Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Complicações do diabetes melito

Por

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Última modificação do conteúdo jan 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Nos pacientes com diabetes melito (DM), anos de hiperglicemia descompensada causam várias complicações vasculares primárias que comprometem pequenos e/ou grandes vasos, ou microvasculares e macrovasculares, respectivamente.

Os mecanismos pelos quais ocorre doença vascular são

  • Glicosilação das proteínas séricas e teciduais com formação de glicação avançada dos produtos finais

  • Produção de superóxidos

  • A ativação da proteína quinase C, molécula de sinalização que aumenta a permeabilidade vascular e causa disfunção endotelial

  • Aceleração das vias biossintéticas da hexosamina e do poliol, levando ao acúmulo de sorbitol nos tecidos

  • Hipertensão arterial sistêmica e dislipidemias que comumente acompanham o diabetes melito

  • Microtromboses arteriais

  • Efeitos pró-inflamatórios e pró-trombóticos da hiperglicemia e da hiperinsulinemia que comprometem a autorregulação vascular

A disfunção imunitária é outra complicação significativa, que se desenvolve a partir de efeito direto de hiperglicemia sobre a imunidade celular.

A doença microvascular é subjacente às 3 manifestações mais comuns e devastadoras do diabetes melito:

A doença microvascular também pode alterar a cicatrização da pele; assim, mesmo pequenas rupturas na integridade da pele podem evoluir para úlceras profundas e se infectar facilmente, sobretudo nos membros inferiores. O controle intensivo da glicemia pode prevenir ou postergar várias dessas complicações, mas não consegue revertê-las se já tiverem se estabelecido.

Doença macrovascular envolve a aterosclerose dos grandes vasos, que pode levar a

A disfunção imunitária é outra complicação significativa, que se desenvolve a partir de efeito direto de hiperglicemia sobre a imunidade celular. Os pacientes diabéticos são particularmente propensos a infecções bacterianas e fúngicas.

Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é a causa mais comum de cegueira em adultos nos EUA. Caracteriza-se, inicialmente, por microaneurismas nos capilares da retina (retinopatia de fundo) e, mais tarde, por neovascularização (retinopatia proliferativa) e edema macular. Não há sinais ou sintomas iniciais, mas eventualmente se desenvolvem turvação focal, descolamento de retina e vítreo e perda parcial ou total da visão; a velocidade de progressão é altamente variável.

O rastreamento e o diagnóstico são feitos pelo exame da retina, que deve ser realizado regularmente (em geral uma vez por ano) no DM tipo 1 e 2. Detecção precoce e tratamento são fundamentais para evitar a perda da visão. O tratamento de todos os pacientes é feito pelo controle glicêmico intensivo e pelo controle da pressão arterial. A retinopatia mais avançada pode precisar de fotocoagulação a laser panretiniana ou, mais raramente, vitrectomia. Inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) são novos fármacos promissores para edema macular e como terapia adjuvante para a retinopatia proliferativa.

Nefropatia diabética

A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal crônica nos EUA. Caracteriza-se por espessamento da membrana basal glomerular, expansão mesangial e esclerose glomerular. Essas alterações causam hipertensão glomerular e declínio progressivo da taxa de filtração glomerular. Hipertensão sistêmica pode acelerar a progressão. A doença é habitualmente assintomática até que se desenvolve síndrome nefrótica ou insuficiência renal.

O diagnóstico se faz pela detecção de albumina urinária. Depois que o diabetes é diagnosticado (e a seguir anualmente), deve-se monitorar os níveis de albumina na urina de modo que a nefropatia possa ser detectada precocemente. O monitoramento pode se feito medindo a proporção albumina/creatinina em uma amostra pontual de urina ou albumina urinária total em uma coleta de 24 h. Uma proporção > 30 mg/g ou uma excreção de albumina de 30 a 300 mg/dia significa albuminúria moderadamente elevada (anteriormente chamada de microalbuminúria) e nefropatia diabética precoce. Considera-se a excreção de albumina > 300 mg/dia uma elevação grave da albuminúria (anteriormente chamada macroalbuminúria), ou proteinúria franca, e significa nefropatia diabética mais avançada. Tipicamente, a tira com reagentes urinários é positiva apenas se a excreção de proteínas ultrapassar 300 a 500 mg/dia.

