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Perda auditiva

Por

Lawrence R. Lustig

, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Em todo o mundo, cerca de meio bilhão de pessoas (quase 8% da população mundial) tem perda auditiva (1). Mais de 10% das pessoas nos EUA têm algum grau de perda auditiva que compromete sua comunicação diária, tornando-a o distúrbio sensorial mais comum. Cerca de 1/800 a 1/1.000 recém-nascidos nascem com perda auditiva grave a profunda. Duas a 3 vezes mais, nascem com perda de audição mais leve. Durante a infância, mais 2 a 3/1.000 crianças adquirem a perda auditiva moderada a grave. Os adolescentes estão em risco de exposição excessiva ao ruído, traumatismo craniano, ou ambos. Adultos mais velhos normalmente apresentam diminuição progressiva da audição (presbiacusia), o que provavelmente está diretamente relacionado a envelhecimento, exposição a ruídos e fatores genéticos. Estima-se que cerca de 30 milhões de pessoas nos EUA estão expostas a níveis prejudiciais de ruído diariamente.

Déficit auditivo na infância pode resultar em prejuízos ao longo da vida, principalmente nas habilidades de linguagem receptiva e expressiva. Determina-se a gravidade da deficiência por

  • Idade em que ocorreu a perda auditiva

  • Natureza da perda (sua duração, as frequências afetadas e o grau)

  • Suscetibilidades individuais da criança (p. ex., coexistência com deficiência visual, deficiência intelectual, déficits primários de linguagem, ambiente linguístico inadequado)

As crianças que têm outras deficiências sensoriais, linguísticas ou cognitivas são afetadas mais gravemente.

(Ver também Perda auditiva súbita.)

Referência geral

Fisiopatologia

A perda auditiva pode ser classificada como condutiva, neurossensorial, ou mista.

A perda auditiva condutiva ocorre secundária às lesões no canal auditivo externo, MT ou da orelha média. Essas lesões impedem que o som seja eficazmente conduzido para a orelha interna.

A perda auditiva neurossensorial é causada por lesões da orelha interna (sensorial) ou nervo auditivo — 8º nervo craniano (neural — Diferenças entre perda auditiva neural e sensorial). Essa distinção é importante, porque a perda auditiva sensorial é, por vezes, reversível e raramente é ameaça à vida. A perda auditiva neural raramente é recuperável e pode ser decorrente de tumor cerebral, quase sempre localizado no ângulo pontocerebelar. Denomina-se um tipo adicional da perda neurossensorial de transtorno do espectro da neuropatia auditiva quando o som pode ser detectado, mas o sinal não é enviado corretamente ao cérebro, e acredita-se que ocorra por causa de uma anormalidade das células ciliadas internas ou neurônios que as inervam dentro da cóclea (1).

Perda mista pode ser ocasionada por traumatismo craniano, com ou sem fratura do osso temporal, por infecção crônica, ou por uma de muitas doenças genéticas. Também pode ocorrer quando perda de audição condutiva transitória, geralmente consequente à otite média, é sobreposta por perda auditiva neurossensorial.

Tabela
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Diferenças entre perda auditiva neural e sensorial

Exame

Perda auditiva sensorial

Perda auditiva neural

Discriminação da fala

Diminuição moderada

Diminuição grave

Discriminação com aumento da intensidade sonora

Normalmente, melhora até certo ponto, dependendo da gravidade e distribuição da perda dos elementos sensoriais

Piora

Recrutamento em que a percepção do som é exagerada, especialmente em níveis sonoros elevados

Presente

Ausente

Deterioração do reflexo acústico em que a resposta ao reflexo acústico é reduzida ao longo do tempo durante uma medição

Ausente ou leve

Presente

Ondas no potencial evocado auditivo do tronco cerebral

Bem formado com latências normais para perdas auditivas leves a moderadas; reduzido para perdas mais graves

Ausente ou com latências anormalmente prolongadas

Emissões otoacústicas

Ausente

Presente

Referência sobre fisiopatologia

  • 1. Pham NS: The management of pediatric hearing loss caused by auditory neuropathy spectrum disorder. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 25(5):396-399, 2017. doi: 10.1097/MOO.0000000000000390.

