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Câncer de laringe

Por

Bradley A. Schiff

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Noventa por cento dos cânceres da laringe são carcinoma de células escamosas. Tabagismo, etilismo, baixo status socioeconômico, sexo masculino e > 60 anos aumentam o risco. O diagnóstico precoce é comum em tumores de pregas vocais porque a rouquidão se desenvolve precocemente. No entanto, tumores supraglóticos (acima das pregas vocais) e subglóticos (abaixo das pregas vocais) quase sempre se manifestam em um estágio avançado porque eles permanecem assintomáticos por longos períodos de tempo. O diagnóstico baseia-se em laringoscopia e biópsia. O tratamento dos tumores em estágios iniciais se dá com cirurgia ou radioterapia. Tumores em estádios avançados são frequentemente tratados com quimio e radioterapia. A cirurgia é reservada para tratamento “de resgate” ou para lesões com extensão extralaríngea ou destruição cartilaginosa. A reabilitação da fala se faz necessária quando procedida a laringectomia total.

O carcinoma de células escamosas é o câncer mais comum da laringe. Nos EUA, ele é 4 vezes mais comum entre homens e é também mais frequente entre pessoas com status socioeconômico mais baixo. Mais de 95% dos pacientes são fumantes; 15 maços-anos de tabagismo aumenta o risco de câncer em 30 vezes. A incidência do câncer laríngeo é cerca de 13.000 novos casos por ano e está diminuindo, sobretudo entre os homens, provavelmente em razão das mudanças nos hábitos de consumo de tabaco. A taxa anual de mortes é cerca de 3.700.

Sessenta por cento dos pacientes se apresentam com doença localizada apenas; 25% com doença localizada e metástase linfonodal regional; e 15% se apresentam com doença avançada, metástases a distância, ou ambas. Metástases nos linfonodos são mais comuns em tumores supraglóticos e subglóticos do que com cânceres glóticos devido à drenagem linfática mínima da glote. As metástases a distância ocorrem mais frequentemente em pulmões e fígado.

Os locais comuns de origem do câncer glótico são as pregas vocais (glote) e a laringe supraglótica. O local menos frequente é a região subglótica, na qual apenas 1% dos cânceres primários de laringe se origina. O carcinoma verrucoso, variante rara do carcinoma de células escamosas, geralmente acomete a região glótica, e tem taxa de sobrevida melhor que o carcinoma escamoso comum.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas diferem de acordo com o local da laringe acometido. Rouquidão é comum precocemente no câncer glótico, mas é um sintoma tardio para tumores supra e subglóticos. Pacientes com câncer subglótico frequentemente têm obstrução das vias respiratórias, e rouquidão é um sintoma tardio comum. Pacientes com câncer supraglótico frequentemente têm disfagia; outros sintomas comuns incluem obstrução das vias respiratórias, otalgia, desenvolvimento de uma massa cervical, ou uma voz de "batata quente". Pacientes com esses sintomas devem ser encaminhados imediatamente para laringoscopia indireta.

Diagnóstico

  • Laringoscopia

  • Endoscopia com biópsia

  • Exames de imagem para estadiamento

Todos os pacientes que manifestem rouquidão por > 2 a 3 semanas devem ter suas laringes examinadas por um especialista em cabeça e pescoço. Alguns médicos usam um espelho para avaliar a laringe, mas a maioria prefere um exame flexível com fibra óptica. Quaisquer lesões identificadas requerem investigação posterior, geralmente com endoscopia e biópsia, com avaliação concomitante das vias respiratórias superiores e trato gastrintestinal para tumores coexistentes. A incidência de um segundo tumor primário sincrônico pode ser de até 10%.

Pacientes diagnosticados devem ser submetidos à TC contrastada de pescoço e radiografia ou TC do tórax. A maioria dos médicos também solicita a realização de PET do pescoço e tórax no momento do diagnóstico.

Tabela
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Estadiamento do câncer de cabeça e pescoço

Estágio

Tumor (máxima penetração)*

Metástase linfonodal regional

Metástase a distância

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3 ou

N0

M0

T1–3

N1

M0

IVA

T1–3

N2

M0

T4a

N0–2

M0

IVB

T4b

Qualquer N

M0

Qualquer T

N3

M0

IV C

Qualquer T

Qualquer N

M1

Classificação *TNM: T1 = tumor 2 cm no maior diâmetro; T2 = 2–4 cm no maior diâmetro ou afeta 2 áreas de um local específico; T3 > 4 cm no maior diâmetro ou afeta 3 áreas de um local específico; T4 = invade estruturas específicas (4a é doença local moderadamente avançada e 4b é doença local muito avançada)

N0 = nenhum linfonodo; N1 = um linfonodo 3 cm; N2 = linfonodo entre 3 e 6 cm ou múltiplos linfonodos; N3 = linfonodo > 6 cm

M0 = nenhum; M1 = presente

Prognóstico

Carcinoma glótico em estágio inicial tem uma sobrevida em 5 anos de 85 a 95% ( Estadiamento do câncer de cabeça e pescoço). A taxa geral de sobrevida em 5 anos para pacientes com câncer laríngeo é 60%. Os pacientes que se apresentam com doença nodal regional, têm uma sobrevida em 5 anos de 43%, e aqueles que se apresentam com metástases distantes têm sobrevida em 5 anos de 30%.