O tratamento é feito pelo controle glicêmico rigoroso associado ao controle da pressão arterial. Deve-se utilizar um inibidor da ECA ou do receptor da angiotensina II para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica e, ao menor sinal de albuminúria, para prevenir a progressão da doença renal porque esses fármacos reduzem a pressão arterial intraglomerular e, portanto, apresentam efeitos nefroprotetores. Esses fármacos não mostraram benefícios para a prevenção primária (ou seja, nos pacientes sem albuminúria).

Neuropatia diabética

A neuropatia diabética resulta de isquemia dos nervos em decorrência de doença microvascular, efeitos diretos da hiperglicemia sobre os neurônios e alterações metabólicas intracelulares que alteram a função dos nervos. Existem vários tipos, incluindo

A polineuropatia simétrica é a mais comum e afeta a porção distal das mãos e dos pés (distribuição em bota e luva); manifesta-se como parestesias, disestesias ou perda indolor de sensibilidade tátil, vibratória, proprioceptiva ou da temperatura. Nos membros inferiores, esses sintomas também causam diminuição da percepção de traumas nos pés devido a sapatos mal ajustados e com distribuição anormal do peso que, por sua vez, podem causar ulcerações, infecções, fraturas, subluxação, deslocamento ou destruição da arquitetura normal dos pés (articulação de Charcot). A neuropatia de fibras finas caracteriza-se por dor, dormência e perda de sensibilidade da temperatura, com preservação do senso de vibração e de posicionamento. Os pacientes são propensos a ulcerações dos pés e degeneração neuropática das articulações e têm alta incidência de neuropatia autonômica. A neuropatia com predomínio de grandes fibras caracteriza-se por fraqueza muscular, perda do senso de vibração e de posicionamento e ausência de reflexos tendinosos profundos. Atrofia dos músculos intrínsecos dos pés e queda do pé são comuns.

A neuropatia autonômica pode causar hipotensão ortostática, intolerância a atividades físicas, taquicardia de repouso, disfagia, náuseas e vômitos (decorrentes de gastroparesia), constipação intestinal e diarreia (incluindo síndrome de dumping), incontinência fecal, retenção e incontinência urinária, disfunção erétil, ejaculação retrógrada e diminuição da lubrificação vaginal.

Radiculopatias geralmente afetam as raízes nervosas de L2 a L4, causando dor, fraqueza e atrofia dos membros inferiores (amiotrofia diabética), ou as raízes nervosas proximais de T4 a T12, causando dor abdominal (polirradiculopatia torácica).

As neuropatias cranianas causam diplopia, ptose e anisocoria quando afetam o 3º par craniano, ou paralisias motoras quando afetam o IV ou VI par craniano.

Mononeuropatias provocam fraqueza e dormência nos dedos (nervo mediano) ou queda do pé (nervo peroneal). Pacientes com diabetes mellitus são propensos a distúrbios de compressão dos nervos, como síndrome do túnel do carpo. Mononeuropatias podem ocorrer em vários locais simultaneamente (mononeurite múltipla). Todas tendem a afetar indivíduos mais velhos e desaparecem de modo espontâneo em meses, exceto os distúrbios de compressão dos nervos.

O diagnóstico de polineuropatia simétrica se faz por detecção de deficits sensoriais e diminuição dos reflexos do tornozelo. A perda da capacidade de detectar toque leve de um monofilamento de náilon identifica os pacientes com maior risco de desenvolver ulcerações nos pés (ver figura Triagem para pé diabético). Alternativamente, um diapasão em 128 Hz pode ser usado para avaliar a sensação vibratória no dorso do primeiro dedo do pé.

Eletromiografia e estudos de condução nervosa podem ser necessários em todas as formas de neuropatia e, às vezes, para excluir outras causas de sintomas neuropáticos, como radiculopatias não diabéticas e síndrome do túnel do carpo.

O tratamento da neuropatia envolve uma abordagem multidimensional incluindo controle glicêmico, cuidados regulares dos pés e gerenciamento da dor. O controle glicêmico estrito pode reduzir a neuropatia. Os tratamentos para o alívio dos sintomas são feitos com creme de capsaicina para uso tópico, antidepressivos tricíclicos (p. ex., imipramina), inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina (p. ex., duloxetina) e anticonvulsivantes (p. ex., pregabalina e gabapentina). Pacientes com perda sensorial devem examinar diariamente seus pés para detectar pequenos traumas e evitar a progressão para infecções, com risco de perda do membro.

Triagem do pé diabético

O estesiômetro de monofilamento de 10 g é colocado em contato com locais específicos em cada pé e empurrado até dobrar. Esse teste fornece um estímulo de pressão constante e reprodutível (normalmente uma força de 10 g), que pode ser utilizado para monitorar a alteração de sensibilidade ao longo do tempo. São avaliados ambos os pés e a presença (+) ou ausência () de sensibilidade em cada local é registrada.

