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Osteoporose

Por

Marcy B. Bolster

, MD, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo nov 2018
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A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto leva a fraturas com traumas secundários ou imperceptíveis, particularmente na coluna lombar e torácica, punho e quadril (chamadas fraturas por fragilidade). O diagnóstico é feito por densitometria óssea ou pela confirmação de uma fratura de fragilidade. A prevenção e o tratamento são feitos pela modificação dos fatores de risco, suplementos de cálcio e vitamina D; exercícios para otimizar a força óssea e muscular, melhorar o equilíbrio e minimizar o risco de quedas; e tratamento farmacológico para preservar a massa óssea ou estimular a neoformação óssea.

Fisiopatologia

O osso é continuamente formado e reabsorvido. Normalmente, formação e reabsorção óssea são equilibradas atentamente. Os osteoblastos (células que fazem a matriz orgânica do osso e depois o mineralizam) e os osteoclastos (células que absorvem o osso) são regulados por paratormônio (PTH, parathyroid hormone), calcitonina, estrógeno, vitamina D, várias citocinas e outros fatores locais, tais como as prostaglandinas.

O pico da massa óssea ocorre em homens e mulheres em torno dos 30 anos. Negros alcançam um pico de massa óssea mais alto do que brancos e asiáticos, ao passo que hispânicos apresentam valores intermediários. Os homens têm maior massa óssea que mulheres. Depois de alcançar o pico, a massa óssea se estabiliza por 10 anos, período durante o qual a formação óssea é aproximadamente igual à reabsorção óssea. Depois disso, ocorre perda de massa óssea em uma taxa de 0,3 a 0,5%/ano. Começando na menopausa, a perda de massa óssea acelera em mulheres para cerca de 3 a 5%/ano por volta de 5 a 7 anos e então a taxa de perda desacelera.

A perda óssea osteoporótica afeta osso cortical e trabecular (cancellous). A espessura cortical e o tamanho das trabéculas diminuem, resultando em porosidade aumentada. A trabécula pode estar interrompida ou inteiramente ausente. A perda óssea trabecular ocorre mais rapidamente do que o osso cortical porque o osso trabecular é mais poroso e a recuperação óssea é mais alta. Contudo, a perda dos dois tipos contribui para a fragilidade do esqueleto.

Fraturas por fragilidade

Uma fratura por fragilidade ocorre após trauma menor do que o esperado para fraturar um osso normal. Quedas da própria altura ou menos, incluindo as quedas do leito, normalmente são consideradas como causadoras das fraturas por fragilidade. Os locais mais comuns das fraturas por fragilidade são:

Outros locais podem ser a parte proximal do úmero e a pelve.

Não se consideram fraturas em locais como nariz, arcos costais, clavícula e metatarsos relacionadas com a osteoporose.

Classificação

A osteoporose pode se desenvolver como um distúrbio primário ou secundário devido a algum outro fator. Os locais de fratura são semelhantes na osteoporose primária e secundária.

Osteoporose primária

Mais de 95% das osteoporoses em mulheres e cerca de 80% em homens são primárias. Muitos casos ocorrem em mulheres após a menopausa e em homens mais velhos. Insuficiência gonádica é um fator importante tanto em homens como em mulheres. Outros fatores que podem acelerar a perda óssea nos pacientes com osteoporose primária são a diminuição da ingestão de cálcio, baixos níveis de vitamina D, certos fármacos e o hiperparatireoidismo. Alguns pacientes têm ingestão inadequada de cálcio durante os anos de crescimento ósseo na adolescência e, portanto, nunca alcançam o auge da massa óssea.

O principal mecanismo da perda óssea é o aumento da reabsorção óssea, que resulta em diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural, mas às vezes a formação óssea é prejudicada. Os mecanismos de perda óssea podem envolver:

  • Mudanças na produção local de citocinas que reabsorvem o osso, assim como o aumento das citocinas que estimulam a reabsorção óssea

  • Formação debilitada durante reconstrução óssea (provavelmente causada por declínio no número e atividade de osteoblastos, relacionado com a idade)

  • Outros fatores, como um declínio no local e fatores de crescimento sistêmicos

As fraturas de fragilidade raramente ocorrem em crianças, adolescentes, mulheres na pré-menopausa ou homens < 50 anos com a função gonadal normal e nenhuma causa secundária detectável, mesmo naqueles com baixa massa óssea [classificações Z baixas na densitometria óssea (DXA)]. Esses casos incomuns são considerados osteoporose idiopática.

