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Feocromocitoma

Por

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas das células cromafins, tipicamente localizado nas adrenais. Causa hipertensão paroxística ou persistente. O diagnóstico se faz pela medida dos produtos das catecolaminas no sangue ou na urina. Os exames de imagem, em especial TC e RM, auxiliam a localizar o tumor. O tratamento envolve a remoção do tumor, quando possível. O tratamento medicamentoso para controle da pressão arterial é feito com alfa-bloqueadores, possivelmente associados a betabloqueadores.

As catecolaminas secretadas incluem noradrenalina, adrenalina, dopamina e dopa em proporções variadas. Cerca de 90% dos feocromocitomas estão na medula adrenal, mas também podem se localizar em outros tecidos derivados de células da crista neural. Os locais possíveis incluem:

  • Paragânglios da cadeia simpática

  • Retroperitonealmente ao longo da aorta

  • Corpo carotídeo

  • Órgão de ZuckerkandL (na bifurcação da aorta)

  • Tuberculose geniturinária

  • Cérebro

  • Saco pericárdico

  • Cistos dermoides

Feocromocitomas na medula adrenal ocorrem igualmente em ambos os sexos, são bilaterais em 10% dos casos (20% em crianças) e malignos em < 10%. Dos tumores extra-adrenais, 30% são malignos. Embora os feocromocitomas ocorram em qualquer idade, o pico de incidência é entre 20 e 40 anos. Acredita-se que cerca de 50% estejam associados a mutações de células germinativas.

Os feocromocitomas variam de tamanho, mas têm em média de 5 a 6 cm de diâmetro. Pesam 50 a 200 g, mas já foram descritos tumores pesando vários quilos. Raramente, são grandes o suficiente para serem palpados ou causarem sintomas, em razão da compressão ou obstrução. Independentemente do aspecto histológico, o tumor é considerado benigno se não invadiu a cápsula e se não forem encontradas metástases, apesar de existirem exceções. Em geral, é mais provável que tumores maiores sejam malignos.

Os feocromocitomas podem ser parte das neoplasias endócrinas múltiplas (NEM) familiares, tipos IIA e IIB, em que outros tumores endócrinos (paratireoide ou carcinoma medular da tireoide) coexistem ou se desenvolvem subsequentemente. O feocromocitoma ocorre em 1% dos pacientes com neurofibromatose e pode cursar com hemangioblastomas e carcinomas de células renais, como na doença de von Hippel-Lindau. Feocromocitomas familiais e tumores do corpo carotídeo podem decorrer de mutações nos genes que codificam a enzima succinato desidrogenase ou outras moléculas de sinalização.

Sinais e sintomas

A hipertensão, que é paroxística em 45% dos casos, é proeminente. Cerca de 1/1.000 pacientes hipertensos apresentam feocromocitoma. Os sinais e sintomas mais comuns são

  • Taquicardia

  • Diaforese

  • Hipotensão postural

  • Taquipneia

  • Pele fria e pegajosa

  • Cefaleia intensa

  • Angina

  • Palpitação

  • Náuseas e vômitos

  • Dor epigástrica

  • Distúrbios visuais

  • Dispneia

  • Parestesias

  • Constipação

  • Sensação de colapso iminente

As crises paroxísticas podem ser provocadas por palpação do tumor, alterações posturais, compressão ou massagem abdominal, indução anestésica, trauma emocional, beta-bloqueio sem oposição (o que, paradoxalmente, aumenta a pressão arterial pelo bloqueio da vasodilatação beta-mediada) ou polaciúria (se o tumor estiver localizado na bexiga). Em pacientes idosos, grande perda ponderal com hipertensão persistente sugere feocromocitoma.

O exame físico, exceto pela presença de hipertensão, costuma ser normal, a menos que seja realizado durante uma crise paroxística. Retinopatia e cardiomegalia geralmente são menos graves do que se poderia esperar pelo grau de hipertensão, mas pode ocorrer miocardiopatia específica por catecolaminas.

Diagnóstico

  • Metanefrinas plasmáticas livres ou urinárias

  • Exames de imagem do tórax e abdome (TC ou RM) se o rastreamento para catecolaminas for positivo

  • Possivelmente, exame de imagem nuclear com MIBG I123S (metabenzilguanidina) ou PET com dotatato de gálio-68

Suspeita-se de feocromocitoma em pacientes com sintomas típicos ou com hipertensão súbita, particularmente intensa ou intermitente e inexplicada. O diagnóstico envolve a demonstração de altas concentrações dos produtos de catecolaminas no plasma e na urina.

