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Doença do refluxo gastroesofágico (DRG)

Por

Kristle Lee Lynch

, MD,

  • Assistant Professor of Medicine
  • Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente metaplasia. O diagnóstico é clínico, algumas vezes por endoscopia, com ou sem pHmetria. O tratamento envolve modificações do estilo de vida, supressão ácida com inibidores da bomba de prótons e, às vezes, cirurgia.

A doença de refluxo gastroesofágica (DRGE) é comum, ocorrendo em 10 a 20% dos adultos. Ela também ocorre com frequência em bebês, tipicamente com início no nascimento ( Refluxo gastresofágico em recém-nascidos).

Etiologia

A presença de refluxo implica em incompetência do EEI, que pode resultar de perda generalizada do tônus desse esfíncter ou de relaxamentos recorrentes e temporários (i.e., não relacionados à deglutição). Os relaxamentos transitórios do EEI são desencadeados por distensão gástrica ou estímulo faríngeo subliminar.

Fatores que contribuem para a competência da junção esofagogástrica incluem o ângulo da junção cardioesofágica, a ação do diafragma e a gravidade (i.e., em pé). Fatores que podem contribuir para o refluxo incluem ganho de peso, alimentos gordurosos, bebidas gasosas ou com cafeína, álcool, tabaco e determinados fármacos. Fármacos que diminuem a pressão do EEI incluem anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores do canal de cálcio, progesterona e nitratos.

Complicações

A DRGE pode causar esofagite, úlcera péptica esofágica, estenose esofágica, esôfago de Barrett e adenocarninoma esofágico. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de esofagite incluem a natureza cáustica do material refluído, a inabilidade para eliminar o material refluído do esôfago, o volume do conteúdo gástrico e as funções protetoras da mucosa. Alguns pacientes, em particular recém-nascidos, podem aspirar o material refluído.

Sinais e sintomas

O sintoma mais proeminente de DRGE é a queimação retroesternal, com ou sem regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Crianças apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, sintomas de aspiração crônica. Tanto adultos como crianças com aspiração crônica podem apresentar tosse, roncos ou chiado.

A esofagite pode causar odinofagia e mesmo hemorragia, que em geral é oculta, mas pode ser maciça. Estenoses pépticas causam disfagia gradualmente progressiva para alimentos sólidos. Úlceras esofágicas provocam o mesmo tipo de dor encontrada em úlceras gástricas ou duodenais, mas a dor em geral se localiza na região do apêndice xifoide ou região subesternal alta. As úlceras pépticas esofágicas cicatrizam lentamente, tendem a recorrer e costumam causar estenose quando cicatrizam.

Diagnóstico

  • Diagnóstico clínico

  • Endoscopia para pacientes que não respondem ao tratamento empírico

  • pHmetria de 24 h para pacientes com sintomas típicos, mas endoscopia normal

(Ver também American College of Gastroenterology’s updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)

Uma anamnese detalhada aponta para o diagnóstico. Pode-se tentar uma prova terapêutica com supressores de ácido para pacientes com sintomas típicos da DRGE. Deve-se submeter aqueles que não melhoram ou têm sintomas de longa duração ou sintomas das complicações a outros testes.

Endoscopia com lavado para citologia e/ou biópsias de áreas anormais é o procedimento de escolha. A biópsia endoscópica é o único teste que detecta de maneira consistente as alterações na mucosa colunar do esôfago de Barrett. Pacientes com achados endoscópicos sem importância e sintomas típicos, apesar do tratamento com inibidores da bomba de prótons, devem ser submetidos à pHmetria de 24 h. Embora um esofagograma com bário mostre prontamente úlceras esofágicas e estenoses pépticas, é menos útil para refluxo leve a moderado; além disso, a maioria dos pacientes com anormalidades requer endoscopia subsequente.

Manometria esofágica pode ser usada para avaliar o peristaltismo esofágico antes do tratamento cirúrgico.