Tratamento

  • Estágios iniciais (T1 e T2): cirurgia ou radioterapia

  • Moderadamente avançado (T3): radioterapia e, às vezes, quimioterapia

  • Avançado (T4): cirurgia (muitas vezes seguida de radioterapia e, às vezes, quimioterapia) ou algumas vezes quimioterapia e radioterapia

O carcinoma glótico em estádio inicial ( Estadiamento do câncer de cabeça e pescoço) é tratado com excisão a laser, radioterapia ou, ocasionalmente, cirurgia laríngea aberta. Ressecção endoscópica a laser e radioterapia quase sempre preservam voz e função normais no pós-tratamento e têm taxas de cura semelhantes. A decisão de usar cirurgia ou radioterapia para tratar câncer glótico em fase inicial costuma depender da localização da lesão na glote, das preferências da instituição de tratamento e do paciente.

Para o carcinoma glótico avançado, definido pela falta de mobilidade das pregas vocais ou extensão até a língua, a maioria dos pacientes é tratada tanto com quimioterapia como radioterapia. Se o paciente apresenta-se com extensão fora da laringe ou com invasão cartilaginosa, uma laringectomia fornece os melhores resultados oncológicos; a laringectomia é comumente total, mas a ressecção endoscópica a laser ou laringectomia parcial aberta pode ser usada em alguns casos selecionados. A laringectomia total também é comumente usada para situações de salvamento; no entanto, a ressecção endoscópica ou laringectomia parcial aberta às vezes pode ser usada nessas situações.

O carcinoma supraglótico inicial pode ser adequadamente tratado com radioterapia ou laringectomia parcial. A ressecção a laser tem mostrado sucesso considerável nos carcinomas de células escamosas supraglóticos de estádios iniciais e minimiza as alterações funcionais após a cirurgia. Se o carcinoma é mais avançado, mas não afeta as pregas vocais, laringectomia parcial supraglótica pode ser realizada para a preservação da voz e do esfíncter glótico. Se as pregas vocais também estão envolvidas, laringectomia supracricoidea ou total é necessária, uma vez optado por tratamento cirúrgico.

Assim como no carcinoma glótico, a maioria dos tumores supraglóticos em estádio avançado é tratada com quimio e radioterapias. A supraglote tem uma rede linfática rica, assim o pescoço deve ser abordado em todos os pacientes com câncer supraglótico.

O tratamento do carcinoma de hipofaringe é semelhante ao do câncer laríngeo. Lesões em estágios iniciais costumam ser tratadas com radioterapia isolada, embora ressecção endoscópica seja, às vezes, uma opção. Todavia, a maioria dos pacientes com câncer de hipofaringe tem doença avançada, em decorrência da natureza silenciosa da doença e disseminação linfática regional frequente; esses pacientes devem ser tratados com quimio e radioterapia primariamente, com cirurgia de resgate se precisar.

Reabilitação

Pode se fazer necessária após a terapia cirúrgica ou não cirúrgica. Alterações significantes da deglutição são comuns após quimio e radioterapias e podem requerer dilatações esofágicas, terapia de deglutição, ou, em casos graves, cirurgia para reposicionamento de faringe ou gastrostomia definitiva. A deglutição também é afetada pela cirurgia e pode ser necessária terapia de deglutição ou dilatações também.

A fala, por outro lado, é mais significantemente afetada pela cirurgia. Após laringectomia total, o paciente exige a criação de uma nova voz, podendo ser

  • Voz esofágica

  • Fístula traqueoesofágica

  • Laringe eletrônica

Em todos os 3 casos, o som é articulado em fala por faringe, palato, língua, dentes e lábios.

A fala esofágica envolve o transporte de ar até o esôfago durante a inspiração e gradualmente a provocação de eructações até a junção faringoesofágica, para produzir som.

Fístula ou punção traqueoesofágica envolve a instalação de uma válvula de via única entre a traqueia e o esôfago, para facilitar a fonação. Essa válvula força o ar para o interior do esôfago durante a expiração para produzir o som. Os pacientes recebem reabilitação física, terapia de fala e treinamento apropriado para uso e manutenção dessa válvula e devem ser alertados sobre a possibilidade de aspiração de comida, bebida e secreções.

A laringe eletrônica é uma fonte sonora à bateria, que é posicionada sobre o pescoço para produzir o som. Apesar de representar um estigma social para muitos pacientes, tem a vantagem de ser imediatamente funcional, exigindo pouco ou nenhum treinamento.

Pontos-chave

  • Rouquidão é comum precocemente no câncer glótico, mas é um sintoma tardio para tumores supra e subglóticos.

  • Todos os pacientes que manifestem rouquidão por > 2 a 3 semanas devem ter suas laringes examinadas por um especialista em cabeça e pescoço.

  • Pacientes com carcinoma confirmado tipicamente devem ser submetidos à TC contrastada do pescoço e frequentemente PET/TC para estádios avançados.

  • Tratar os tumores em estádios iniciais (T1 e T2) com cirurgia ou radioterapia.

  • Tratar câncer moderadamente avançado (T3) com radioterapia e, às vezes, quimioterapia.

  • Tratar câncer avançado (T4) que se estende para fora da laringe com cirurgia e então quimioterapia e radioterapia pós-operatórias.

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