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Diverticulose colônica

Por

Joel A. Baum

, MD,

  • Assistant Clinical Professor of Medicine
  • Icahn School of Medicine at Mount Sinai
;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Digestive Diseases Center

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Diverticulose colônica é a presença de um ou mais divertículos no cólon. A grande maioria é assintomática, mas alguns se tornam inflamados ou sangram. O diagnóstico é feito por colonoscopia, endoscopia por cápsula, enema baritado, TC ou RM. A diverticulose assintomática não exige tratamento. Quando os sintomas se desenvolvem, o tratamento varia com base no tipo de apresentação clínica.

Um divertículo colônico é uma bolsa semelhante a um saco da mucosa e submucosa do cólon que se projeta através da camada muscular do cólon; como não contém todas as camadas do intestino, é considerado um pseudo-divertículo (ver também Definição da doença diverticular).

Embora divertículos possam estar presente em qualquer parte do intestino grosso, geralmente ocorrem na porção sigmoide do cólon. Raramente ocorrem abaixo da reflexão peritoneal e envolvem o reto. Divertículos variam em diâmetro, mas normalmente têm 3 a 10 mm de tamanho. Divertículos gigantes, que são extremamente raros, são definidos como divertículos com diâmetro maior do que 4 cm; foram relatados tamanhos de até 25 cm. Pessoas com diverticulose colônica costumam ter vários divertículos.

A diverticulose torna-se mais comum com o aumento da idade; está presente em três quartos das pessoas > 80 anos.

Etiologia

A etiologia da diverticulose colônica é multifatorial e não é totalmente conhecida. Vários estudos sugeriram uma correlação com fatores ambientais (p. ex., dieta pobre em fibras ou rica em carne vermelha), fatores hereditários e alterações na estrutura e motilidade da parede do cólon. Os divertículos possivelmente são causados por maior pressão intraluminal, que provoca extrusão da mucosa ao longo dos pontos mais fracos da camada muscular do intestino—áreas adjacentes a vasos sanguíneos intramurais.

A etiologia dos divertículos gigantes não é clara. Uma das teorias é de que uma abertura estreita na forma de gargalo leva a um efeito de válvula esférica com obstrução intermitente da abertura, fazendo com que o divertículo aumente. Um divertículo gigante muito grande é frequentemente uma perfuração verdadeira de um divertículo menor que foi contido e murado e tornou-se revestido principalmente por tecido granuloso.

Sinais e sintomas

A maioria (80%) dos pacientes com diverticulose é assintomática ou tem apenas constipação intermitente. Cerca de 20% tornam-se sintomáticos com dor ou sangramento quando surgem complicações inflamatórias ou hemorrágicas.

Pacientes com diverticulose às vezes apresentam sintomas GI inespecíficos, como dor, distensão abdominal, constipação, diarreia e eliminação de muco pelo reto. Essa constelação é por vezes referida como doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC). Mas alguns especialistas acreditam que esses sintomas são devidos a outro distúrbio (p. ex., síndrome do intestino irritável) e que a presença de divertículos é coincidente em vez de causal.

Complicações da diverticulose

As complicações da doença diverticular no cólon são mais comuns entre os fumantes, as pessoas obesas ou que usam anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Complicações ocorrem em 15 a 20% dos pacientes e incluem

Diverticulite é a inflamação dolorosa de um divertículo. Pode ser complicada ou não complicada.

O sangramento diverticular ocorre em 10 a 15% dos pacientes com diverticulose.

Colite segmentar associada à doença diverticular refere-se a manifestações da colite (p. ex., hematoquezia, dor abdominal, diarreia) que se desenvolvem em alguns pacientes (1%) com diverticulose. O grau em que a diverticulose é causal não está claro.

Sangramento diverticular

Sangramento diverticular é a causa mais comum (até 50%) da sangramento GI baixo em adultos. Um estudo mostrou que a incidência cumulativa de sangramento GI baixo por diverticulose foi de cerca de 2% aos 5 anos e 10% aos 10 anos (1).

A fisiopatologia do sangramento diverticular é desconhecida, mas a hipótese é de que vários mecanismos estão envolvidos, incluindo

  • Trauma local por fezes impactadas em um divertículo que pode corroer o vaso adjacente

  • Ampliação do divertículo que pode estender (e, por fim, romper) o vaso

Relatou-se que AINEs aumentam o risco de hemorragia.

Embora a maioria dos divertículos esteja no cólon distal (esquerdo), metade do sangramento diverticular ocorre a partir dos divertículos no cólon proximal (direito). Pacientes com diverticulose pancolônica têm maior incidência de sangramento.

O sangramento diverticular se manifesta como hematoquezia indolor. Como o vaso sangrante é uma arteríola, a quantidade de perda de sangue geralmente é moderada a grave. Sangue fresco ou fezes de cor marrom é a manifestação típica; raramente, o sangramento diverticular no lado direito pode se manifestar como melena. O sangramento diverticular costuma ocorrer sem diverticulite concomitante.

A maioria (75%) dos episódios de sangramento cessa espontaneamente. Os demais exigem intervenção, geralmente endoscópica (ver também as diretrizes práticas (practice guidelines) da The American College of Gastroenterology sobre o tratamento de adultos com sangramento GI baixo).

Pacientes que tiveram um episódio de sangramento diverticular têm maior risco de ressangramento

Referência sobre sangramento diverticular

  • 1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148.

Diagnóstico

  • Geralmente colonoscopia ou TC

Em geral, divertículos assintomáticos são encontrados incidentalmente durante colonoscopia, endoscopia com cápsula, enema baritado, TC ou RM.

