(Ver também Visão geral dos tumores carcinoides Visão geral de tumores carcinoides Os tumores carcinoides se desenvolvem a partir de células neuroendócrinas no trato gastrointestinal (90%), pâncreas e brônquios pulmonares e, raramente, no trato geniturinário. Mais de 95% dos... leia mais .)
Etiologia da síndrome carcinoide
Os tumores endócrinos ativos do sistema endócrino periférico difuso ou parácrino (tumores neuroendócrinos) produzem várias aminas e polipeptídeos com sinais e sintomas correspondentes, incluindo a síndrome carcinoide. A síndrome carcinoide costuma decorrer de tumores malignos com atividade endócrina que se desenvolvem a partir de células neuroendócrinas (principalmente no íleo — ver Tumores do intestino delgado Tumores do intestino delgado Tumores do intestino delgado respodem por 1% a 5% dos tumores gastrointestinais. O câncer de intestino delgado é responsável por 11.110 casos estimados e cerca de 1.700 mortes nos Estados Unidos... leia mais ) e produzem serotonina. Contudo, pode ocorrer como resultado de tumores neuroendócrinos em outros locais do trato gastrointestinal (particularmente no apêndice e reto), pâncreas, brônquios Carcinoide brônquico Os carcinoides brônquicos são tumores neuroendócrinos raros (1 a 2% de todos os cânceres de pulmão em adultos) e de crescimento lento que surgem na mucosa brônquica e comprometem pacientes na... leia mais ou, raramente, nas gônadas. É raro que certos tumores altamente malignos (p. ex., carcinoma de pequenas células pulmonares, carcinoma das células das ilhotas pancreáticas Visão geral dos tumores endócrinos pancreáticos Os tumores endócrinos pancreáticos se originam das ilhotas e das células produtoras de gastrina e frequentemente produzem vários hormônios. Embora esses tumores se desenvolvam com mais frequência... leia mais e carcinoma medular da tireoide Carcinoma medular de tireoide Há 4 tipos gerais de câncer da tireoide. A maioria dos cânceres de tireoide se apresenta como nódulo assintomático. Metástases linfonodais, pulmonares ou ósseas raramente causam os sintomas... leia mais ) sejam responsáveis.
Um carcinoide intestinal não costuma causar síndrome carcinoide, exceto se houver metástase hepática, porque os produtos metabólicos liberados pelo tumor são rapidamente destruídos pelo sangue e pelas enzimas hepáticas na circulação porta (p. ex., serotonina pela monoaminoxidase hepática). As metástases hepáticas, entretanto, liberam produtos metabólicos pela veia hepática diretamente na circulação sistêmica. Os produtos metabólicos liberados por carcinoides primários pulmonares e ovarianos ultrapassam a via porta e podem, de maneira similar, induzir sintomas. Carcinoides intestinais raros, com disseminação apenas intra-abdominal, podem drenar diretamente para a circulação sistêmica ou linfática e causar sintomas.
Fisiopatologia da síndrome carcinoide
Serotonina, o principal hormônio produzido por tumores carcinoides, age no músculo liso e causa diarreia, cólicas e má absorção. Histamina e bradicinina, que são produzidas em quantidades menores, provocam rubor por causa de seus efeitos vasodilatadores.
O papel das prostaglandinas e de vários hormônios polipeptídeos, os quais podem ser produzidos por células parácrinas, aguarda mais investigações; elevações de concentrações de gonadotrofina coriônica humana e polipeptídeo pancreático estão ocasionalmente presentes em carcinoides.
Alguns pacientes evoluem com fibrose endocárdica no coração direito, levando à estenose pulmonar Estenose pulmonar A estenose pulmonar é o estreitamento da via de saída pulmonar, provocando a obstrução do fluxo sanguíneo ventrículo direito para a artéria pulmonar durante a sístole. A maioria dos casos é... leia mais e regurgitação tricúspide Regurgitação tricúspide Regurgitação tricúspide (RT) é a insuficiência da valva atrioventricular direita, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo direito para AD durante a sístole. A causa mais comum é a dilatação... leia mais . Lesões no lado esquerdo do coração, descritas nos casos de carcinoides brônquicos Carcinoide brônquico Os carcinoides brônquicos são tumores neuroendócrinos raros (1 a 2% de todos os cânceres de pulmão em adultos) e de crescimento lento que surgem na mucosa brônquica e comprometem pacientes na... leia mais , são raras porque a serotonina é destruída durante a passagem pelos pulmões.
Sinais e sintomas da síndrome carcinoide
O sinal mais comum (e frequentemente mais precoce) da síndrome carcinoide é
Rubor desconfortável, tipicamente da cabeça e do pescoço
O rubor muitas vezes é precipitado por estresse emocional ou ingestão de alimentos, bebidas quentes ou álcool.
Podem ocorrer alterações marcantes de coloração da pele, variando de palidez ou eritema a uma coloração violácea.