Osteoporose secundária

A osteoporose secundária representa < 5% dos casos de osteoporose em mulheres e cerca de 20% em homens. As causas ( Causas da osteoporose secundária) também podem acelerar ainda mais a perda óssea e aumentar o risco de fratura em pacientes com osteoporose primária.

Os pacientes com doença renal crônica podem ter várias causas de redução da massa óssea, como hiperparatireoidismo secundário, elevação do fosfato sérico, deficiência de calcitrol, alterações dos níveis séricos de cálcio e vitamina D, osteomalacia e doenças de baixa renovação óssea (doença óssea adinâmica).

Tabela
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Causas da osteoporose secundária

Câncer (p. ex., mieloma múltiplo)

DPOC (devido à própria doença, bem como ao tabagismo e/ou tratamento com glicocorides)

Fármacos (p. ex., glicocorticoides, anticonvulsivantes, medroxiprogesterona, inibidores da aromatase, rosiglitazona, pioglitazona, terapia de reposição tireoidiana, heparina, etanol e tabaco)

Doença endócrina (p. ex., excesso de glicocorticoide, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes melito)

Hipercalciúria

Hipervitaminose A

Hipovitaminose D

Imobilização

Doença hepática

Perda ponderal prolongada (como acontece em viagens espaciais)

Fatores de risco

Assim como o estresse, a descarga de peso é necessária para o crescimento ósseo; entretanto, imobilização ou períodos sedentários prolongados resultam em perda óssea. Um baixo índice de massa corpórea predispõe à diminuição da massa óssea. Determinadas etnias, como brancos e asiáticos, têm maior risco de osteoporose. Baixa ingestão de cálcio, fósforo, magnésio e vitamina D predispõe à perda óssea, bem como a acidose endógena. Tabagismo e consumo de álcool também afetam adversamente a massa óssea. Uma história familiar de osteoporose, especialmente uma história parental de fratura do quadril, também aumenta o risco. Pacientes que tiveram fragilidade a fraturas têm maior risco de ter outras fraturas clínicas (sintomáticas) e fraturas assintomáticas por compressão vertebral.

Sinais e sintomas

Os pacientes com osteoporose são assintomáticos, a menos que tenham sofrido alguma fratura. As fraturas não vertebrais são tipicamente sintomáticas, mas cerca de dois terços das fraturas por compressão vertebral são assintomáticas (embora os pacientes possam ter dor lombar crônica subjacente devido a outras causas como osteoartrite). Uma fratura por compressão vertebral que é sintomática começa com dor aguda que normalmente não se irradia, é agravada pelo suporte de peso, pode ser acompanhada de sensibilidade no ponto espinhal e tipicamente começa a diminuir em 1 semana. Contudo, uma dor residual pode durar meses ou ser constante.

Múltiplas fraturas de compressão torácica causam, eventualmente, cifose dorsal, com lordose cervical exagerada (“corcunda”). O estresse anormal em músculos e ligamentos da coluna pode causar dor crônica, persistente e limitante, particularmente na região lombar. Os pacientes podem ter dispneia devido à diminuição do volume intratorácico e/ou saciedade precoce decorrente da compressão da cavidade abdominal à medida que a caixa torácica se aproxima da pelve.

Diagnóstico

  • Densitometria óssea

  • Radiografias simples (geralmente são feitas, mas não são diagnósticas)

Densitometria óssea (DXA)

Deve-se medir a densidade óssea por meio de densitometria óssea para monitorar as pessoas em risco, obter uma medida quantitativa da perda óssea e monitorar os pacientes em tratamento (1).

A densitometria óssea é recomendada para os seguintes pacientes:

  • Todas as mulheres com ≥ 65 anos

  • Mulheres entre a menopausa e os 65 anos, com fatores de risco, como história familiar de osteoporose, baixo índice de massa corporal (p. ex., anteriormente definido como peso < 58 kg) e tabagismo e/ou uso de fármacos de alto risco de perda óssea (p. ex., glicocorticoides)

  • Pacientes (homens e mulheres) em qualquer idade que tiveram alguma fratura de fragilidade

  • Pacientes com evidências de diminuição da densidade óssea em exames de imagem ou fraturas por compressão vertebral assintomáticas como achados em exames de imagem

  • Pacientes com risco de osteoporose secundária

Embora a baixa densidade óssea (e o aumento associado do risco de fratura) possa ser sugerida pela radiografia simples, deve ser confirmada pela densitometria óssea. A baixa densidade óssea também pode ser sugerida pela densitometria óssea do calcanhar ou quirodáctilo; (p. ex., feito em centros de saúde). Um resultado de densitometria óssea do quirodáctilo ou calcanhar com alterações indica a densitometria convencional para confirmar o diagnóstico.

