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Síndrome carcinoide

Por

B. Mark Evers

, MD, Markey Cancer Center, University of Kentucky

Última modificação do conteúdo dez 2018
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A síndrome carcinoide ocorre em alguns pacientes com tumores carcinoides, caracterizando-se por rubor cutâneo, cólicas abdominais e diarreia. Pode ocorrer doença valvar cardíaca direita após vários anos. A síndrome resulta da secreção de substâncias vasoativas (incluindo serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas e hormônios peptídicos) pelo tumor, que tipicamente é um carcinoide intestinal metastático. O diagnóstico é clínico e pela demonstração do aumento do ácido 5-hidroxi-indolacético. Pode ser necessário mapeamento com radionuclídios ou laparotomia para localizar o tumor. O tratamento dos sintomas é feito com o análogo de somatostatina ou octreotida, mas realiza-se resseção cirúrgica quando possível; a quimioterapia pode ser utilizada em tumores malignos.

Etiologia

Os tumores endócrinos ativos do sistema endócrino periférico difuso ou parácrino produzem várias aminas e polipeptídios com sinais e sintomas correspondentes, incluindo a síndrome carcinoide. A síndrome carcinoide costuma decorrer de tumores malignos com atividade endócrina que se desenvolvem a partir de células neuroendócrinas (principalmente no íleo — ver Tumores do intestino delgado) e produzem serotonina. Ela pode, porém, ocorrer como resultado de tumores em outros locais do trato gastrointestinal (em particular no apêndice e no reto), pâncreas, brônquios ou, raramente, nas gônadas. É raro que certos tumores altamente malignos (p. ex., carcinoma de pequenas células pulmonares, carcinoma das células das ilhotas pancreáticas e carcinoma medular da tireoide) sejam responsáveis.

Um carcinoide intestinal não costuma causar síndrome carcinoide, exceto se houver metástase hepática, porque os produtos metabólicos liberados pelo tumor são rapidamente destruídos pelo sangue e pelas enzimas hepáticas na circulação porta (p. ex., serotonina pela monoaminoxidase hepática). As metástases hepáticas, entretanto, liberam produtos metabólicos pela veia hepática diretamente na circulação sistêmica. Os produtos metabólicos liberados por carcinoides primários pulmonares e ovarianos ultrapassam a via porta e podem, de maneira similar, induzir sintomas. Carcinoides intestinais raros, com disseminação apenas intra-abdominal, podem drenar diretamente para a circulação sistêmica ou linfática e causar sintomas.

Fisiopatologia

A serotonina atua sobre os músculos lisos para provocar diarreia, cólicas e má absorção. Histamina e bradicinina causam rubor por meio de seus efeitos vasodilatadores.

O papel das prostaglandinas e de vários hormônios polipeptídios, os quais podem ser produzidos por células parácrinas, aguarda mais investigações; elevações de concentrações de gonadotrofina coriônica humana e polipeptídio pancreático estão ocasionalmente presentes em carcinoides.

Alguns pacientes evoluem com fibrose endocárdica no coração direito, levando à estenose pulmonar e regurgitação tricúspide. As lesões no coração esquerdo, descritas nos casos de carcinoides brônquicos, são raras porque a serotonina é destruída durante sua passagem pelos pulmões.

Sinais e sintomas

O sinal mais comum (e frequentemente mais precoce) da síndrome carcinoide é

  • Rubor desconfortável, tipicamente da cabeça e do pescoço

O rubor muitas vezes é precipitado por estresse emocional ou ingestão de alimentos, bebidas quentes ou álcool.

Podem ocorrer alterações marcantes de coloração da pele, variando de palidez ou eritema a uma coloração violácea.

Cólicas abdominais com diarreia reincidente ocorrem e, em geral, são a principal queixa do paciente. Pode haver síndrome de má absorção.

Pacientes com lesões valvulares podem apresentar sopro cardíaco. Poucos pacientes têm sibilos asmáticos e alguns apresentam diminuição da libido e disfunção erétil. Pelagra raramente se desenvolve.

Diagnóstico

  • Medida urinária de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA)

Suspeita-se de carcinoides secretores de serotonina com base nos sinais e sintomas. O diagnóstico se confirma pela demonstração do aumento de secreção urinária do metabólito da serotonina 5-HIAA. Para evitar resultados falso-positivos, procede-se à mensuração após o indivíduo se abster de alimentos que contenham serotonina (p. ex., banana, tomate, ameixa, abacate, abacaxi, nozes, berinjela) por 3 dias. Certos fármacos, incluindo guaifenesina, metocarbamol e fenotiazinas, também interferem no exame e devem ser temporariamente interrompidas antes dele. No 3º dia, coleta-se uma amostra de urina de 24 horas para o exame. A excreção normal de 5-HIAA é < 10 mg/dia (< 52 μmol/dia); em pacientes com síndrome carcinoide, a excreção costuma estar > 50 mg/dia (> 260 μmol/dia).

