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Hipoglicemia

Por

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Última modificação do conteúdo jan 2019
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A hipoglicemia não relacionada ao tratamento com insulina exógena é uma síndrome clínica rara, caracterizada por baixas concentrações de glicose plasmática, estimulação sintomática do sistema nervoso simpático e disfunção do sistema nervoso central. Várias fármacos e doenças causam essa condição. O diagnóstico requer exame de glicemia no momento dos sintomas ou durante jejum de 72 h. O tratamento consiste em fornecer glicose associada ao tratamento da causa subjacente.

Mais comumente, a hipoglicemia sintomática é uma complicação do tratamento farmacológico do diabetes melito. Drogas anti-hiperglicemiantes ou insulina podem estar envolvidas.

A hipoglicemia sintomática não relacionada com o tratamento do diabetes melito é relativamente rara, em parte pelo fato de o organismo ter amplos mecanismos contrarreguladores para compensar as baixas concentrações de glicose. A elevação em pico das concentrações de glucagon e adrenalina em resposta à hipoglicemia aguda parece ser a primeira linha de defesa. Cortisol e o GH (growth hormone) também se elevam agudamente e são importantes na recuperação da hipoglicemia prolongada. O limiar para liberação desses hormônios é, em geral, superior aos sintomas de hipoglicemia.

Etiologia

As causas de hipoglicemia fisiológica podem ser classificadas como

  • Reativas (pós-prandiais) ou de jejum

  • Mediadas por insulina ou não mediadas por insulina

  • Farmacológicas ou não

As causas mediadas por insulina são a administração exógena de insulina ou de um secretagogo de insulina e os tumores secretores de insulina (insulinomas).

Uma classificação útil e prática baseia-se no estado clínico: se a hipoglicemia ocorre em pacientes com aspecto saudável ou enfermo. Nessas categorias, as causas de hipoglicemia podem ser divididas em induzidas por fármacos e outras.

A hipoglicemia de células não isquiotibiais (HGCNI) é uma causa rara da hipoglicemia em que há produção excessiva do fator de crescimento 2 (IGF-2) do tipo insulina pelo tumor é a causa de hipoglicemia.

Pseudo-hipoglicemia ocorre quando o processamento de amostras de sangue em tubos de ensaio não tratados é retardado e as células, como eritrócitos e leucócitos (em especial se estiverem aumentados, como em leucemia ou policitemia), consomem a glicose. A hipoglicemia factícia é a hipoglicemia verdadeira induzida pela administração não terapêutica de sulfonilureias ou insulina.

Sinais e sintomas

Uma elevação de atividade autonômica em resposta a baixas concentrações plasmáticas de glicose causa sudorese, náuseas, calor, ansiedade, tremores, palpitação e, possivelmente, fome e parestesias. O suprimento inadequado de glicose para o cérebro causa cefaleia, visão turva ou dupla, confusão, dificuldade para falar, convulsões e coma.

Em ambientes controlados, os sintomas autonômicos iniciam-se com concentração de glicose de 60 mg/dL (3,3 mmol/L) ou menos, ao passo que os sintomas no sistema nervoso central ocorrem em concentração de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) ou menos. Entretanto, sintomas sugestivos de hipoglicemia são muito mais comuns que a própria condição. A maioria das pessoas com concentrações de glicose nesses limiares não apresenta sintomas e a maioria dos indivíduos com sintomas sugestivos de hipoglicemia apresenta concentrações normais de glicose.

Diagnóstico

  • Correlação das concentrações de glicose com achados clínicos

  • Resposta à administração de glicose (ou outro açúcar)

  • Algumas vezes, jejum de 48 ou 72 h

  • Às vezes, concentrações de insulina, peptídio C e proinsulina

Em princípio, o diagnóstico requer a verificação de concentração baixa de glicose (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) na ocasião em que ocorrem os sintomas de hipoglicemia e os sintomas respondem à administração de glicose. Se um clínico estiver presente quando os sintomas ocorrerem, o sangue deve ser encaminhado para teste de glicose. Se a glicose for normal, a hipoglicemia é descartada e nenhum outro teste é necessário. Se a glicose está anormalmente baixa, insulina sérica, peptídio C e proinsulina medidos do mesmo tubo podem distinguir entre hipoglicemia mediada por insulina e não mediada por insulina e entre hipoglicemia factícia e fisiológica, podendo evidenciar a necessidade de mais testes.

Na prática, entretanto, é incomum que clínicos estejam presentes quando os pacientes experimentam os sintomas que sugerem hipoglicemia. Medidores caseiros de glicose não são confiáveis para quantificar a hipoglicemia e não há limiares claros de HbA1C que distingam hipoglicemia a longo prazo de normoglicemia. Portanto, a necessidade de exames diagnósticos mais extensos baseia-se na probabilidade de que exista uma doença subjacente que possa causar hipoglicemia com base na aparência clínica do paciente e em doenças coexistentes.