Etiologia

Perda auditiva pode ser

As causas mais comuns, em geral, são as seguintes:

  • Acúmulo de cerume

  • Ruído

  • Envelhecimento

  • Infecções (particularmente em crianças e adultos jovens)

Acúmulo de cerume (cera) é a causa mais comum da perda auditiva condutiva tratável, em especial nos idosos. Os corpos estranhos obstruindo o canal auditivo, às vezes, são problemas em crianças, tanto em razão de sua presença, quanto por qualquer dano provocado inadvertidamente, durante sua remoção.

O ruído pode acarretar perda auditiva neurossensorial súbita ou gradual. No traumatismo acústico, a perda auditiva se dá após exposição a ruído único e extremo (p. ex., um tiro nas proximidades ou explosão); alguns pacientes também desenvolvem zumbido. A perda é geralmente temporária (a menos que haja também danos decorrentes da explosão, que podem destruir a MT e/ou os ossículos). Na perda auditiva induzida por ruído, a perda desenvolve-se ao longo do tempo em decorrência da exposição crônica ao ruído > 85 decibéis (dB — Níveis sonoros). Embora a suscetibilidade ao ruído varie individualmente, quase todo mundo perde parte de audição, caso seja exposto a ruído suficientemente intenso, por período prolongado. A exposição repetida ao barulho resulta na perda de células ciliadas no órgão de Corti. A perda auditiva costuma acontecer primeiro na frequência de 4 kHz e, gradualmente, se espalha para frequências mais baixas e mais altas conforme a exposição continua. Em contraste com a maioria das outras causas de perda auditiva neurossensorial, a perda auditiva induzida por ruído pode ser menos grave aos 8 kHz do que a 4 kHz.

Envelhecimento, juntamente com a exposição a ruídos e fatores genéticos, é um fator de risco comum para diminuição progressiva da audição. Denomina-se a perda auditiva relacionada à idade presbiacusia. Presbiacusia ocorre por causa de uma combinação de perda de células sensoriais (células ciliadas) e perda neuronal. Pesquisas também sugerem fortemente que exposição precoce a ruídos acelera a perda auditiva relacionada à idade. Frequências mais altas são mais afetadas do que frequências mais baixas na perda auditiva relacionada à idade.

Otite média aguda (OMA) é uma causa comum de perda de audição transitória, leve a moderada (principalmente em crianças). No entanto, sem tratamento, sequelas de OMA e otite média crônica (e a rara labirintite purulenta) podem ocasionar perda permanente, sobretudo se há formação de colesteatoma.

Otite média secretora (OMS) ocorre de várias maneiras. Quase todos os episódios de OMA são seguidos por período de 2 a 4 semanas de OMS. A OMS também pode ser provocada pela disfunção da tuba auditiva (p. ex., resultante de fenda palatina, tumores benignos ou malignos da nasofaringe, ou rápidas mudanças na pressão do ar externo, como acontece durante a descida de altitudes elevadas ou rápida ascensão, durante mergulho).

Doenças autoimunes podem causar perda auditiva neurossensorial em todas as idades e podem ocasionar também outros sinais e sintomas.

Fármacos ototóxicos podem causar perda auditiva neurossensorial, e muitos também têm toxicidade vestibular.

Tabela
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Causas da perda auditiva congênita*

Área anatômica afetada

Etiologia

Condutiva

Orelha média e externa

Genética

Desenvolvimental (p. ex., imobilização ossicular)

Malformação idiopática (desconhecida)

Malformação induzida por medicamentos (p. ex., com talidomida)

Sensório

Orelha interna

Genética

Malformação idiopática (desconhecida)

Infecção congênita (p. ex., rubéola, CMV, toxoplasmose, sífilis)

Incompatibilidade Rh

Anoxia

Ingestão materna de fármacos ototóxicos (p. ex., para tuberculose ou infecção grave)

Malformação induzida por medicamentos (p. ex., com talidomida)

Neural

SNC

Anoxia

Malformação idiopática (desconhecida)

Genética

Infecção congênita (p. ex., rubéola, CMV, toxoplasmose, sífilis)

Neurofibromatose (tipo 2)

*Algumas perdas auditivas congênitas podem ser perdas mistas — uma combinação de perda condutiva e sensorial com ou sem um componente neural.

