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Galactorreia

Por

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Galactorreia é a lactação em homens ou mulheres que não estão amamentando. Em geral, decorre de adenoma hipofisário secretor de prolactina. O diagnóstico é feito pela medida das concentrações de prolactina e exames de imagem. O tratamento envolve a inibição do tumor com fármacos agonistos de dopamina e, às vezes, remoção ou destruição do adenoma.

Galactorreia envolve secreção de leite materno. Uma discussão sobre secreção mamilar em geral é fornecida em outras partes.

Etiologia

É produzida por células denominadas lactotrofos, que constituem cerca de 30% das células da adeno-hipófise. Em seres humanos, a principal função da prolactina é estimular a produção de leite. A prolactina é o hormônio mais frequentemente produzido em excesso pelos tumores da hipófise.

A galactorreia decorre, em geral, de adenoma hipofisário secretor de prolactina (prolactinoma). Os tumores mais comuns em mulheres são os microadenomas (< 10 mm de diâmetro), mas uma pequena porcentagem é de macroadenomas (> 10 mm) ao serem diagnosticados. A frequência de microadenomas é muito mais baixa em homens, talvez pelo reconhecimento mais tardio. Lesões de massa hipofisária também podem aumentar os níveis de prolactina comprimindo a haste hipofisária e, assim, reduzindo a ação da dopamina, um inibidor de prolactina.

A hiperprolactinemia e a galactorreia também podem ser causadas pela ingestão de certos fármacos, incluindo fenotiazinas e alguns outros antipsicóticos, certos anti-hipertensivos (em especial alfa-metildopa) e opioides. O hipotireoidismo primário pode causar hiperprolactinemia e galactorreia porque o aumento das concentrações de TRH eleva a secreção de prolactina, assim como o TSH. A hiperprolactinemia pode estar associada com hipogonadotropismo e hipogonadismo, provavelmente por meio da inibição da liberação do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) ou ação nos gonadotrópicos hipofisários (ver tabela Causas da hiperprolactinemia).

Tabela
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Causas da hiperprolactinemia

Causa

Exemplo

Fisiológico

Estimulação do mamilo em mulheres

Gestação

Período pós-parto

Estresse

Ingestão de alimentos

Relações sexuais em algumas mulheres

Sono

No início da infância (até 3 meses)

Distúrbios hipotalâmicos

Tumores hipotalâmicos

Infiltrados hipotalâmicos não tumorais: sarcoidose, tuberculose, histiocitose de células de Langerhans

Pós-encefalite

Galactorreia idiopática (anormalidade de secreção de dopamina presumida)

Trauma cranioencefálico

Distúrbios hipofisários

Tumores secretores de prolactina

Tumores que causam compressão da haste hipofisária

Secção cirúrgica da haste hipofisária e outras lesões

Outros distúrbios endócrinos

Hipotireoidismo primário

Distúrbios de outros sistemas

Doença hepática

Produção ectópica de prolactina: carcinoma broncogênico (de células não escamosas; na maioria das vezes, carcinomas de células pequenas não diferenciados)

Hipernefroma

Lesões da parede torácica

Cicatrizes cirúrgicas

Trauma

Tumores

Farmacológicos

Fármacos anti-hipertensivos: reserpina, alfa-metildopa, labetalol, atenolol, verapamila, clonidina

Antagonistas H2

Contraceptivos orais e estrógenos

Opioides

Fármacos psicoativos: p. ex., fenotiazinas, tricíclicos e alguns outros antidepressivos, butirofenonas (haloperidol), benzamidas (metoclopramida, sulpirida)

Hormônio liberador de tireotrofina

Reproduzido de Rebar RW: Practical evaluation of hormonal status. Em Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Management, editado por SSC Yen e RB Jaffe. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978, p. 493.

