferior e permite certas manobras terapêuticas (p. ex., embolização, infusão de vasoconstritor). As diretrizes atualizadas de 2023 sobre o tratamento de pacientes com sangramento GI inferior agudo do American Journal of Gastroenterology sugerem angiografia por TC como o teste diagnóstico inicial em pacientes com hematoquezia hemodinamicamente significativa. A decisão de continuar com endoscopia ou angiografia como diagnóstico inicial ou teste terapêutico deve basear-se no estado clínico do paciente e na experiência e infra-estrutura disponíveis no hospital de tratamento.
O diagnóstico de sangramento oculto pode ser difícil, porque fezes positivas para heme podem ser secundárias a sangramento advindo de qualquer lugar do tubo digestório. Endoscopia é o método preferido, com os sintomas determinando qual segmento (alto ou baixo) deve ser examinado primeiro. Enema opaco com duplo contraste baritado e sigmoidoscopia podem ser utilizados para o trato digestório baixo, quando a colonoscopia não estiver disponível ou o paciente se recusar a ser submetido a ela.
Se os resultados da endoscopia alta e da colonoscopia forem negativos e persistir sangue oculto nas fezes, deve-se considerar seriografia do esôfago, estômago e duodeno com exame completo do intestino delgado, endoscopia do intestino delgado (enteroscopia), enteroscopia capsular (que utiliza uma pequena câmera em forma de pílula que é engolida), exame por coloide marcado com tecnécio ou leucograma e angiografia. A cápsula endoscópica tem valor limitado em um paciente sangrando ativamente.
Tratamento do sangramento gastrointestinal
Garanta a permeabilidade das vias respiratórias, se necessário
Reanimação volêmica IV
Transfusão sanguínea, se necessário
Às vezes, medicamentos
Em alguns casos, hemostasia endoscópica ou angiográfica
(Ver também the American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology’s 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period, the American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline, the American Journal of Gastroenterology's 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, and the American Journal of Gastroenterology's 2015 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding.)
Hematêmese, hematoquezia ou melena deve ser consideradas uma emergência. A admissão em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente monitorado, com acompanhamento de um gastroenterologista e um cirurgião, é recomendada a todos os pacientes com hemorragia gastrointestinal grave. O tratamento visa, geralmente, manter as vias respiratórias e restaurar o volume circulatório. Hemostasia e outros tratamentos dependem da causa específica do sangramento.
Vias respiratórias
A principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com sangramento ativo do trato digestório superior é a aspiração de sangue com subsequente comprometimento respiratório. Para sua prevenção, deve-se considerar a entubação endotraqueal nos pacientes com reflexo da tosse prejudicado ou que estejam embotados ou inconscientes, em particular se serão submetidos à endoscopia digestiva alta.
Reanimação volêmica e transfusão com hemoprodutos
Acesso intravenoso deve ser obtido imediatamente. Catéteres IV curtos de grosso calibre (p. ex., calibre 14 a 16) nas veias antecubitais são preferíveis a um acesso venoso central, a menos que uma bainha grande (8,5 French) seja utilizada. Iniciam-se imediatamente líquidos IV da mesma maneira que para qualquer o paciente com hipovolemia ou choque hemorrágico (ver Reanimação volêmica intravenosa Reanimação volêmica intravenosa Quase todos os estados de choque circulatórios exigem reposição IV de líquidos em grande volume, igualmente ao esgotamento de volume intravascular grave (p. ex., devido à diarreia ou intermação)... leia mais ). Adultos saudáveis devem receber soro fisiológico IV em etapas de 500 a 1.000 mL até que os sinais de hipovolemia desapareçam, até o máximo de 2 L (para crianças, 20 mL/kg, podendo-se repetir uma vez).
Pacientes com necessidade de processo contínuo de reposição devem ser transfundidos com concentrados de eritrócitos. As transfusões devem continuar até que o volume intravascular seja restaurado e a partir daí devem ser realizadas para repor o volume de sangue que será perdido. As transfusões em idosos podem ser interrompidas quando o hemoglobina estiver estável ao redor de 8, a menos que o paciente esteja sintomático. Pacientes com sangramento crônico não são geralmente transfundidos, a não ser que o hemoglobina esteja < 7 ou tenham sintomas como dispneia ou isquemia coronariana.