As causas estão listadas primeiro em ordem aproximada de maior frequência.

Tabela
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Algumas causas de perda auditiva adquirida

Causa*

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Orelha externa (perda condutiva)

Obstrução (p. ex., causada por cerume, corpo estranho, otite externa ou, raramente, tumor)

Visíveis à otoscopia

Otoscopia

Avaliação clínica

Orelha média (perda condutiva)

Perda auditiva que pode flutuar

Eventualmente também tontura, dor ou plenitude aural

Quase sempre alteração na MT

Com frequência, história de otite média aguda ou outro evento causador

Otoscopia

Audiometria e timpanometria

Otorreia crônica

Perfuração geralmente visível

Tecido de granulação ou pólipo no canal

Colesteatoma, eventualmente

Otoscopia

TC ou RM para colesteatoma

Aparente pela história

Com frequência, perfuração visível da MT, sangue no canal atrás da MT (se intacta)

Otoscopia

Avaliação clínica

História familiar

Idade de início aos 20 a 30 anos

Lentamente progressiva

Timpanometria e otoscopia

Tumores (benignos e malignos)

Perda unilateral

Muitas vezes, lesão visível durante a otoscopia

TC ou RM

Orelha interna (perda sensorial)

Doenças genéticas (p. ex., mutação na conexina 26, síndrome de Waardenburg, síndrome de Usher, síndrome de Pendred)

Às vezes, história familiar positiva (mas normalmente negativo)

Consanguinidade

Mutações da conexina 26 são responsáveis pela grande maioria dos casos de perda auditiva não sindrômica e devem ser pesquisadas inicialmente

Às vezes, mechas brancas no cabelo ou coloração diferente dos olhos sugere síndrome de Waardenburg

Perda de visão e audição pode sugerir síndrome de Usher

Avaliação clínica

Exame genético

TC e/ou MR

Quase sempre aparente pela história

Avaliação clínica

> 55 anos em homens, > 65 anos em mulheres

Perda bilateral progressiva

Exame neurológico normal

Avaliação clínica

Fármacos ototóxicos (p. ex., ácido acetilsalicílico, aminoglicosídios, vancomicina, cisplatina, furosemida, ácido etacrínico, quinina)

História de uso

Perda bilateral

Sintomas vestibulares variáveis

Insuficiência renal

Avaliação clínica

Infecções (p. ex., meningite, labirintite purulenta)

História evidente de infecção

Sintomas que se iniciam durante ou logo após uma infecção

Avaliação clínica

Inflamação das articulações, erupção cutânea

Às vezes, alteração repentina na visão ou irritação nos olhos

Com frequência, doença autoimune conhecida

Exames sorológicos

Episódios de perda auditiva unilateral flutuante acompanhada por plenitude auricular, zumbido e vertigem

Ressonância magnética com gadolínio para descartar tumor

História de mudança abrupta na pressão (p. ex., mergulho, descida rápida em um avião) ou sopro no canal auditivo

Dor grave ou vertigem, eventualmente

Timpanometria e testes de função de equilíbrio

Exploração cirúrgica se a vertigem persistir

Traumatismo craniano (com fratura da base do crânio ou concussão coclear)

História de lesão significante

Possivelmente sintomas vestibulares, fraqueza facial

Às vezes, sinais de hemotímpano, fístula liquórica, equimose em região mastoidea

TC ou RM

Neuropatia auditiva

Boa detecção sonora, mas compreensão ruim de palavras

Testes auditivos (ABR, emissões otoacústicas)

RM

SNC (perda neural)

Tumores do ângulo pontocerebelar (p. ex., neuroma acústico e meningioma)

Perda auditiva unilateral, frequentemente com zumbido

Alterações vestibulares

Às vezes, déficits de nervo facial ou trigêmeo

RM com gadolínio

Doença desmielinizante (p. ex., esclerose múltipla)

Perda unilateral

Multifocal

Sintomas em surto e remissão

RM do encéfalo

Algumas vezes, punção lombar

*Cada grupo é listado em ordem aproximada de frequência.