Sinais e sintomas

A lactação anormal não se define de modo quantitativo; é a saída de leite que é inapropriada, persistente e que causa preocupação no paciente. A lactação espontânea é mais incomum que o leite liberado em resposta à expressão manual. O leite é branco, e glóbulos adiposos podem ser vistos quando uma amostra é examinada ao microscópio. Mulheres com galactorreia habitualmente apresentam também amenorreia ou oligomenorreia. As mulheres com galactorreia e amenorreia também podem apresentar sinais e sintomas de deficiência de estrogênio, como dispareunia e diminuição da líbido, decorrentes da inibição da liberação pulsátil de LH e FSH pelas altas concentrações de prolactina. Entretanto, a produção de estrogênio pode ser normal e sinais de excesso de androgênio, como o hirsutismo, foram observados em algumas mulheres com hiperprolactinemia. A hiperprolactinemia pode ocorrer com outros distúrbios do ciclo menstrual além da amenorreia, incluindo ovulações infrequentes e disfunção de corpo lúteo.

Homens com tumores hipofisários secretores de prolactina costumam apresentar cefaleia ou dificuldades visuais. Cerca de dois terços dos homens afetados apresentam perda da libido e disfunção erétil.

Diagnóstico

  • Concentrações de prolactina

  • Concentrações de T4 e TSH

  • TC ou RM

O diagnóstico da galactorreia decorrente de adenoma hipofisário secretor de prolactina baseia-se em concentrações elevadas de prolactina (tipicamente > 5 vezes o normal, às vezes muito mais alto) e diminuição do tamanho da lesão em resposta ao tratamento medicamentoso. Em geral, as concentrações de prolactina se correlacionam com o tamanho do tumor hipofisário e podem ser utilizadas para acompanhar o paciente ao longo do tempo. Com uma massa hipofisária não funcionante, os níveis de prolactina geralmente não estão elevados > 3 a 4 vezes o normal. Um ensaio da terapia agonista da dopamina pode ajudar a distinguir entre secretores de prolactina e lesões não funcionantes; em ambos os tipos de lesão, os níveis de prolactina diminuem após o tratamento, mas o tamanho das lesões secretoras de prolactina diminuem, ao passo que o tamanho das lesões não funcionantes não diminue.

As concentrações de gonadotrofina e estradiol estão baixas ou dentro do normal em mulheres com hiperprolactinemia e as concentrações de testosterona podem estar baixas em homens. O hipotireoidismo primário é facilmente excluído pela ausência de TSH elevado.

Tomografia computadorizada ou ressonância magnética de alta resolução são os métodos de escolha na identificação de microadenomas. Indica-se exame de campo visual para todos os pacientes com macroadenomas e em qualquer paciente que optar por tratamento medicamentoso ou apenas observação.

Tratamento

  • Depende de sexo, causa, sintomas e outros fatores

Microadenomas

O tratamento dos microprolactinomas é controverso. Indivíduos assintomáticos com concentrações de prolactina < 100 mcg/L (4348 pmol/L) e tomografia computadorizada e ressonância magnética normais, ou os que apresentam apenas microadenomas, podem ser observados; as concentrações séricas de prolactina em geral se normalizam ao longo dos anos. Pacientes com hiperprolactinemia devem ser monitorados com medições trimestrais das concentrações de prolactina e ser submetidos à tomografia computadorizada ou ressonância magnética anualmente por, pelo menos, mais 2 anos. A frequência de imagem selar pode ser reduzida se as concentrações de prolactina não se elevarem.

Em mulheres, as indicações para tratamento incluem

  • Desejo de gestação

  • Amenorreia ou oligomenorreia significativa (por causa do risco de osteoporose)

  • Hirsutismo

  • Baixa libido

  • Galactorreia problemática

Em homens, a própria galactorreia é raramente suficientemente incômoda para exigir tratamento; as indicações para tratamento incluem

  • Hipogonadismo (por causa do risco de osteoporose)

  • Disfunção erétil

  • Baixa libido

  • Infertilidade problemática

O tratamento inicial habitualmente consiste em um agonista de dopamina, como bromocriptina, 1,25 a 5 mg VO de 12/12 h, ou cabergolina de ação mais prolongada, 0,25 a 1,0 mg VO 1 ou 2 vezes/semana, que reduz os níveis de prolactina. A cabergolina é o tratamento de escolha porque é mais facilmente tolerada e mais potente do que a bromocriptina. Mulheres tentando engravidar devem interromper o uso de cabergolina ou bromocriptina no momento de um resultado positivo no exame de gestação.