A densitrometria é utilizada para medir a densidade mineral óssea (g/cm2); define osteopenia ou osteoporose (na ausência de osteomalacia), prevê o risco de fratura e pode ser usada para acompanhar a resposta ao tratamento. Pode-se medir a densidade óssea de coluna lombar, quadril, segmento distal do rádio ou do corpo inteiro. TC quantitativa pode produzir aferições semelhantes da coluna ou do quadril, mas atualmente não está amplamente disponível. A densidade óssea é idealmente verificada em dois locais, na coluna lombar e na articulação coxo-femoral; mas em alguns centros, as aferições são feitas na coluna vertebral e nas duas articulações coxo-femorais.

Se a coluna ou uma das articulações coxo-femorais não estiver disponível para o exame (p. ex., por causa de prótese por artroplastia total prévia do quadril), pode-se aferir no segmento distal do rádio (chamado "1/3 do rádio" no laudo da densitometria óssea). O segmento distal do rádio também deve ser examinada nos pacientes com hiperparatireoidismo porque esse é o local mais comum da perda óssea no hiperparatireoidismo.

Os resultados da densitometria óssea são expressos em termos dos classificações T e classificações Z. O classificação T corresponde ao número de desvios padrões pelo qual a densidade óssea do paciente se diferencia de um pico de massa óssea de uma pessoa jovem e saudável do mesmo sexo ou etnia. A OMS estabelece valores de corte para a pontuação T que definem a osteopenia e osteoporose. Uma pontuação T < -1,0 e > -2,5 define a osteopenia. Uma pontuação T ≤ -2,5 define a osteoporose.

Uma classificação Z corresponde ao número de desvios padrões pelos quais a densidade óssea se diferencia daquele de uma pessoa do mesmo sexo e idade e deve ser usada para crianças, mulheres na pré-menopausa ou homens com < 50 anos. Se a pontuação Z for ≤ -2,0, a densidade óssea é baixa para a idade do paciente e deve-se considerar as causas secundárias de perda óssea.

Os sistemas DXA centrais também podem avaliar deformidades vertebrais na coluna torácica inferior e coluna lombar, um procedimento chamado avaliação de fratura vertebral (AFV). As deformidades vertebrais, na ausência de trauma, mesmo as clinicamente silentes, são diagnósticas de osteoporose e são preditivas de maior risco de futuras fraturas. É provável que a AFV seja útil em pacientes com perda de altura de ≥ 3 cm. Se os resultados da AFV revelarem alterações suspeitas, deve-se fazer radiografias simples para confirmar o diagnóstico.

A necessidade da terapia farmacológica baseia-se na probabilidade de fratura, que depende dos resultados da densitometria, bem como de outros fatores. A classificação de avaliação do risco de fratura (FRAX) (WHO Fracture Risk Assessment Tool) prevê a probabilidade de fratura importante por osteoporose (quadril, coluna vertebral, antebraço ou úmero) em 10 anos ou fratura do quadril nos pacientes não tratados. A pontuação explica os fatores de risco significativos de perda óssea e fraturas. Se a pontuação FRAX estiver acima de certos limiares (nos EUA, uma probabilidade ≥ 20% de fratura importante por osteoporose ou 3% de probabilidade de fratura do quadril), o tratamento farmacológico deve ser recomendado.