Todos os pacientes devem passar por otoscopia e realizar avaliação audiológica.

Perda neurossensorial e condutora mista também pode estar presente.

MT = membrana timpânica.

Níveis sonoros

Intensidade e pressão sonoras (as correlações físicas de volume) são medidas em decibéis (dB). Um dB é uma unidade que compara 2 valores e é definida como o logaritmo da razão entre o valor medido para um valor de referência, multiplicado por uma constante:

dB = k log (Vmeasured/Vref)

Por convenção, o valor de referência para o nível de pressão sonora (NPS) é tido como o mais baixo som de 1.000 Hz detectável por ouvidos humanos jovens e saudáveis*. O som pode ser medido em termos de pressão (N/m2) ou intensidade (watts/m2).

Como a intensidade de som é igual ao quadrado da pressão do som, a constante (k) para NPS é 20; para a intensidade de som, 10. Assim, cada aumento de 20 dB representa elevação de 10 vezes em NPS, mas aumento de 100 vezes na intensidade do som.

Os valores em dB, a seguir, dão apenas ideia aproximada do risco de perda auditiva. Alguns deles são valores em dB NPS (referenciado a N/m2), enquanto outros representam o pico de dB ou dB na escala A (escala que enfatiza as frequências que são mais perigosas para a audição humana).

dB

Exemplo

0

Menor som ouvido pelo ouvido humano

30

Sussurro, biblioteca em silêncio

60

Conversa normal, máquina de escrever, máquina de costura

90

Cortador de grama, loja de ferramentas, tráfego de caminhões (90 dB por 8 h/dia são o máximo de exposição sem proteção)

100

Motosserra, furadeira pneumática, snowmobile (2 h/dia são o máximo da exposição sem proteção)

115

Jateamento de areia, show de rock alto, buzina de automóvel (15 min/dia são o máximo da exposição sem proteção)

140

Rajada de uma arma, motor a jato (ruído provoca dor e até mesmo uma breve exposição fere ouvidos desprotegidos; lesão pode ocorrer mesmo com protetores auditivos)

180

Plataforma de lançamento de foguetes

*Em testes audiométricos, porque os ouvidos humanos respondem de forma diferente em diferentes frequências, o valor de referência muda para cada freqüência testada. Valores limiares relatados em audiogramas levam isso em consideração; o limiar normal sempre é 0 dB, independentemente do nível de pressão sonora (NPS) real.

Esse é o padrão federal obrigatório, mas proteção é recomendada para exposição mais do que breve a níveis sonoros > 85 dB.

Avaliação

Consiste em detectar e quantificar a perda auditiva e determinar sua etiologia (particularmente causas reversíveis).

Triagem

A maioria das crianças maiores e adultos consegue notar perda súbita de audição, e cuidadores podem suspeitar que um recém-nascido tenha perda auditiva grave nas primeiras semanas de vida, quando ele não responde às vozes ou outros sons. Entretanto, perdas progressivas e quase todas as perdas em lactentes e crianças jovens devem ser detectadas por meio de triagem. Triagem em crianças deve começar ao nascimento, para que a percepção da linguagem permita o desenvolvimento ideal da linguagem. Deve-se considerar a triagem em pessoas mais velhas porque os pacientes podem não ter percebido um declínio gradual da audição ou podem pensar que isso é uma consequência normal do envelhecimento.