Cólicas abdominais com diarreia reincidente ocorrem e, geralmente, são a principal queixa do paciente. Pode haver síndrome de má absorção Visão geral da má absorção A má absorção é a assimilação inadequada de substâncias alimentares em razão de defeitos na digestão, na absorção e no transporte. A má absorção pode afetar macronutrientes (p. ex., proteínas... leia mais .
Pacientes com lesões valvulares podem apresentar sopro cardíaco Ausculta cardíaca A ausculta do coração requer audição excelente e habilidade para distinguir diferenças sutis de tonalidade e relação temporal. Os profissionais da saúde com comprometimento da audição podem... leia mais . Poucos pacientes têm sibilos devido a broncoespasmos e alguns apresentam diminuição da libido e disfunção erétil Disfunção erétil Disfunção erétil é a incapacidade de alcançar ou manter ereção satisfatória para a relação sexual. A maioria das disfunções eréteis está relacionada com doenças vasculares, neurológicas, psicológicas... leia mais . Pelagra Deficiência de niacina A deficiência alimentar de niacina (que causa pelagra) é incomum em países com baixas taxas de insegurança alimentar. Manifestações clínicas incluem os três Ds: exantema pigmentado localizado... leia mais raramente se desenvolve.
Diagnóstico da síndrome carcinoide
Teste para ácido 5-hidroxi-indolacético na urina (5-HIAA)
Suspeita-se de carcinoides com base em seus sinais e sintomas. O diagnóstico se confirma pela demonstração do aumento de secreção urinária do metabólito da serotonina 5-HIAA. Para evitar resultados falso-positivos, procede-se à mensuração após o indivíduo se abster de alimentos que contenham serotonina (p. ex., banana, tomate, ameixa, abacate, abacaxi, nozes, berinjela) por 3 dias. Certos fármacos, incluindo guaifenesina, metocarbamol e fenotiazinas, também interferem no exame e devem ser temporariamente interrompidas antes dele. No 3º dia, coleta-se uma amostra de urina de 24 horas para o exame. A excreção normal de 5-HIAA é < 10 mg/dia (< 52 micromol/dia); em pacientes com síndrome carcinoide, a excreção costuma estar > 50 mg/dia (> 260 micromol/dia).
No passado, testes de estímulo com gliconato de cálcio, catecolaminas, pentagastrina ou álcool foram utilizados para induzir o rubor. Embora esses testes possam ser úteis em casos de dúvida diagnóstica, eles raramente são utilizados e devem ser realizados com cuidado.
Localização do tumor
A localização do tumor envolve angiografia, TC ou RM. Essas são as mesmas técnicas utilizadas para localizar um carcinoide inoperante Visão geral de tumores carcinoides Os tumores carcinoides se desenvolvem a partir de células neuroendócrinas no trato gastrointestinal (90%), pâncreas e brônquios pulmonares e, raramente, no trato geniturinário. Mais de 95% dos... leia mais . A localização pode exigir avaliação extensa, às vezes incluindo laparotomia. Uma varredura com ligante de receptor de somatostatina marcado com radionuclídeo índio-111 pentetreotídeo, com iodo-123 metaiodobenzilguanidina ou, mais recentemente, com gálio-68 DOTATATE pode ser útil na identificação de metástases com alto grau de sensibilidade.
Exclusão de outras causas de rubor
Outras condições que apresentam rubor e que podem, consequentemente, ser confundidas com síndrome carcinoide devem ser excluídas. Em pacientes cuja excreção de 5-HIAA não está aumentada, distúrbios que envolvem a ativação sistêmica de mastócitos (p. ex., mastocitoses sistêmicas Mastocitose sistêmica A mastocitose é a proliferação de mastócitos com infiltração na pele ou em outros tecidos e órgãos. A síndrome da ativação de mastócitos consiste em uma ativação aumentada e inapropriada de... leia mais que aumentam as concentrações urinárias de metabólitos de histamina e elevam as concentrações de triptase sérica) e anafilaxia Anafilaxia Anafilaxia é uma reação alérgica aguda potencialmente fatal mediada por IgE que ocorre em pessoas previamente sensibilizadas quando são expostas novamente ao antígeno sensibilizador. Os sintomas... leia mais idiopática podem ser responsáveis.
Outras causas de rubor incluem menopausa Menopausa A menopausa é a cessação permanente da menstruação (amenorreia) devido à perda da função folicular ovariana. As manifestações clínicas podem incluir ondas de calor, sudorese noturna, distúrbios... leia mais , ingestão de etanol, fármacos como niacina e certos tumores (p. ex., vipomas Vipoma O vipoma é um tumor de células das ilhotas pancreáticas não-beta secretoras de peptídeo intestinal vasoativo (VIP), resultando em síndrome de diarreia aquosa, hipopotassemia e acloridria (síndrome... leia mais , carcinoma de células renais Carcinoma de células renais Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto, os sintomas muitas vezes... leia mais , carcinoma medular de tireoide Carcinoma medular de tireoide Há 4 tipos gerais de câncer da tireoide. A maioria dos cânceres de tireoide se apresenta como nódulo assintomático. Metástases linfonodais, pulmonares ou ósseas raramente causam os sintomas... leia mais ).