Jejum de 72 horas realizado em um ambiente controlado é o padrão para diagnóstico. Entretanto, em quase todos os pacientes com distúrbio hipoglicêmico, o jejum de 48 h é adequado para detectar a hipoglicemia e o jejum completo de 72 h pode não ser necessário. Os pacientes consomem apenas bebidas não calóricas e descafeinadas e a glicose plasmática é dosada ao início do procedimento, sempre que houver algum sintoma e a cada 4 a 6 h ou a cada 1 a 2 h se a glicose cair abaixo de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Insulina sérica, peptídio C e proinsulina devem ser medidos em períodos de hipoglicemia para distinguir entre hipoglicemia endógena e exógena (factícia). O jejum termina em 72 h se o paciente não experimentar sintomas e se a glicose permanecer normal; acaba antes se a glicose cair para 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) na presença de sintomas de hipoglicemia.

As dosagens ao final do jejum contemplam o beta-hidroxibutirato (que deve estar baixo no insulinoma), a sulfonilureia sérica para detectar hipoglicemia farmacológica e a glicose plasmática após injeção IV de glucagon para detectar o aumento típico do insulinoma. Sensibilidade, especificidade e valores preditivos para detectar hipoglicemia por esse protocolo não foram relatados.

Não há um limiar inferior estabelecido de glicose que defina inequivocamente hipoglicemia patológica durante o jejum monitorado. Mulheres normais tendem a apresentar concentrações de glicose mais baixas que as dos homens e podem apresentar concentrações de até 30 mg/dL (1,7 mmol/L) sem sintomas. Se não ocorrer hipoglicemia sintomática em 48 a 72 h, o paciente deve realizar atividades físicas vigorosa por cerca de 30 minutos. Se ainda não ocorrer hipoglicemia, o insulinoma estará essencialmente excluído e, em geral, não se indicam mais exames.

Tratamento

  • Açúcares por via oral ou glicose IV

  • Às vezes, glucagon por via parenteral

O tratamento imediato da hipoglicemia envolve fornecimento de glicose. Pacientes capazes de comer ou beber podem ingerir sucos, água com açúcar ou soluções de glicose; comer doces ou outros alimentos; ou mastigar comprimidos de glicose quando os sintomas ocorrerem. Lactentes e crianças menores podem receber solução de glicose a 10% de 2 a 5 mL/kg em bolus IV. Adultos e crianças maiores que não conseguem comer ou beber podem receber glucagon a 0,5 (< 20 kg) ou 1 mg ( 20 kg), por via subcutânea ou IM ou glicose a 50% (50 a 100 mL em bolus IV), com ou sem infusão contínua de solução de glicose de 5 a 10% suficiente para resolver os sintomas. A eficácia do glucagon depende do tamanho dos depósitos hepáticos de glicogênio; o glucagon tem pouco ou nenhum efeito sobre a glicemia em pacientes que permanecem em jejum ou que apresentam hipoglicemia por períodos prolongados.

As causas subjacentes de hipoglicemia também devem ser tratadas. Tumores de células das ilhotas ou de outras células devem ser primeiro localizados e depois removidos por enucleação ou pancreatectomia parcial; cerca de 6% reincidem em 10 anos. Diazóxido e octreotídio podem ser utilizados para controle dos sintomas enquanto o paciente aguarda a cirurgia, ou quando o paciente se recusa ou não é candidato ao procedimento.

Na maioria das vezes, a hipertrofia das células das ilhotas é diagnosticada por exclusão depois que um tumor de células das ilhotas é detectado mas não identificado.

Fármacos que causam hipoglicemia, incluindo álcool, devem ser suspensas.

Tratamentos dos distúrbios hereditários e endócrinos, insuficiência hepática, insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, sepse e choque são descritos em outros capítulos.

Pontos-chave

  • Hipoglicemia é baixo nível de glicose no plasma (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) mais sintomas hipoglicêmicos que são revertidos com administração de dextrose.

  • A maior parte da hipoglicemia é causada por fármacos usados para tratar diabetes mellitus (incluindo a utilização sub-reptícia); tumores que secretam insulina são causas raras.

  • Se a etiologia não estiver clara, fazer jejum de 48 ou 72 horas com dosagem da glicose plasmática em intervalos regulares e sempre que houver algum sintoma.

  • Medir a insulina sérica, C-peptídio e proinsulina em períodos de hipoglicemia para distinguir hipoglicemia endógena de exógena (factícia).

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