O monitoramento da perda óssea contínua ou da resposta ao tratamento deve ser feito com densitometrias ósseas seriadas utilizando a mesma máquina de densitometira, e a comparação deve usar a densidade mineral óssea real (g/cm2) em vez da pontuação T. Nos pacientes com osteopenia, deve-se repetir a densitometria periodicamente para determinar se há perda óssea contínua ou osteoporose franca que exige tratamento. A frequência de acompanhamento por densitometria óssea varia de um paciente para outro. A densitometria geralmente é realizada a cada 2 a 3 anos, mas às vezes pode ser feita com menos frequência, por exemplo, se a densidade óssea for normal e o risco de fratura for baixo. Nos pacientes tratados por osteoporose, a densitometria deve ser repetida, geralmente mais ou menos a cada 2 a 3 anos, mas às vezes mais frequentemente nos pacientes tomando glicocorticoides. A densidade mineral óssea estável ou melhor prevê menor risco de fratura e revela resposta ao tratamento. Monitorar a densidade óssea com densitometria óssea seriada pode ajudar a identificar os pacientes com maior risco de fraturas por não ter boa resposta ao tratamento da osteoporose (1). Deve-se avaliar nos pacientes em tratamento da osteoporose com redução significativa da densidade mineral óssea pela densitometria óssea seriada (redução de > 3% nos exames usando a mesma máquina) a adesão aos fármacos e as causas secundárias da perda óssea.

Radiografias simples

Os ossos mostram radiodensidade diminuída e perda da estrutura trabecular, porém não até que cerca de 30% do osso tenha sido perdido. Entretanto, as radiografias simples são importantes para documentar as fraturas decorrentes da perda óssea. Perda da altura corporal vertebral e maior biconcavidade caracterizam as fraturas por compressão vertebral. Fraturas das vértebras torácicas podem causar encunhamento ventral no osso. Em ossos longos, embora os córtices sejam finos, a superfície do periósteo permanece lisa. As fraturas vertebrais em T4 ou acima levantam suspeitas de câncer em vez de osteoporose. Radiografias simples da coluna vertebral devem ser consideradas em pacientes mais velhos com lombalgia e sensibilidade localizada na coluna vertebral.

É mais provável que a osteoporose induzida por glicocorticoides cause fraturas vertebrais por compressão, mas também pode causar fraturas em outros locais onde as fraturas osteoporóticas são comuns. O hiperparatireoidismo pode ser diferenciado quando produz reabsorção subperióstea ou lesões ósseas císticas (raramente). A osteomalacia pode produzir anormalidades em raios X e densitometria similares às da osteoporose ( Osteopenia: diferenciação entre osteoporose e osteomalacia).

Osteopenia: diferenciação entre osteoporose e osteomalacia

A osteopenia é a diminuição da massa óssea. Duas doenças metabólicas ósseas diminuem tal massa: osteoporose e osteomalacia.

Na osteoporose, há diminuição da massa óssea com taxa normal de mineral ósseo na matriz óssea.

Na osteomalacia, a taxa de mineral ósseo na matriz óssea é mais baixa.

A osteoporose resulta da combinação de baixo pico de massa óssea, aumento da reabsorção óssea e deficiência na formação óssea. A osteomalacia é causada pela deficiência de mineralização, normalmente por deficiência grave de vitamina D ou metabolismo anormal de vitamina D (ver Vitamina D). A osteomalacia pode ser causada por distúrbios que interferem na absorção da vitamina D, (p. ex., doença celíaca) e por certos fármacos (p. ex., anticonvulsivantes). Nos EUA, a osteoporose é muito mais comum que a osteomalacia. Os dois distúrbios podem coexistir e suas expressões clínicas são similares; além disso, deficiência de vitamina D leve a moderada pode ocorrer na osteoporose.

Deve-se suspeitar de osteomalacia se os níveis de vitamina D forem consistentemente baixos. Para diferenciar de maneira definitiva as duas doenças, os médicos podem fazer uma biópsia óssea marcada com tetraciclina, mas isso raramente é indicado.

Outros exames

Uma avaliação das causas secundárias da perda óssea deve ser considerada para um paciente com um classificação Z ≤ -2,0 ou se houver suspeita clínica de causa secundária de perda óssea secundária. Testes laboratoriais devem incluir:

  • Cálcio, magnésio e fósforo séricos

  • Nível de 25-hidroxi-vitamina D

  • Provas da função hepática, para identificar diminuição da fosfatase alcalina (hipofosfatasia)

  • Níveis de PTH (hiperparatireoidismo)

  • Níveis séricos de testosterona nos homens (hipogonadismo)

  • Dosagem de cálcio e creatinina em urina de 24 horas (hipercalciúria)

Outros testes como hormônio estimulante da tireoide ou toxina livre a fim de verificar os níveis de hipertireoidismo, medições de urina livre, cortisol, hemogramas e outros testes para descartar câncer, especialmente mieloma (p. ex., eletroforese de urina e proteína séricas), devem ser considerados com base na apresentação clínica.