A contagem de plaquetas deve ser monitorada atentamente; a transfusão de plaquetas pode ser necessária quando houver sangramento intenso. Pacientes em uso de fármacos antiagregantes (p. ex., clopidogrel, aspirina) têm disfunção plaquetária, o que com frequência causa aumento do sangramento. A transfusão de plaquetas deve ser considerada quando pacientes em uso desses fármacos tiverem sangramento ativo significativo, embora o fármaco residual circulante (em particular o clopidogrel) possa inativar as plaquetas transfundidas. Se os pacientes estiverem tomando um fármaco antiplaquetário ou um anticoagulante para uma indicação cardiovascular recente, deve-se consultar um cardiologista, se possível, antes da interrupção do fármaco, reverter o fármaco ou fazer uma transfusão de plaquetas.
Se uma transfusão sanguínea significativa for necessária, plaquetas e plasma fresco congelado também devem ser transfundidos juntamente com concentrados de eritrócitos de acordo com os protocolos de transfusão em massa da instituição. Se o paciente tiver coagulopatia, deve-se considerar a correção com plasma fresco congelado ou concentrado de complexo de protrombínico.
A decisão de reverter a terapia anticoagulação ou antiplaquetária de um paciente deve ser tomada com base no risco de sangramento avaliado em relação ao risco de trombose do paciente. As diretrizes atualmente publicadas são incapazes de fornecer diretrizes para o tratamento com plasma fresco congelado, concentrados de complexos de protrombina, ou outros agentes reversores por causa da escassez de evidências na literatura (ver também o documento 2022 Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period da American College of Gastroenterology & Canadian Association of Gastroenterology).
Medicamentos
Um inibidor da bomba de prótons (IBP) IV pode ser iniciado nos casos de possível sangramento GI superior e deve ser utilizado se uma úlcera gastroduodenal for confirmada como a fonte do sangramento.
Utiliza-se octreotida (um análogo sintético da somatostatina) em pacientes com suspeita de sangramento por varizes. Administra-se octreotida como um bolus IV de 50 mcg, seguido de infusão contínua de 50 mcg/hora.
Hemostasia
O sangramento gastrointestinal cessa de modo espontâneo em cerca de 80% dos pacientes. O restante dos casos requer algum tipo de intervenção. Terapia específica depende do local de sangramento. Intervenção precoce para o controle do sangramento é importante para diminuir a mortalidade, em particular nos indivíduos idosos.
Para úlcera péptica Doença ulcerosa péptica Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no estômago (úlcera gástrica) ou nos primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal), que penetra a mucosa muscular... leia mais , trata-se o sangramento contínuo ou ressangramento com coagulação endoscópica (com eletrocoagulação bipolar, escleroterapia, sondas térmicas ou clipes) (ver o documento 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding) da American Journal of Gastroenterology. Pode-se utilizar pó hemostático como um agente temporizador, especialmente para úlceras pépticas ou câncer. Vasos visíveis em uma úlcera e que não estejam sangrando também são tratados. Se o tratamento endoscópico não interromper o sangramento, a endoscopia digestiva alta deve ser repetida. Se a reintervenção falhar, pode-se tentar embolização angiográfica do vaso sangrando, ou cirurgia é necessária para cobrir o local do sangramento. A embolização angiográfica tem maior taxa de sangramento recorrente do que a cirurgia, mas tem a vantagem de menor taxa de complicações e menor tempo de internação hospitalar. Se o paciente tiver sido submetido a tratamento medicamentoso contra doença ulcerosa péptica, mas apresentar sangramento recorrente, o cirurgião poderá fazer ao mesmo tempo uma cirurgia de redução de acidez Cirurgia .
Pode-se tratar sangramento varicoso ativo Tratamento Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem sangrar maciçamente ou não... leia mais com bandagem endoscópica, escleroterapia ou derivação portossistêmico intra-hepático transjugular (1 Referência sobre o tratamento O sangramento gastrointestinal pode se originar de qualquer lugar desde a boca até o ânus e pode ser vivo ou oculto. As manifestações de- pendem de sua localização e intensidade. (Ver também... leia mais ).