No passado, testes de estímulo com gliconato de cálcio, catecolaminas, pentagastrina ou álcool foram utilizados para induzir o rubor. Embora esses testes possam ser úteis em casos de dúvida diagnóstica, eles raramente são utilizados e devem ser realizados com cuidado.

Localização do tumor

A localização do tumor envolve angiografia, CT, ou RM, as mesmas técnicas utilizadas para localizar um carcinoide não funcionante. A localização pode exigir avaliação extensa, às vezes incluindo laparotomia. Um exame com o receptor ligante de somatostatina de índio-111 pentetreotide marcado com radionuclídeo ou iodo-123 metaiodobenzilguanidina podem mostrar metástases.

Exclusão de outras causas de rubor

Outras condições que apresentam rubor e que podem, consequentemente, ser confundidas com síndrome carcinoide devem ser excluídas. Em pacientes cuja excreção de 5-HIAA não está aumentada, distúrbios que envolvem a ativação sistêmica de mastócitos (p. ex., mastocitoses sistêmicas que aumentam as concentrações urinárias de metabólitos de histamina e elevam as concentrações de triptase sérica) e anafilaxia idiopática podem ser responsáveis.

Outras causas de rubor incluem menopausa, ingestão de etanol, fármacos como niacina e certos tumores (p. ex., vipomas, carcinoma de células renais, carcinoma medular de tireoide).

Prognóstico

O prognóstico depende do local primário, grau e estágio. Apesar da doença metastática, esses tumores apresentam crescimento lento, e sobrevida de 10 a 15 anos não é rara.

Tratamento

  • Ressecção cirúrgica

  • Octreotídio para sintomas

Ressecção cirúrgica

A ressecção dos carcinoides pulmonares primários é, em geral, curativa.

Para pacientes com metástases hepáticas, a cirurgia de redução de volume, embora não curativa, pode aliviar os sintomas e, em alguns casos, prolongar a sobrevida. Além disso, os tratamentos locorregionais das metástases hepáticas pode ser feito com quimioembolização transarterial (TACE), embolização branda, radioembolização com microesferas de ítrio-90 e ablação por radiofrequência. A radioterapia não é bem-sucedida, em parte por causa da má tolerância do tecido hepático normal à radiação. Não há esquema quimioterápico eficaz estabelecido, mas estreptozocina com 5-fluoruracila é mais amplamente utilizado, às vezes com doxorrubicina.

Alívio dos sintomas

Certos sintomas, incluindo rubor, podem ser aliviados por octreotida (que inibe a liberação da maioria dos hormônios) sem reduzir 5-HIAA ou gastrina. Diversos estudos sugerem bons resultados com octreotídio, um análogo de longa duração da somatostatina. Octreotídio é o fármaco de escolha para o controle de diarreia e rubor. Relatos de casos indicam que poucas vezes o tamoxifeno foi eficaz; o interferon leucocitário (IFN-alfa) alivia temporariamente os sintomas.

O rubor pode ser tratado com fenotiazinas (p. ex., proclorperazina, 5 a 10 mg, ou clorpromazina, 25 a 50 mg VO a cada 6 h). Bloqueadores de histamina tipo 2 (H2) também podem ser utilizados. Fentolamina (um alfa-bloqueador), 5 a 15 mg, IV preveniu experimentalmente o rubor induzido. Corticoides (p. ex., prednisona, 5 mg VO a cada 6 h) pode ser útil para rubor grave causado por carcinoides brônquicos.

A diarreia pode ser controlada com codeína (15 mg VO a cada 4 a 6 h), tintura de ópio (0,6 mL a cada 6 horas VO qid), loperamida (4 mg VO como dose de ataque, e 2 mg após cada evacuação, até o máximo de 16 mg/dia), difenoxilato (5 mg VO qid) ou antagonistas periféricos de serotonina, como cipro-heptadina (4 a 8 mg VO a cada 6 h).

Niacina e ingestão adequada de proteínas são necessárias para evitar pelagra porque o triptofano alimentar é direcionado para a serotonina pelo tumor. Os inibidores enzimáticos que evitam a conversão de 5-hidroxitriptofano em serotonina incluem metildopa, 250 a 500 mg VO a cada 6 h.

Pontos-chave

  • Somente alguns tumores carcinoides secretam substâncias que causam a síndrome carcinoide.

  • As principais substâncias causadoras são serotonina, que causa dores abdominais e diarreia, e histamina, que causa rubor.

  • O diagnóstico é feito pela detecção do metabólito do ácido 5-hidroxi-indolacético da serotonina.

  • Octreotida pode ajudar a controlar os sintomas.

  • A ressecção cirúrgica pode ser curativa na ausência de metástases.

  • A redução cirúrgica do volume pode ajudar a aliviar os sintomas e possivelmente prolongar a sobrevida nos pacientes com metástases hepáticas.

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