Os pacientes com perda ponderal devem ser testados para distúrbios gastrintestinais (p. ex., má absorção, doença celíaca e doença intestinal inflamatória), bem como câncer. A biópsia óssea é reservada para os casos incomuns (p. ex., pacientes jovens com fraturas de fragilidade e sem nenhuma causa aparente, pacientes com doença renal crônica e que podem ter outros distúrbios ósseos, pacientes com níveis persistentemente muito baixos de vitamina D com suspeita de osteomalacia).

Níveis séricos em jejum de ligações cruzadas do telopeptídeo-C (CTX) ou níveis urinários de ligações cruzadas de telopeptídeo-N (NTX) refletem maior reabsorção óssea. Embora a confiabilidade varie para o uso clínico de rotina, a densitometria óssea pode ajudar na previsão do risco de fraturas, no monitoramento da resposta terapêutica ou no tempo de descanso sem usar o fármaco.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related antifracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937.

Tratamento

  • Modificação dos fatores de risco

  • Suplementos de cálcio e vitamina D

  • Fármacos antirreabsortivos [p. ex., bifosfonatos, tratamento de reposição hormonal, modulador seletivo do receptor de estrogênio, ligante ativador do receptor do fator nuclear kappa-B (RANKL) (denosumabe)]

  • Anabolizantes

Os objetivos do tratamento da osteoporese são preservar a massa óssea, prevenir fraturas, diminuir a dor e preservar a função.

Preservar a massa óssea

A velocidade da perda de massa óssea pode ser desacelerada com fármacos. Níveis adequados de cálcio e vitamina D e atividade física são fundamentais para obter uma densidade óssea ideal. Fatores de risco modificáveis também devem ser abordados.

A modificação do fator de risco pode incluir aumento da carga de exercícios, minimização da ingestão de cafeína e álcool e o abandono do hábito de fumar. A quantidade ideal da carga de exercícios não está estabelecida, mas recomenda-se uma média de 30 min/dia. Um fisioterapeuta pode desenvolver um programa de exercícios seguro e demonstrar como realizar com segurança as atividades diárias para minimizar o risco de quedas e fraturas da coluna vertebral.

Todos os homens e todas as mulheres devem consumir pelo menos 1000 mg de cálcio elementar diariamente. Uma ingestão de 1.200 a 1.500 mg/dia (incluindo consumo dietético) é recomendada para mulheres na pós-menopausa, para homens mais velhos e períodos que requerem mais consumo, tais como crescimento puberal, gestação e lactação. A ingestão de cálcio deve idealmente vir dos alimentos, com a utilização de suplementos se a ingestão alimentar for insuficiente. Suplementos de cálcio são ingeridos mais comumente como carbonato ou citrato de cálcio. O citrato de cálcio é mais bem absorvido pelos pacientes com acloridria, mas ambos são bem absorvidos quando tomados às refeições. Os pacientes que utilizam inibidores da bomba de prótons ou que passaram por cirurgia de derivação gástrica devem tomar citrato de cálcio a fim de assegurar absorção máxima do cálcio. Pode-se tomar o cálcio em doses fracionadas de 500 a 600 mg bid ou tid.

Recomenda-se a suplementação de vitamina D na dose de 800 a 1.000 unidades/dia. Pacientes com deficiência de vitamina D podem precisar de doses mais altas. Suplemento de vitamina D é geralmente dado com colecalciferol, a forma natural da vitamina D, embora ergocalciferol, a forma derivada da planta sintética, provavelmente seja mais aceitável. O nível de 25-hidroxi-vitamina D deve ser ≥ 30 ng/mL.