Suspeita-se de sangramento GI baixo devido à diverticulose quando há sangramento retal indolor, particularmente em paciente idoso ou paciente que tem história de doença diverticular. A avaliação do sangramento GI baixo normalmente é feita por colonoscopia, que pode ser realizada após um rápido preparo do cólon: administrar 4 a 6 L de solução de polietilenoglicol VO idealmente por sonda nasogástrica, e durante 3 a 4 horas até que a eliminação retal esteja sem sangue nem fezes. Se não for possível visualizar a origem por meio de colonoscopia e o sangramento for rápido o suficiente (> 0,5 a 1 mL/minuto), angiografia por TC ou exames de imagem com radionuclídeos podem localizar a origem.

Tratamento

  • Nenhum tratamento para diverticulose assintomática

  • Tratamento dos sintomas específicos

  • Sangramento diverticular tratado como sangramento GI baixo

Diverticulose assintomática não requer tratamento ou alterações dietéticas. Não há associação entre consumo de oleaginosas, sementes, milho ou pipoca e diverticulite, hemorragia diverticular ou diverticulose não complicada, e não mais se recomenda evitar esses alimentos.

Para diverticulose com sintomas GI inespecíficos,o tratamento visa reduzir espasmos de um segmento do cólon. Frequentemente recomenda-se uma dieta rica em fibras que pode ser suplementada com preparações de psílio ou farelo de trigo. Mas o papel das fibras no tratamento da diverticulose é limitado. Em geral, não há dados adequados para confirmar os efeitos benéficos das fibras. Antiespasmódicos (p. ex., beladona) não são benéficos e podem provocar efeitos adversos. Dietas pobres em fibras não são úteis. A cirurgia não tem indicação em doença não complicada, exceto para divertículos gigantes.

Dicas e conselhos

  • Não há associação entre consumo de oleaginosas, sementes, milho ou pipoca e diverticulite, hemorragia diverticular ou diverticulose não complicada, e não mais se recomenda evitar esses alimentos.

Tratamento do sangramento diverticular

O sangramento diverticular para espontaneamente em 75% dos pacientes. O tratamento inicial é o do sangramento GI baixo. Em geral, o tratamento do sangramento diverticular ocorre durante o procedimento diagnóstico. A identificação colonoscópica de um local de sangramento (que pode ocorrer em até 20% das vezes) permite que opções endoscópicas controlem o sangramento, incluindo injeção de adrenalina, aplicação de endoclipes ou selante de fibrina, sonda de aquecimento ou coagulação bipolar e ligadura elástica.

Angiografia pode ajudar no diagnóstico da origem do sangramento e no tratamento do sangramento em curso. Durante a angiografia, pode-se usar algumas técnicas para controlar o sangramento, particularmente embolização e, menos frequentemente, injeção de vasopressina. A embolização é bem sucedida em cerca de 80% das vezes. Complicações angiográficas da isquemia ou infarto do intestino são menos comuns (< 5%) com as atuais técnicas de cateterização supersseletivas.

Cirurgia é raramente necessária, mas recomenda-se para pacientes que tiveram episódios múltiplos ou persistentes de sangramento diverticular refratários à terapia ou que apresentam instabilidade hemodinâmica, apesar de reanimação agressiva.

Se a angiografia ou cirurgia for considerada, identificar endoscopicamente o divertículo sangrante específico ou realizar um exame de medicina nuclear durante o sangramento ativo orienta o radiologista intervencionista e pode limitar o tamanho de uma possível ressecção cirúrgica. Quando conhece-se o local do sangramento, a necessidade de colectomia subtotal (com sua maior morbidade e mortalidade associadas) é marcadamente reduzida, porque uma hemicolectomia ou colectomia segmentar pode em vez disso ser feita. Entretanto, pacientes que apresentam hemorragia sustentada e potencialmente fatal e nos quais o divertículo sangrante não é identificável podem exigir colectomia subtotal.

Pontos-chave

  • Divertículos colônicos são bolsas da mucosa em forma de saco que se projetam a partir do cólon.

  • A diverticulose é cada vez mais comum com a idade; está presente em cerca de 75% das pessoas > 80 anos.

  • A diverticulose geralmente é assintomática, mas cerca de 20% dos pacientes desenvolvem sintomas e/ou complicações, incluindo inflamação (diverticulite) e sangramento GI inferior.

  • A diverticulose assintomática não exige tratamento.

  • O sangramento diverticular cessa espontaneamente em cerca de 75% dos pacientes; controlar o remanescente durante colonoscopia ou angiografia ou, raramente, com cirurgia.

Informações adicionais

  • American College of Gastroenterology's practice guidelines on management of adults with acute lower GI bleeding

Doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC)

Doença diverticular sintomática não complicada refere-se à presença de sintomas abdominais inespecíficos persistentes e recorrentes em pacientes com diverticulose na ausência de colite ou diverticulite manifesta.

Algumas autoridades médicas consideram a doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC) uma forma da síndrome do intestino irritável que ocorre coincidentemente em pacientes com diverticulose.

Pacientes com DDSNC têm dor abdominal no quadrante inferior esquerdo com distensão abdominal, constipação, diarreia ou eliminação de muco pelo reto. Em geral, os pacientes têm incidência muito baixa de complicações.

O diagnóstico da DDSNC é difícil porque a diferença entre a síndrome do intestino irritável e DDSNC não está bem definida.

Não há dados fortes e baseados em evidências sobre o tratamento de pacientes com DDSNC (1, 2).

Referências gerais

  • 1. Elisei W, Tursi A: Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 29(1):24–32, 2016.

  • 2. Boynton W, Floch M: New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 6(3):205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679.

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