Núcleo pulposo herniado é o prolapso de um disco intervertebral ao longo de um rompimento no anel fibroso circundante. A laceração causa dor decorrente da irritação dos nervos sensitivos no disco e, quando o disco comprime uma raiz nervosa adjacente, o resultado é uma radiculopatia segmentar com parestesia e fraqueza na distribuição da raiz afetada. Em geral, confirma-se o diagnóstico por RM ou TC. O tratamento dos casos leves é com analgésicos, modificações das atividades e fisioterapia. Repouso no leito raramente é indicado. Pacientes com déficits neurológicos graves ou progressivos, dor intratável, falha do tratamento conservador ou mielopatia cervical podem exigir cirurgia eletiva imediata ou posterior (p. ex., discectomia, laminectomia).
As vértebras espinhais são separadas por discos fibrocartilaginosos que consistem em fibrose anelar externa e um núcleo pulposo interno. Quando as alterações degenerativas (com ou sem traumatismo) resultam em protusão ou ruptura do núcleo ao longo da fibrose anelar na região cervical ou lombossacral, o núcleo é deslocado de maneira posterolateral ou posterior no espaço extradural.
Radiculopatia ocorre quando o núcleo herniado comprime ou irrita a raiz nervosa. Protusão posterior pode comprimir a medula na coluna cervical, torácica ou lombar superior ou a cauda equina, especialmente se houver estreitamento congênito do canal espinhal (estenose espinhal). Na parte cervical da coluna, os nervos C6 e C7 são os mais comumente afetados.
Discos herniados são comuns.
Sinais e sintomas do núcleo pulposo cervical herniado
Discos herniados muitas vezes não causam sintomas, ou eles podem causar sinais e sintomas na distribuição das raízes nervosas afetadas. A dor geralmente se desenvolve de forma súbita, e a dor cervical é tipicamente aliviada por repouso e modificação da atividade. Em contraposição, a dor na raiz nervosa causada por um tumor ou abscesso epidural começa de modo mais insidioso, e dor cervical é pior à noite enquanto na cama.
Em pacientes com hérnia de disco cervical, pode haver dor à flexão ou extensão combinada à rotação, que pode irradiar aos membros superiores. Também pode haver fraqueza muscular, dormência e parestesia nos membros superiores.
Diagnóstico do núcleo pulposo cervical herniado
RM ou TC
Em geral, suspeita-se do diagnóstico com base na história e achados do exame físico e é confirmado por RM ou TC.
O exame físico deve incluir uma avaliação dos movimentos da coluna cervical e sua relação com os sintomas do paciente. O exame neurológico deve incluir avaliação da força motora, sensação e reflexos profundos do tendão. Estender passivamente a coluna cervical, girar a cabeça para o lado dos sintomas e aplicar compressão axial (teste de compressão nervosa ou de Spurling) pode produzir dor radicular no membro superior do lado para o qual a cabeça foi rodada.
Ressonância magnética ou TC pode identificar a causa e o nível preciso da lesão. Raramente (isto é, quando a RM é contraindicada e TC é inconclusiva), mielografia por TC é necessária. Exames eletrodiagnósticos podem ajudar a identificar a raiz envolvida.
Como um disco herniado assintomática é comum, o médico deve correlacionar cuidadosamente sintomas com anormalidades na RM antes de procedimentos invasivos serem considerados.
Tratamento do núcleo pulposo cervical herniado
Inicialmente, tratamento conservador
Procedimentos invasivos, às vezes com cirurgia, caso os deficits neurológicos sejam progressivos ou graves
Como um disco herniado se resseca e encolhe ao longo do tempo, os sintomas tendem a diminuir, independentemente do tratamento. Até 85% dos pacientes com dor na região dorsal independentemente da causa—se recuperam sem cirurgia em 6 semanas.
Tratamento conservador
O tratamento de um disco herniado deve ser conservador, a menos que os deficits neurológicos sejam progressivos ou graves. Deve-se restringir atividade física de forte intensidade ou vigorosa, mas a deambulação e as atividades leves (p. ex., levantar objetos de < 2,5 a 5 kg utilizando técnicas corretas) podem ser feitas conforme tolerado; repouso prolongado no leito (incluindo tração) não mais é indicado.
Paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou outros analgésicos devem ser utilizados como indicado para o alívio da dor. Se os sintomas não são aliviados com analgésicos não opioides, corticoides podem ser administrados sistemicamente ou como uma injeção epidural; mas a analgesia tende a ser modesta e temporária. Metilprednisolona oral pode ser administrada, reduzida ao longo de 6 dias, começando com 24 mg, diariamente e reduzida a 4 mg por dia.
Em pacientes específicos, costuma-se utilizar gabapentina e amitriptilina para dor neuropática refratária.
Fisioterapia e exercícios em casa podem melhorar a postura e fortalecer os músculos cervicais e, assim, reduzir os movimentos espinhais que irritam ou comprimem ainda mais a raiz nervosa. A tração pode aliviar os sintomas da coluna cervical.
Procedimentos invasivos
Considerar procedimentos invasivos em caso de:
Deficits neurológicos persistentes ou se agravando, particularmente deficits objetivos (p. ex., fraqueza, deficits dos reflexos) por radiculopatia cervical
Compressão da coluna vertebral aguda, que causa mielopatia
Dor grave e intratável na raiz nervosa ou deficits sensoriais
É necessária avaliação cirúrgica imediata se os achados clínicos de compressão da medula espinal se correlacionarem com alterações na RM.
Discectomia anterior e fusão cervical são os tratamentos mais comuns para radiculopatias cervicais. Em geral, as laminectomias são sempre realizadas em associação à fusão posterior, por causa da complicação de cifose cervical.
Dissolver o material do disco herniado com injeções locais da enzima quimopapaína não é recomendado.
Lesões que comprimem agudamente a coluna vertebral causando mielopatia exigem avaliação cirúrgica imediata (ver Diagnóstico da compressão da medula espinhal).
Se a radiculopatia cervical for acompanhada de sinais de compressão da medula espinal, é necessário proceder à descompressão cirúrgica imediata; caso contrário, a descompressão pode ser eletiva quando os tratamentos não cirúrgicos forem ineficazes.
Pontos-chave
Discos cervicais herniados são comuns e geralmente afetam as raízes nervosas em C6 e C7.
Se os sintomas se desenvolvem de repente e a dor cervical é aliviada com repouso, suspeitar de disco herniado em vez de tumor ou abcesso epidural.
Recomendar analgésicos, atividades leves, conforme tolerado, e exercícios para melhorar a postura e força; mas se a dor ou deficits são graves ou se agravam, considerar procedimentos invasivos.