Bisfosfonatos são terapia medicamentosa de primeira linha. Inibindo a reabsorção óssea, os bifosfonatos preservam a massa óssea e podem diminuir as fraturas vertebrais e do quadril em 50%. A remodelação óssea é reduzida após 3 meses da terapia com bisfosfonatos e a diminuição do risco de fraturas é evidente tão cedo quanto 1 ano após o início da terapia. A densitometria óssea seriada, quando realizada para monitorar a resposta terapêutica, deve ser feita em intervalos de 2 anos ou mais. Os bifosfonatos podem ser administrados por via oral ou IV. Os bifosfonatos incluem:

  • Alendronato (10 mg uma vez ao dia ou 70 mg VO 1 vez/semana)

  • Risedronato (5 mg VO uma vez ao dia; 35 mg VO 1 vez por semana ou 150 mg VO 1 vez por mês)

  • Ácido zoledrônico (5 mg IV 1 vez/ano)

  • Ibandronato VO (150 mg 1 vez por mês) ou IV (3 mg 1 vez a cada 3 meses)

Bifosfonatos orais devem ser tomados com o estômago vazio com um copo cheio (250 mL) de água, e o paciente deve permanecer em pé por pelo menos 30 minutos (60 minutos para ibandronato) e não ingerir nada mais por via oral durante esse período. Esses fármacos são seguros para uso em pacientes com depuração de creatinina > 35 mL/min. Bisfosfonatos orais podem causar irritação esofágica. Distúrbios do esôfago que retardam o tempo de trânsito e sintomas de distúrbios GI superiores são contraindicações relativas aos bisfosfonatos orais. Bisfosfonatos IV são indicados se o paciente não tolerar ou não conseguir se adaptar aos bisfosfonatos orais.

Osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas foram raramente descritas em pacientes que recebem tratamento antirreabsortivo com bifosfonatos ou denosumabe (ver abaixo). Os fatores de risco incluem procedimentos dentários invasivos, uso de bisfosfonato IV e câncer. Os benefícios de redução das fraturas relacionadas com a osteoporose superam esse pequeno risco.

O uso prolongado de bisfosfonatos pode aumentar o risco de fraturas femorais atípicas. Essas fraturas ocorrem no meio do eixo do fêmur com trauma mínimo ou sem trauma e podem ser precedidas por semanas ou meses de dor femoral. As fraturas também podem ser bilaterais. Para minimizar a incidência de fraturas, deve-se considerar a suspensão dos bisfosfonatos ("descanso" dos fármacos) após cerca de

  • 3 a 5 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria óssea), mas poucos ou nenhum outro fator de risco de perda óssea (3 anos para o ácido zoledrônico IV e 5 anos para os bifosfonatos orais)

  • 5 a 10 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria óssea) e mais fatores de risco

O início e a duração do tratamento com bifosfonatos, bem como a interrupção intermitente (tempo de descanso sem usar o fármaco) dependem dos fatores de risco do paciente como idade, comorbidades, história de fratura, resultados da densitometria óssea e risco de queda. Evidências corroboram o tratamento com alendronato oral durante 5 a 10 anos ou com ácido zoledrônico IV durante 3 a 6 anos (1). O tempo de descanso sem usar o fármaco é de 1 ano ou mais. Pacientes durante uma pausa dos bisfosfonatos devem ser rigorosamente monitorados para nova fratura ou perda óssea acelerada observada na densitometria óssea. Durante a terapia com um antirreabsorptivo como um bisfosfonato, a remodelação óssea é suprimida como evidenciado por baixas ligações cruzadas do telopeptídeo N (< 40 nmol/L) ou ligações cruzadas do telopeptídeo C. Esses marcadores podem permanecer baixos por ≥ 2 anos de descanso da medicação.

Nos pacientes não tratados, o aumento dos níveis dos marcadores de renovação óssea indica maior risco de fratura. Mas não está claro se os níveis dos marcadores de renovação óssea devem ser utilizados como critério de quando iniciar ou terminar o descanso da medicação.

A calcitonina de salmão intranasal não deve ser usada regularmente no tratamento da osteoporose. Calcitonina de salmão pode fornecer analgesia a curto prazo após uma fratura aguda, como fratura vertebral dolorosa, por causa do efeito da endorfina. Ela não mostrou reduzir fraturas.