Exames de sangue

A concentração plasmática de metanefrina livre tem até 99% de sensibilidade. Esse teste tem sensibilidade superior para as medições de adrenalina e noradrenalina circulantes porque as metanefrinas plasmáticas estão continuamente elevadas, diferentemente da adrenalina e noradrenalina, que são secretadas de forma intermitente. Noradrenalina plasmática excessivamente elevada torna o diagnóstico altamente provável.

Exame de urina

As metanefrinas urinárias são ligeiramente menos específicas que as metanefrinas livres no plasma, mas a sensibilidade está em torno de 95%. Dois ou 3 resultados normais, estando o paciente hipertenso, tornam o diagnóstico muito pouco provável. A medida da adrenalina e da noradrenalina urinária não é tão precisa. Os principais produtos metabólicos da adrenalina e noradrenalina na urina são as metanefrinas, o ácido vanilmandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA). Indivíduos saudáveis excretam apenas quantidades muito pequenas dessas substâncias. Os valores normais para 24 horas são:

  • Adrenalina e noradrenalina livres < 100 mcg (< 582 nmol)

  • Metanefrina total < (1,3 mg < 7,1 micromole)

  • VMA < 10 mg (< 50 micromole)

  • HVA < 15 mg (< 82,4 micromole)

Na feocromocitoma, aumento da excreção urinária da adrenalina e noradrenalina e seus produtos metabólicos são intermitentes. A excreção elevada desses compostos também pode ocorrer em

  • Outras doenças (p. ex., neuroblastoma, coma, desidratação, apneia do sono)

  • Estresse extremo

  • Pacientes em tratamento com alcaloides de rauwolfia, metildopa ou catecolaminas

  • Ingestão de alimentos contendo grandes quantidades de baunilha

Outros testes

Ocorre constrição do volume sanguíneo com falsa elevação de hemoglobina e hematócrito. Hiperglicemia, glicosúria e diabetes melito evidente podem estar presentes, com concentrações elevadas de ácidos graxos livres e glicerol em jejum. As concentrações plasmáticas de insulina são inapropriadamente baixas para as concentrações de glicose plasmática. Após a remoção do feocromocitoma, pode ocorrer hipoglicemia, em especial nos pacientes tratados com anti-hiperglicemiantes orais.

Os testes de provocação com histamina ou tiramina são perigosos e não devem ser utilizados. A administração de glucagon 0,5 a 1 mg IV por injeção rápida provoca aumento da pressão arterial > 35 x 25 mmHg em 2 minutos nos pacientes normotensos com feocromocitoma, mas agora geralmente é desnecessária. Mesilato de fentolamina deve estar disponível para interromper qualquer crise hipertensiva.

Dicas e conselhos

  • Testes provocativos com histamina ou tiramina são perigosos e não devem ser feitos.

Os exames de triagem são preferíveis aos testes provocativos. A abordagem geral é utilizar as metanefrinas plasmáticas ou urinárias como exame de triagem e evitar testes provocativos. Em pacientes com catecolaminas plasmáticas elevadas, pode-se realizar um teste de supressão com clonidina por via oral ou pentolínio IV mas isso raramente é necessário.

Exames de imagem para localizar tumores costumam ser feitos em pacientes com resultados de triagem anormais. Os testes devem incluir CT e RM do tórax e abdome com e sem contraste. Com meios de contraste isotônicos, nenhum bloqueio adrenoceptor é necessário. Fluorodeoxiglicose (FDG)-PET também foi utilizada com sucesso, especialmente em pacientes com mutações de succinato desidrogenase, mas PET com dotatato de gálio-68 provou-se mais útil.

Durante cateterismo da veia cava, amostragem repetida das concentrações plasmáticas de catecolaminas em diferentes locais, incluindo as veias adrenais, pode ajudar a localizar o tumor; haverá aumento do nível de noradrenalina em uma veia de drenagem do tumor. As proporções de noradrenalina: adrenalina na veia adrenal podem ajudar a buscar uma pequena origem adrenal, mas a determinação dessas proporções agora é raramente necessária.

Radiofármacos com técnicas de imagem nuclear também pode ajudar a localizar feocromocitomas. Imagens por radionuclídeos estão avançando rapidamente e cada vez mais o MIBG I-123 está sendo substituído por PET com dotatato de gálio-68.

Sinais de doenças genéticas associadas (p. ex., manchas café-com-leite em neurofibromatose) devem ser pesquisados. Os pacientes devem ser examinados quanto a neoplasias endócrinas múltiplas com medição da calcitonina sérica e quaisquer outros testes, conforme sugerido pelos achados clínicos. Muitos centros médicos fazem rotineiramente exames genéticos, especialmente quando o feocromocitoma envolve paragânglios simpáticos.