Triagem do pé diabético

Doença macrovascular

A aterosclerose de grandes vasos resulta de hiperinsulinemia, dislipidemia e hiperglicemia características do diabetes melito. As manifestações são

O diagnóstico é feito por anamnese e exame físico; o papel dos exames complementares de rastreamento, como a pontuação de cálcio coronariano, está evoluindo. O tratamento é feito pelo controle rigoroso dos fatores de risco de aterosclerose, como a normalização da glicemia, dos lipídios e da pressão arterial, associado à cessação do tabagismo e à tomada diária de ácido acetilsalicílico e inibidores da ECA. Uma abordagem multifatorial com controle glicêmico, da hipertensão e da dislipidemia e pode ser eficaz para reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares. Contrariamente à doença microvascular, o controle intensivo isolado da glicemia mostrou reduzir o risco no diabetes tipo 1, mas não no diabetes tipo 2.

Miocardiopatia

A miocardiopatia diabética parece resultar de vários fatores, incluindo aterosclerose epicárdica, hipertensão e hipertrofia de ventrículo esquerdo, doença microvascular, disfunção endotelial e autonômica, obesidade e distúrbios metabólicos. Os pacientes evoluem com insuficiência cardíaca decorrente da alteração da função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo e apresentam maior probabilidade de insuficiência cardíaca após o infarto agudo do miocárdio.

Infecção

Pacientes com diabetes melito descompensado são propensos a infecções por fungos e bactérias em decorrência dos efeitos adversos da hiperglicemia nas funções dos granulócitos e das células T. Além do aumento geral do risco de doenças infecciosas, pessoas com diabetes têm maior suscetibilidade a infecções fúngicas mucocutâneas (p. ex., candidíase oral ou vaginal) e bacterianas nos pés (inclusive osteomielite), que costumam ser agravadas pela insuficiência vascular e a neuropatia diabética nos membros inferiores. A hiperglicemia é um fator de risco comprovado de infecção da ferida cirúrgica.

Doença hepática gordurosa não alcoólica

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é cada vez mais comum e representa uma importante comorbidade do diabetes tipo 2. Alguns estudos mostram que mais da metade da população com diabetes tipo 2 tem DHGNA. Também pode ser vista em pessoas com síndrome metabólica, obesidade e dislipidemia, na ausência de diabetes melito. A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) requer evidências de esteatose hepática em exames de imagem ou histológicos e ausência de outras causas de acúmulo de gordura (como consumo de álcool ou uso de fármacos que causam acúmulo de gordura). A DHGNA inclui fígado gorduroso não alcoólico (FGNA) e esteato-hepatite não alcoólica (EHNA). FGNA ocorre quando há 5% de esteatose hepática, mas sem evidências de lesão hepatocelular. Por outro lado, EHNA requer esteatose hepática ( 5%) e inflamação com lesão hepatocitária. Também pode-se observar fibrose na EHNA, que pode levar à cirrose. A patogênese da DHGNA não é bem conhecida, mas está claramente relacionada à resistência à insulina, resultando em acúmulo de triglicerídeos no fígado. A base do tratamento é dieta, exercícios e perda ponderal. Em pacientes com evidências de EHNA, a pioglitazona também pode ser benéfica.

Outras complicações

As complicações do pé diabético (alterações de pele, ulcerações, infecções e gangrena) são comuns e atribuíveis a doenças vasculares, neuropatia e imunossupressão relativa.

Os pacientes com diabetes melito têm maior risco de apresentar algumas doenças reumatológicas, como infartos musculares, síndrome do túnel do carpo, contratura de Dupuytren, capsulite adesiva e esclerodactilia. Também podem desenvolver doenças oftalmológicas não relacionadas à retinopatia diabética (p. ex., cataratas, glaucoma, abrasões de córnea e neuropatia óptica), doenças hepatobiliares (p. ex., doença hepática gordurosa não alcoólica, cirrose, cálculos biliares) e doenças dermatológicas (p. ex., tinhas, úlceras de membros inferiores, dermopatia diabética, necrose lipoide diabética, esclerodermia diabética, vitiligo, granuloma anular, acantose nigricante [um sinal de resistência à insulina]). Depressão e demência também são comuns.

Outras complicações do diabetes melito
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

MÍDIAS SOCIAIS

Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS ANDROID iOS
PRINCIPAIS