O estrógeno pode preservar a densidade óssea e prevenir fraturas. Mais eficaz se iniciado em 4 a 6 anos após o início da menopausa, a administração oral de estrogênio pode desacelerar a perda óssea e possivelmente reduzir as fraturas mesmo quando iniciada muito mais tarde. O uso de estrógeno aumenta o risco de tromboembolismo e câncer endometrial, podendo aumentar também o risco de câncer de mama. O risco de câncer de endométrio pode ser reduzido em mulheres com útero intacto por tomar progestágeno com estrogênio (ver Terapia hormonal). No entanto, tomar uma combinação de progestágeno e estrógeno aumenta o risco de câncer de mama, doença coronariana, acidente vascular encefálico e doença biliar. Por causa desses riscos e da disponibilidade de outros tratamentos para osteoporose, os potenciais danos do tratamento com estrogênio para tratar osteoporose superam seus potenciais benefícios para a maioria das mulheres; quando o tratamento for iniciado, deve-se considerar fazê-lo durante pouco tempo, sob monitoramento rigoroso.

O raloxifeno é um receptor e modulador seletivo do estrógeno (SERM, selective estro-gene receptor modulator) que pode ser apropriado para tratamento de osteoporose em mulheres que não podem tomar bisfosfonatos. Sua administração é diária por via oral e reduz fraturas vertebrais em cerca de 50%, mas não mostrou reduzir as fraturas do quadril. O raloxifeno não estimula o útero e antagoniza os efeitos do estrógeno na mama. Mostrou-se que reduz o risco de câncer de mama invasivo. O raloxifeno foi associado a maior risco de tromboembolismo.

Denosumabe é um anticorpo monoclonal contra o RANKL (ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa-B) e reduz a reabsorção óssea pelos osteoclastos. O denosumabe pode ser útil para os pacientes que não toleram ou não respondem a outros tratamentos ou para os pacientes com comprometimento da função renal. Descobriu-se que esse fármaco tem bom perfil de segurança em 10 anos de tratamento. O denosumabe é contraindicado para os pacientes com hipocalcemia porque pode causar alterações dos níveis de cálcio que resultam em hipocalcemia profunda e efeitos adversos como tetania. Raramente foram descritas osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas em pacientes tomando denosumabe.

Os pacientes que tomam denosumabe não devem fazer intervalos de descanso sem usar o fármaco sua interrupção pode causar perda da densidade mineral óssea e, mais importante, aumentar o risco de fraturas, sobretudo fraturas vertebrais.

Anabolizantes estão disponíveis para até 2 anos da tratamento durante toda a vida. Administram-se teriparatida [PTH sintético (PTH1-34)] e abaloparatida (um análogo da PTH humana que se liga ao receptor PTH tipo 1) diariamente por injeção subcutânea, promovento o aumento da massa óssea, estimulando a neoformação óssea e reduzindo o risco de fraturas. Os pacientes tomando anabolizantes precisam ter depuração de creatinina > 35 mL/min.

Em geral, indicam-se anabolizantes com as seguintes características:

  • Não consegue tolerar fármacos antiabsorventes ou tem contraindicações ao seu uso

  • Não respondem (ou seja, sofrem novas fraturas ou perdem densidade mineral óssea) aos antirreabsortivos, bem como ao cálcio, à vitamina D e aos exercícios

  • Têm possivelmente osteoporose grave (p. ex., classificação T < -3,5) ou múltiplas fraturas por fragilidade vertebral

  • Têm osteoporose induzida por glicocorticoides

Pode-se considerar o uso de anabolizantes durante os períodos de descanso dos bisfosfonatos.

O início imediato do tratamento com agentes antirreabsorção óssea após fratura osteoporótica é controverso porque esses fármacos podem impedir a cicatrização óssea. Muitos cirurgiões ortopédicos preferem esperar 6 semanas após a cirurgia para assegurar uma cicatrização adequada. Em pacientes com risco especialmente alto de fratura ou para os quais o início ambulatorial do tratamento da osteoporose não pode ser garantido, pode ser preferível iniciar o tratamento durante a hospitalização. É seguro iniciar os anabolizantes a qualquer momento após a fratura. Não está claro se o uso precoce de anabolizantes após a fratura acelera a cicatrização óssea.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494.

Prevenir fraturas

Muitos pacientes idosos encontram-se em risco de quedas em virtude de má coordenação, visão fraca, fraqueza muscular, confusão e uso de fármacos que causam hipotensão postural ou alteram a sensibilidade. Exercícios de força básicos podem melhorar a estabilidade. Educar os pacientes sobre os riscos de queda e fraturas, modificar o ambiente doméstico por questões de segurança e desenvolver programas individualizados para aumentar a atividade física e atenuar risco são importantes para prevenir fraturas.