Quinagolido, um agonista da dopamina derivado de não ergot, também é uma opção para hiperprolactinemia. A dose inicial é 25 mcg, VO 1 vez ao dia e titulado ao longo de 7 dias até à dose de manutenção habitual de 75 mcg, 1 vez ao dia (pode aumentar semanalmente em incrementos de 75 a 150 mcg até a dose máxima de 600 mcg, 1 vez ao dia). Mulheres tentando engravidar não devem usar a quinagolida.

Mulheres com microadenoma que são clinicamente hipoestrogênicas ou têm baixos níveis de estradiol podem receber estrogênio exógeno. É pouco provável que o estrógeno exógeno cause expansão do tumor.

Macroadenomas

Pacientes com macroadenomas em geral devem ser tratadas com agonistas da dopamina ou cirurgia, mas apenas após exame completo da função da hipófise e avaliação para radioterapia. Agonistas da dopamina geralmente são o tratamento inicial de escolha e costumam diminuir um tumor secretor de prolactina. Agonistas da dopamina não reduzem o tamanho de um tumor não funcional que causa compressão da haste hipofisária, embora os níveis de prolactina diminuam. Se as concentrações de prolactina reduzirem e os sinais e sintomas de compressão pelo tumor desaparecerem, nenhum outro tratamento será necessário. Mas normalmente lesões mais extensas não funcionantes necessitam de tratamento adicional, geralmente cirurgia. Cirurgia ou radioterapia podem ser mais fácil de realizar e geram melhores resultados após a redução do tumor induzida por um agonista da dopamina. Embora o tratamento com agonista da dopamina geralmente precise ser mantido a longo prazo, os tumores secretores de prolactina às vezes remitem, seja espontaneamente ou, talvez, com auxílio do tratamento medicamentoso. Às vezes, no entanto, os agonistas dopaminérgicos podem ser suspensos sem que haja recorrência do tumor ou aumento das concentrações de prolactina; a remitência é mais provável com microadenomas que com macroadenomas. É também mais provável após a gestação.

Pode ser prudente continuar a terapia dopaminérgica durante a gestação, especialmente se o tumor é invasivo ou próximo ao quiasma óptico. Durante a gestação, cerca de 30% dos macroadenomas aumentam; se as pacientes têm evidências clínicas de expansão do tumor (cefaleia e/ou perda de campo visual) e se o aumento é confirmado por RM, então a terapia dopaminérgica provavelmente deve ser reiniciada. As diretrizes da Endocrine Society recomendam o uso de bromocriptina, mas muitos especialistas usam a cabergolina, principalmente se administrada antes da gestação - não há evidências de resultados adversos para o feto ou para a mãe.

Altas doses de agonistas dopaminérgicos, em particular cabergolina e pergolida, são suspeitas de terem causado doença cardíaca valvar em alguns pacientes com doença de Parkinson. Não está claro se as doses mais baixas de agonistas dopaminérgicos usadas para hiperprolactinemia também aumentam o risco de doença cardíaca valvar, mas essa possibilidade deve ser discutida com os pacientes e o acompanhamento mediante ecocardiografia deve ser considerado. O risco pode ser menor com o uso de bromocriptina ou quinagolida. Agonistas da dopamina♦ nas doses utilizadas para hiperprolactinemia, às vezes, também causam alterações comportamentais e psiquiátricas, caracterizadas por impulsividade aumentada e, ocasionalmente, psicose, e isso limita sua utilização em alguns pacientes.

A radioterapia só deve ser usada em pacientes com doença progressiva que não respondam a outros tipos de tratamento. Com a irradiação, em geral se desenvolve hipo-hipofisarismo após o tratamento. Indica-se monitoramento da função endócrina e imagem selar anualmente, por toda a vida.

Pontos-chave

  • Galactorreia é a liberação de leite que é inapropriada, persistente e incômoda para a paciente.

  • A causa mais comum é um tumor hipofisário, mas muitos fármacos e doenças endócrinas, hipotalâmicas ou outras podem ser responsáveis.

  • Medir os níveis de prolactina e fazer imagiologia do sistema nervoso central para detectar um tumor causador.

  • Para microprolactinomas, administrar um agonista da dopamina se certos sintomas incômodos estão presentes.

  • Para macroadenomas, administra um agonista de dopamina e considerar ablação cirúrgica ou, à vezes, radioterapia.

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