Tratamento

  • Controle da hipertensão com associação de alfa e betabloqueadores

  • Remoção cirúrgica do tumor com controle perioperatório cuidadoso da pressão arterial e estado do volume

A remoção cirúrgica é o tratamento de escolha. A cirurgia costuma ser postergada até que a hipertensão seja controlada por uma associação de α e beta-bloqueadores (em geral, fenoxibenzamina, 20 a 40 mg VO 3 vezes ao dia, e propranolol, 20 a 40 mg VO 3 vezes ao dia). O objetivo deve ser uma pressão arterial < 130/80 mmHg; alguns sugerem que o objetivo também deve incluir a obtenção de determinada queda postural na pressão arterial, mas isso não é essencial. O reequilíbrio do sistema cardiovascular requer cerca de 10 a 14 dias, após os quais pode-se assumir que o bloqueio é eficaz. Não devem ser utilizados betabloqueadores até a obtenção do alfa-bloqueio adequado. Alguns alfa-bloqueadores, como doxazosina, podem ser igualmente eficazes, porém mais tolerados. Nitroprussiato de sódio pode ser utilizado para crises hipertensivas no pré e intraoperatório.

Dicas e conselhos

  • Administrar alfa-bloqueadores primeiro, antes dos betabloqueadores. O uso de betabloqueadores 2 sem oposição pode causar aumento paradoxal da pressão arterial pelo bloqueio da vasodilatação de mediação beta.

Quando forem documentados ou houver suspeita de tumores bilaterais (como em pacientes com neoplasias endócrinas múltiplas), administra-se hidrocortisona suficiente (100 mg, IV duas vezes ao dia) antes e depois da cirurgia, para evitar a insuficiência de glicocorticoides decorrente da adrenalectomia bilateral.

A maioria dos feocromocitomas pode ser removida por via laparoscópica. A pressão arterial deve ser acompanhada continuamente por meio de um cateter intra-arterial e o volume deve ser monitorado com rigor. Induzir a anestesia com um fármaco não arritmogênico (p. ex., tiobarbitúrico) e manter com um fármaco inalatório (p. ex., enflurano, isoflurano). Durante a cirurgia, a hipertensão paroxística deve ser controlada com injeções de fentolamina (1 a 5 mcg, IV), ou infusão de nitroprussiato (2 a 4 mcg/kg/minuto), e as taquiarritmias com propranolol (0,5 a 2 mg, IV). Se for necessário um relaxante muscular, preferem-se fármacos que não liberam histamina. Atropina não deve ser usada no pré-operatório.

Transfusão sanguínea pré-operatória (1 a 2 unidades) pode ser dada antes de o tumor ser removido como uma antecipação da perda de sangue. Se a pressão arterial foi bem controlada antes da cirurgia, uma dieta rica em sal é recomendada para aumentar o volume de sangue. Uma infusão de noradrenalina, 4 a 12 mg/L, em uma solução contendo dextrose pode ser considerada se a hipotensão se desenvolver. Alguns pacientes cuja hipotensão responde mal à noradrenalina podem se beneficiar de hidrocortisona, 100 mg, IV mas a substituição adequada de líquidos geralmente é tudo o que é necessário.

Feocromocitoma metastático maligno deve ser tratado com alfa e betabloqueadores. O tumor pode ser indolor e a sobrevida longa. Entretanto, mesmo com crescimento tumoral rápido, a pressão arterial pode ser controlada. I-131 MIBG pode ajudar a aliviar os sintomas de pacientes com doença residual. Metirosina, um inibidor de tirosina-hidroxilase, pode ser utilizada para diminuir a produção de catecolaminas em pacientes cuja pressão arterial é difícil de controlar. Radioterapia pode reduzir a dor óssea. Quimioterapia é raramente eficaz, mas o regime mais comum experimentado é a combinação de ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina. Dados recentes mostraram alguns resultados promissores da quimioterapia com o agente de temozolomida e terapia direcionada com sunitinibe.

Pontos-chave

  • A hipertensão pode ser constante ou episódica.

  • O diagnóstico envolve a demonstração de altas concentrações dos produtos de catecolamina (tipicamente sem a presença de metanefrinas no plasma ou de metanefrinas séricas na urina de 24 horas).

  • Os tumores devem ser localizados com exames de imagem, às vezes usando compostos radiomarcados.

  • Uma combinação de alfa-bloqueadores e betabloqueadores é administrada durante a remoção do tumor.

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