(Ver também Visão geral das porfirias e Visão geral das porfirias cutâneas.)
Como a XLPP é muito semelhante à protoporfiria eritropoiética, às vezes é considerada uma variante da protoporfiria eritropoiética.
Etiologia
A protoporfiria eritropoiética, que responde por cerca de 90% dos casos fenotípicos de protoporfiria eritropoiética, resulta da deficiência hereditária da enzima ferroquelatase (FECH). O padrão de herança é autossômico recessivo; assim, as manifestações clínicas ocorrem apenas em pessoas com 2 alelos Fech defeituosos, ou mais comumente, um alelo defeituoso e um do tipo selvagem com baixa expressão.
A protoporfiria ligada ao X, que compreende os 10% restantes dos casos, resulta de mutações de ganho de função que aumentam a atividade do ácido delta-aminolevulínico sintetase (ALAS 2) específica para o eritroide na medula óssea; a herança é ligada ao X. O fenótipo das mulheres heterozigotas pode variar de assintomática àquele dos homens afetados.
A prevalência do fenótipo da protoporfiria eritropoiética é cerca de 1/75.000. A porfirina se acumula na medula óssea e nos eritrócitos, entra no plasma e é depositada na pele ou excretada pelo fígado na bile. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem doença hepática crônica; alguns desses pacientes desenvolvem cirrose, que pode evoluir para insuficiência hepática. A complicação mais comum é pigmento de cálculos biliares devido à excreção protoporfirina pesada.
Sinais e sintomas
A gravidade dos sinais e sintomas na protoporfiria eritropoiética e na protoporfiria ligada ao X é bastante variável, mesmo entre pacientes de uma mesma família. A maioria dos pacientes desenvolve sintomas no início da infância. Breve exposição à luz solar pode causar dor severa, ardor, eritema e edema da pele exposta. Em geral, um lactente ou uma criança pequena chora por horas após breve exposição ao sol. Às vezes, eritema e edema da pele podem ser sutis ou ausentes, e protoporfiria eritropoiética e XLPP só podem ser diagnosticadas depois de quaisquer outras porfirias.
A foto à esquerda mostra eritema, hiperpigmentação e crostas na face de uma jovem com protoporfiria eritropoiética. A foto à direita mostra eritema e edema nas mãos e punhos de um menino com protoporfiria eritropoiética.
Na protoporfiria eritropoiética, as alterações cutâneas crônicas englobam o espessamento e a liquenificação da pele no dorso da mão.
Essa foto mostra sulcos periorais lineares (boca de carpa) em uma pessoa com protoporfiria eritropoiética.
Podem ocorrer crostas ao redor dos lábios e no dorso das mãos após exposição prolongada ao sol. Mas bolhas e cicatrizes, típicas da porfiria cutânea tardia, coproporfiria hereditária e porfiria eritropoiética congênita não ocorrem (ver tabela Algumas porfirias menos comuns).
Se houver negligência crônica da proteção da pele, pode ocorrer desenvolvimento de pele áspera (liquenificação), espessamento, especialmente sobre as articulações dos dedos. Podem ocorrer fendas lineares periorais (boca de carpa). Pacientes com XLPP tendem a ter doenças de fotossensibilidade e hepática mais graves do que aqueles com protoporfiria eritropoiética.
Se não reconhecida, a protoporfiria eritropoiética e protoporfiria ligada ao X podem causar problemas psicossociais porque a criança inexplicavelmente se recusa a sair de casa. O medo ou a antecipação da dor pode ser tão angustiante que as crianças ficam nervosas, tensas, agressivas ou até mesmo desenvolvem sentimentos de desligamento dos arredores ou pensamentos suicidas.
Diagnóstico
Deve-se suspeitar de protoporfiria eritropoiética ou protoporfiria ligada ao X em crianças e adultos com fotossensibilidade dolorosa sem bolhas nem cicatrizes. Na presença de cálculos biliares em crianças, deve-se fazer testes imediatos para protoporfiria eritropoiética e XLPP. A história familiar é, em geral, negativo.
O diagnóstico se confirma por aumento de concentração de protoporfirina nos eritrócitos e no plasma. Protoporfirina nos eritrócitos também deve ser fracionada para determinar as proporções de protoporfirina livre de zinco e metais. Na PEE, a proporção de protoporfirina nos eritrócitos livre de metais é quase sempre > 85%. A presença de protoporfirina com > 15% de zinco sugere XLPP.
Se medidos, coproporfirina plasmática e os níveis de porfirinas urinárias são normais. Protoporfirina nas fezes pode ser elevada, mas o nível de copropofirina é normal.
Potenciais portadores em parentes podem ser identificados mostrando aumento de protoporfirinas nos eritrócitos e por exame genético se uma mutação for identificada no caso índice.
Tratamento
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Evitar exposição ao sol por meio do uso de roupas protetoras e filtros solares
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O tratamento sintomático para pele queimando é com compressas frias, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e corticoides tópicos e/ou orais
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Algumas vezes, betacaroteno oral para prevenção
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Controle das complicações hepatobiliares
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Afamelanotide para prevenção de eventos fototóxicos e alívio dos sintomas
O tratamento da protoporfiria eritropoiética e protoporfiria ligada ao X é semelhante Pacientes com protoporfiria eritropoiética ou protoporfiria ligada ao X devem evitar exposição ao sol; usar roupas protetoras, chapéus e filtros solares com dióxido de titânio ou óxido de zinco contendo protetores solares.