Tratamento

  • Elevação da cabeceira do leito

  • Evitar café, álcool, godura e tabagismo

  • Inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de H2

O tratamento da DRGE não complicada consiste em elevar a cabeceira do leito em cerca de 15 cm (6 pol) e evitar o seguinte:

  • Comer em 3 horas antes da horas de dormir

  • Estimulantes fortes da secreção ácida (p. ex., café, álcool)

  • Certos fármacos (p. ex., anticolinérgicos)

  • Alimentos específicos (p. ex., gorduras, chocolate)

  • Tabagismo

Recomenda-se perda ponderal para pacientes com sobrepeso e para aqueles que ganharam peso recentemente.

O tratamento farmacológico costuma ser feito com inibidores da bomba de prótons, todos os quais parecem ser igualmente eficazes. Por exemplo, adultos podem receber omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg ou esomeprazol 40 mg 30 minutos antes do café da manhã. Em alguns casos (p. ex., resposta somente parcial à dosagem 1 vez ao dia) pode-se administrar inibidores da bomba de prótons de 12/12 h. As crianças podem receber esses fármacos em doses reduzidas 1 vez ao dia (i.e., omeprazol, 20 mg, para crianças com > 3 anos de idade; omeprazol, 10 mg, para crianças com < 3 anos; lansoprazol, 15 mg, para crianças com 30 kg ou 30 mg, para crianças com > 30 kg). Esses fármacos podem ser mantidos por longo prazo, mas as doses devem ser ajustadas ao mínimo exigido para prevenir os sintomas, incluindo dosagem intermitente conforme necessário. Bloqueadores de H2 (p. ex., ranitidina 150 mg ao deitar) ou pró-cineticos (p. ex., metoclopramida 10 mg VO 30 minutos antes das refeições e ao deitar) são menos eficazes, mas podem ser acrescentado a um esquema de inibidor da bomba de prótons.

Realiza-se a cirurgia antirrefluxo (geralmente fundoaplicatura por via laparoscópica) em pacientes com esofagites graves, hérnias de hiatos volumosas, hemorragia, estenoses ou úlceras. Estenoses esofágicas são tratadas por meio de dilatações endoscópicas repetidas.

O esôfago de Barrett pode ou não regredir com o tratamento médico ou cirúrgico. (Ver também American College of Gastroenterology’s updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Como o esôfago de Barrett é um precursor do adenocarcinoma, recomenda-se vigilância endoscópica para transformação maligna a cada 3 a 5 anos na doença não displástica. As diretrizes de 2015 do American College of Gastroenterology recomendam terapia ablativa endoscópica para pacientes com displasia de baixo grau confirmada e sem comorbidade limitadora da vida; entretanto, vigilância endoscópica a cada 12 meses é uma alternativa aceitável. Deve-se tratar os pacientes com esôfago de Barrett e displasia de alto grau confirmada com terapia ablativa endoscópica, a menos que tenham comorbidade limitadora da vida. Técnicas ablativas endoscópicas para esôfago de Barrett incluem resseção endoscópica da mucosa, terapia fotodinâmica, crioterapia e ablação a laser.

Pontos-chave

  • A incompetência do esfíncter esofágico inferior e relaxamentos transientes permitem o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago e, às vezes, para a laringe ou pulmões.

  • Complicações incluem esofagite, úlcera péptica esofágica, estenose esofágica, esôfago de Barrett e adenocarninoma esofágico.

  • O principal sintoma em adultos é azia e bebês apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, sintomas de aspiração crônica; em qualquer idade, aspiração crônica pode causar tosse, rouquidão e sibilos.

  • Diagnosticar clinicamente; fazer endoscopia em pacientes que não respondem ao tratamento empírico e pHmetria de 24 h se a endoscopia estiver normal em pacientes com sintomas típicos.

  • Tratar com mudanças no estilo de vida (p. ex., elevação da cabeceira do leito, perda ponderal, evitar gatilhos dietéticos) e terapia supressora de ácido.

  • A cirurgia antirrefluxo pode ajudar pacientes com complicações ou com uma grande quantidade de refluxo não ácido sintomático.

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