Prognóstico para síndrome carcinoide
O prognóstico depende do local primário, grau e estágio. Apesar da doença metastática, os tumores neuroendócrinos têm crescimento lento, e uma sobrevida de 10 a 15 anos não é incomum.
Tratamento da síndrome carcinoide
Ressecção cirúrgica
Octreotida e outros fármacos para os sintomas
A ressecção dos carcinoides gastrointestinais e pulmonares primários é, geralmente, curativa.
Para pacientes com metástases hepáticas, a cirurgia citorredutora, embora não curativa, pode aliviar os sintomas e, em alguns casos, prolongar a sobrevida. Além disso, os tratamentos locorregionais das metástases hepáticas pode ser feito com quimioembolização transarterial (TACE), embolização branda, radioembolização com microesferas de ítrio-90 ou ablação por radiofrequência. Outros tratamentos promissores para doença metastática ou recorrente incluem everolimo, um inibidor da rapamicina em mamíferos (mTOR) e radionuclídeos do receptor de peptídeo recém-desenvolvidos.
A radioterapia não é bem-sucedida, em parte por causa da má tolerância do tecido hepático normal à radiação.
Nenhum regime quimioterapêutico eficaz foi estabelecido. Normalmente, utiliza-se tratamento de combinação que inclui estreptozotocina, 5-fluorouracila e ciclofosfamida apenas para pacientes sintomáticos com doença metastática de grau 2 (grau intermediário) que não respondem a outras terapias ou têm altas taxas de proliferação tumoral. Entretanto, a duração da resposta é curta.
Alívio dos sintomas
Certos sintomas, como rubor, foram aliviados por análogos da somatostatina (que inibem a liberação da maioria dos hormônios) sem reduzir a 5-HIAA ou gastrina urinárias. Diversos estudos sugeriram bons resultados com análogos da somatostatina de ação prolongada, incluindo a octreotida e a lanreotida, que são os fármacos de escolha para controlar a diarreia e o rubor.
Inicia-se a octreotida a cerca de 50 mcg por via subcutânea, duas vezes ao dia, aumentando, se necessário, para uma dose total diária de até 750 mcg. Após estabilização por pelo menos 2 semanas na formulação de ação rápida, os pacientes podem passar para uma formulação de depósito de octreotida, 20 mg, por via intramuscular, a cada 4 semanas aumentando, se necessário, até o máximo de 30 mg. A lanreotida é uma formulação de depósito administrada como 120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas.
O rubor pode ser tratado com fenotiazinas (p. ex., proclorperazina, 5 a 10 mg por via oral a cada 6 horas, ou clorpromazina, 25 a 50 mg por via oral a cada 6 horas). Bloqueadores de histamina tipo 2 (H2) também podem ser utilizados. Fentolamina (um alfa-bloqueador), 5 a 15 mg, IV preveniu experimentalmente o rubor induzido. Corticoides (p. ex., prednisona, 5 mg por via oral a cada 6 horas) pode ser útil para rubor grave causado por carcinoides brônquicos.
A diarreia pode ser controlada por
Codeína, 15 mg, via oral, a cada 4 a 6 horas
Tintura de ópio 0,6 mL, via oral, a cada 6 horas
Loperamida 4 mg por via oral como dose de ataque e 2 mg após cada evacuação de fezes moles até o máximo de 16 mg/dia
Difenoxilato 5 mg, via oral, 4 vezes ao dia
Antagonistas da serotonina periféricos (p. ex., cipro-heptadina, 4 a 8 mg, por via oral a cada 6 horas)
Telotristate, um inibidor da triptofano hidroxilase, 250 mg por via oral 3 vezes ao dia
Niacina e ingestão adequada de proteínas são necessárias para evitar pelagra porque o triptofano alimentar é direcionado para a serotonina pelo tumor. Os inibidores enzimáticos que evitam a conversão de 5-hidroxitriptofano em serotonina incluem metildopa, 250 a 500 mg por via oral a cada 6 horas.
Pontos-chave
Somente alguns tumores carcinoides secretam substâncias que causam a síndrome carcinoide.
As principais substâncias causadoras são serotonina, que causa dores abdominais e diarreia, e histamina, que causa rubor.
O diagnóstico é feito pela detecção do metabólito do ácido 5-hidroxi-indolacético da serotonina.
Octreotida pode ajudar a controlar os sintomas.
A ressecção cirúrgica pode ser curativa na ausência de metástases.
A cirurgia citorredutora pode ajudar a aliviar os sintomas e possivelmente prolongar a sobrevida nos pacientes com metástases hepáticas.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Cancer Net: Neuroendocrine Tumor Grades: descreve a classificação e estadiamento da OMS dos tumores neuroendócrinos