O betacaroteno oral, um antioxidante, diminui a fotossensibilidade. Entretanto, a adesão do paciente ao betacaroteno costuma ser baixa por não ser muito eficaz para controlar os sintomas e também provocar pigmentação cutânea laranja. A dose de betacaroteno depende da idade do paciente (ver tabela Doses de betacaroteno na protoporfiria eritropoiética).
Outro fármaco que também pode diminuir a fotossensibilidade é o afamelanotide, um análogo sintético do hormônio estimulador de melanócitos. Afamelanotide está atualmente disponível em partes da União Europeia. Em dois estudos multicêntricos, randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo (Estados Unidos e União Europeia) com pacientes com protoporfiria eritropoiética, o afamelanotide diminuiu o número de eventos fototóxicos, reduziu o tempo de recuperação de eventos fototóxicos e melhorou a qualidade de vida com um perfil adverso aceitável (1).
Fármacos que desencadeiam as porfirias agudas não precisam ser evitados (ver tabela Fármacos e porfiria).
Os sintomas cutâneos agudos podem ser aliviados por banhos frios, toalhas molhadas, analgésicos e corticoides tópicos e/ou orais. Os sintomas podem levar até uma semana para desaparecerem. Se essas medidas forem ineficazes (p. ex., aumento da fotossensibilidade, elevação das concentrações de porfirinas, icterícia progressiva), administrar hipertransfusão de hematina e/ou eritrócitos (i.e., para concentrações de hemoglobina acima do normal) pode reduzir a taxa da superprodução de protoporfirina. A administração de ácidos biliares pode facilitar a excreção biliar da protoporfirina. Colestiramina por via oral ou carvão foram utilizados para interromper a circulação entero-hepática da protoporfirina e aumentar a excreção fecal.
Os pacientes que evoluem com doença hepática terminal descompensada precisam de transplante hepático. Como ocorre na porfiria aguda intermitente, os pacientes com protoporfiria eritropoiética não são elegíveis para as exceções padronizadas do MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Mas o transplante de fígado não corrige o defeito metabólico subjacente e hepatopatia e protoporfiria eritropoiética muitas vezes se desenvolve no fígado transplantado.
O transplante de células-tronco hematopoieticas é curativo para protoporfiria eritropoiética, mas não é feito de rotina porque os riscos costumam superar os benefícios. A estratégia de transplante de células-tronco hematopoiéticas após o transplante hepático cura a protoporfiria eritropoiética e impede que a recidiva da doença lese o aloenxerto, mas o momento ideal para utilizar essa estratégia não foi determinado. Deve-se proteger os pacientes contra luzes operacionais durante o transplante de fígado ou outra cirurgia prolongada para evitar lesões fototóxicas graves nos órgãos internos. As fontes de luz devem ser cobertas com filtros comercialmente disponíveis que bloqueiam comprimentos de onda ~ 380 a 420 nm. Endoscopia, laparoscopia e cirurgia abdominal breve (< 1,5 horas) geralmente não causam dano fototóxico.
Doses de betacaroteno na protoporfiria eritropoiética e protoporfiria ligada ao X
Consultas regulares de médico-paciente que fornecem informações, discussão e oportunidade de aconselhamento genético, juntamente com exames físicos gerais, são importantes. Função hepática, eritrócitos e níveis de protoporfirina plasmáticos devem ser verificados anualmente. Os pacientes com resultados de teste de função hepática anormal devem ser avaliados por um hepatologista; biópsia do fígado pode ser necessária para estagiar o grau de fibrose. Os pacientes com doença hepática crônica diagnosticada devem passar por triagem com ultrassonografia a cada 6 meses para verificar carcinoma hepatocelular.
Os níveis de vitamina D devem ser verificados porque a deficiência é comum (pacientes tendem a evitar a exposição ao sol); suplementos são dados se os níveis estão baixos.
Todos os pacientes com PEE e XLPP devem ser vacinados contra hepatite A e hepatite B e orientados a evitar o consumo de álcool.
Referência sobre o tratamento
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1. Langendonk JG, Balwani M, Anderson KE, et al: Afamelanotide for erythropoietic protoporphyria. N Engl J Med 373:48–59, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411481.
Pontos-chave
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A protoporfiria eritropoiética (PPE) provoca dor intensa, queimação, eritema e edema da pele exposta mesmo depois de breve exposição à luz solar; os sinais e sintomas não são provocados por fármacos que deflagram outros tipos de porfiria.
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A cirrose se desenvolve em cerca de 10% dos pacientes, às vezes evoluindo para insuficiência hepática.
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Medir eritrócitos e níveis plasmáticos de protoporfirina.
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Prevenir os sintomas evitando a exposição ao sol e, algumas vezes, usando fármacos (p., ex., betacaroteno ou afamelanotide).
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Hematina e/ou hipertransfusão de eritrócitos pode reduzir a superprodução de protoporfirina.
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A protoporfiria ligada ao X (XLPP) é clinicamente semelhante à protoporfiria eritropoiética, mas a fotossensibilidade e a doença hepática são mais graves do que na protoporfiria eritropoiética.
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Uma dica útil para XLPP é alta proporção de protoporfirina nos eritrócitos que é protoporfirina de zinco.
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O tratamento da XLPP é semelhante àquele da PPE.