Tratar a dor e manter a função

Deve-se tratar a dor lombar aguda resultante de fratura por compressão vertebral com suporte ortopédico, analgésicos e, quando o espasmo muscular for proeminente, calor úmido e massagem. Exercícios básicos de fortalecimento ajudam os pacientes com dor lombar e fratura vertebral prévia cicatrizada. A dor lombar crônica pode ser aliviada por suporte ortopédico e exercícios para aumentar a resistência dos músculos paravertebrais. Evitar carregar pesos pode ajudar. O repouso deve ser mínimo e consistente, cuidadosamente designado para encorajar o exercício com carga.

Em alguns casos, a vertebroplastia ou a cifoplastia podem aliviar a dor de forte intensidade decorrente de uma nova fratura vertebral por fragilidade; mas evidências da eficácia são inconclusivas. Na vertebroplastia, metilmetacrilato é injetado no corpo vertebral. Na cifoplastia, o corpo vertebral é primeiro expandido com um balão então injetado com metilmetacrilato. Esses procedimentos podem reduzir a deformidade na vértebra injetada, mas não reduzem e podem até aumentar o risco de fraturas nas vértebras adjacentes. Outros riscos englobam as fraturas de arcos costais, extravasamento do cimento, embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio. Justifica-se estudo adicional a fim de determinar a indicação para esses procedimentos.

Prevenção

São 2 os objetivos da prevenção: preservar a massa óssea e prevenir fraturas. Medidas preventivas são indicadas para o seguinte:

  • Mulheres em pós-menopausa

  • Homens mais velhos

  • Pacientes com osteopenia

  • Pacientes tomando altas doses de glicocorticoides sistêmicos e/ou a longo prazo

  • Pacientes com osteoporose

  • Pacientes com causas secundárias de perda óssea

Medidas preventivas para todos os pacientes são: ingestão adequada de cálcio e vitamina D, exercícios de levantamento de peso, prevenção de quedas e outras formas de reduzir riscos (p. ex., evitar fumar e restringir o consumo de álcool). Além disso, o tratamento farmacológico é indicado para os pacientes com osteoporose ou osteopenia se tiverem aumento do risco de fratura, como aqueles com alta pontuação FRAX e os pacientes tomando glicocorticoides. A terapia farmacológica tende a conter os mesmos fármacos que são dados para o tratamento da osteoporose. Informar os pacientes e a comunidade sobre a importância da saúde óssea continua a ser de extrema importância.

Pontos-chave

  • A perda óssea ocorre em uma taxa de cerca de 0,3 a 0,5%/ano depois dos 40 anos, acelerando depois da menopausa em mulheres para cerca de 3 a 5%/ano por aproximadamente 5 a 7 anos.

  • Mais de 95% das osteoporoses em mulheres e cerca de 80% em homens são primárias.

  • Suspeitar osteoporose nos pacientes com fraturas inesperadas por pouca força (fraturas por fragilidade) da coluna vertebral, distal do rádio ou quadril.

  • Usar a densitometria óssea para medir a densidade óssea de mulheres ≥ 65 anos de idade; mulheres entre a menopausa e os 65 anos de idade com fatores de risco (p. ex., história familiar de osteoporose, baixo índice de massa corporal e tabagismo e/ou uso de substâncias com alto risco de perda óssea, como glicocorticoides); homens e mulheres de qualquer idade com fraturas de fragilidade; evidências por exames de imagem de diminuição da densidade óssea ou fraturas por compressão vertebral assintomáticas; e pacientes com risco de osteoporose secundária.

  • Considerar testar nos pacientes as causas de perda óssea secundária se a pontuação Z for ≤ -2,0 ou se houver suspeita clínica de causa da perda óssea secundária.

  • Para o tratamento e a prevenção, assegurar a ingestão adequada de cálcio e vitamina D, usar suplementos quando necessário e modificar os fatores de risco para ajudar a preservar a massa óssea (p. ex., exercícios de levantamento de peso e minimização do consumo de cafeína, álcool e tabaco).

  • Os tratamentos são feitos com fármacos antirreabsorptivos [p. ex., bifosfonatos, modulador seletivo do receptor de estrogênio, ligante ativador do receptor do fator nuclear kappa-B (RANKL), algum fármaco utilizado no tratamento de reposição hormonal] ou algum anabolizante.

Informações adicionais

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