Sangramento gastrointestinal inferior intenso e contínuo causado por divertículos Diverticulose colônica Diverticulose colônica é a presença de um ou mais divertículos no colo. A grande maioria é assintomática, mas alguns se tornam inflamados ou sangram. O diagnóstico é feito por colonoscopia,... leia mais ou angiomas Lesões vasculares gastrointestinais Várias síndromes distintas congênitas ou adquiridas envolvem vasos sanguíneos mucosos e submucosos do trato gastrointestinal. Esses vasos podem causar sangramentos recidivantes, que raramente... leia mais pode ser às vezes controlada colonoscopicamente por clipes, eletrocautério, coagulação com sonda de aquecimento ou injeção com adrenalina diluída (ver the American Journal of Gastroenterology's 2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline). Se esses métodos não forem efetivos ou não estiverem disponíveis, angiografia com embolização ou infusão de vasopressina podem ser efetivas. Entretanto, visto que a circulação colateral para o intestino é limitada, técnicas angiográficas incorrem em risco significativo de isquemia ou infarto intestinal, a menos que utilizadas técnicas de cateterização seletivas. Na maioria dos estudos, a taxa de complicações é < 5%. A infusão de vasopressina produz um índice de sucesso em torno de 80%, no que diz respeito à interrupção do sangramento, mas este sangramento pode recorrer em cerca de 50% dos pacientes. Existem também riscos de hipertensão e de isquemia coronariana. Além disso, a angiografia pode ser utilizada para localizar a fonte de sangramento de modo mais preciso.
Os pólipos podem ser removidos com alça ou cauterização.
Pacientes com sangramento contínua (requerendo > 6 unidades de transfusão) podem ser submetidos à cirurgia, mas a localização do local de sangramento é muito importante. Se não for possível localizar o sangramento, recomenda-se a realização de uma colectomia subtotal. A hemicolectomia cega (sem identificação pré-operatória do local do sangramento) apresenta taxa de mortalidade muito maior do que a ressecção segmentar dirigida, e pode não remover o local de sangramento; a taxa de ressangramento é 40%. Contudo, a avaliação deve ser rápida para que uma cirurgia não seja desnecessariamente postergada. Em pacientes que receberam > 10 unidades de concentrado de eritrócitos, a taxa de mortalidade é de cerca de 30%.
O sangramento hemorroidário ativo ou crônico cessa espontaneamente em muitos casos. Pacientes com sangramento refratário Tratamento Hemorroidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal. Os sintomas consistem em irritação e sangramento. A trombose hemorroidária geralmente é dolorosa. O diagnóstico é feito... leia mais são tratados via anuscopia com ligadura elástica, injeções, coagulação ou cirurgia.
Referência sobre o tratamento
1. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
Fundamentos de geriatria: sangramento GI
Em idosos, hemorroidas Hemorroidas Hemorroidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal. Os sintomas consistem em irritação e sangramento. A trombose hemorroidária geralmente é dolorosa. O diagnóstico é feito... leia mais e câncer colorretal Câncer colorretal O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento consiste em ressecção cirúrgica... leia mais são as causas mais comuns de pequenos sangramentos. A úlcera péptica Doença ulcerosa péptica Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no estômago (úlcera gástrica) ou nos primeiros centímetros do duodeno (úlcera duodenal), que penetra a mucosa muscular... leia mais , doença diverticular Definição de doença diverticular Divertículos são bolsas da mucosa em forma de saco que se projetam de uma estrutura tubular. Divertículos verdadeiros do trato gastrointestinal contêm todas as camadas da parede gastrointestinal... leia mais e angiodisplasia Lesões vasculares gastrointestinais Várias síndromes distintas congênitas ou adquiridas envolvem vasos sanguíneos mucosos e submucosos do trato gastrointestinal. Esses vasos podem causar sangramentos recidivantes, que raramente... leia mais são as causas mais comuns de sangramento intenso. O sangramento de varizes é menos comum do que em pacientes mais jovens.
O sangramento maciço é mal tolerado por idosos. O diagnóstico deve ser feito rapidamente e o tratamento deve ser iniciado mais cedo do que em pacientes mais jovens, que podem tolerar melhorar episódios de sangramento.
Pontos-chave
O sangramento retal pode resultar de sangramento gastrointestinal superior ou inferior.
Alterações nos sinais vitais ortostáticos são marcadores confiáveis para sangramento grave.
Deve-se considerar a hematêmese, a hematoquezia ou a melena como uma emergência médica, que devem ser tratadas em uma unidade de terapia intensiva ou outro ambiente monitorado.
Deve-se começar a reanimação volêmica IV imediatamente e pode ser necessária transfusão com hemoprodutos.
Cerca de 80% dos pacientes param de sangrar espontaneamente; várias técnicas endoscópicas são geralmente a primeira escolha para o restante dos casos.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American College of Gastroenterology–Canadian Association of Gastroenterology: Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period (2022)
American Journal of Gastroenterology: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023)
American Journal of Gastroenterology: ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding (2021)
American Journal of Gastroenterology: ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding (2015)