A suspeita de perda auditiva deve, a qualquer momento, exigir encaminhamento para o especialista. Se a triagem não é feita, graves perdas bilaterais podem passar despercebidas até os 2 anos de idade, e perdas leves a moderadas, ou graves unilaterais, muitas vezes ficarão sem diagnóstico até que a criança atinja a idade escolar.

História

História da doença atual deve observar há quanto tempo a perda auditiva foi percebida, como tudo começou (p. ex., gradual, aguda), se é uni ou bilateral, e se o som está distorcido (p. ex., música desligada — som surdo ou sem vida) ou se há dificuldade com a discriminação da fala. O paciente deve ser perguntado se a perda foi após qualquer evento agudo (p. ex., traumatismo craniano, exposição a ruído, barotrauma [particularmente lesão em mergulho] ou uso de medicamentos). Sintomas otológicos associados podem estar presentes (p. ex., dor de ouvido, zumbido, otorreia), sintomas vestibulares (p. ex., desorientação no escuro, vertigem) e outros sintomas neurológicos (p. ex., cefaleia, fraqueza ou assimetria da mímica facial, disgeusia, plenitude aural). Em crianças, importantes sintomas associados incluem atrasos de linguagem ou fala, alterações visuais ou desenvolvimento motor prejudicado.

A revisão dos sistemas deve procurar determinar o impacto da dificuldade auditiva na vida do paciente.

A história clínica anterior deve notar distúrbios anteriores possivelmente relacionados à causa, incluindo infecções do SNC, infecções do ouvido recorrentes, exposição crônica ao ruído intenso, traumatismo craniano, doenças reumáticas (p. ex., artite reumatoide, lúpus) e história familiar de perda auditiva. A história medicamentosa deve buscar, especificamente, o uso atual ou prévio de fármacos ototóxicos. Para crianças pequenas, deve-se procurar a história de nascimento para determinar se houve infecções intrauterinas ou complicações no parto.

Exame físico

O foco é o exame de ouvidos, audição e neurológico. A orelha externa é inspecionada para verificar obstrução, infecção, malformações congênitas e outras lesões. Examina-se a MT para determinar perfuração, secreção, otite média (pus ou líquido visto no ouvido médio através da MT) e colesteatoma. Durante o exame neurológico, atenção especial deve ser dada para o II ao VII pares de nervos cranianos, bem como às funções vestibular e cerebelar, pois anormalidades nessas áreas ocorrem frequentemente em casos de tumores do tronco cerebral e do ângulo pontocerebelar. Os testes de Weber e Rinne requerem um diapasão para diferenciar perda auditiva condutiva de neurossensorial.

No teste de Weber, a haste de um diapasão de 512 ou 1.024 Hz, vibrando, é colocada na linha média da cabeça, e o paciente indica em qual ouvido o tom é mais alto. Na perda auditiva condutiva unilateral, o tom é mais alto na orelha com perda auditiva. Na perda auditiva neurossensorial unilateral, o tom é mais alto na orelha normal, porque o diapasão estimula ambos os ouvidos internos igualmente e o paciente percebe o estímulo com o ouvido sadio.

No teste de Rinne, compara-se a audição por condução óssea com a audição por condução de ar. Condução óssea ultrapassa a orelha externa e média e testa a integridade da orelha interna, 8º nervo craniano e vias auditivas centrais. A haste de um diapasão é mantida contra a mastoide (por condução óssea); logo que o som não é mais percebido, a haste é removida da mastoide e o diapasão, ainda vibrando, é mantido perto do pavilhão auricular (por condução aérea). Normalmente, o som do diapasão ainda pode ser ouvido, indicando que a via respiratória é melhor do que a condução óssea. Com a perda auditiva condutiva acima de 25 dB, a relação é invertida; condução óssea é mais alta do que por via respiratória. Com a perda auditiva neurossensorial, ambos os tempos são reduzidos, mas a audição por via respiratória permanece melhor.

Sinais de alerta

Achados de particular interesse são

  • Perda auditiva neurossensorial unilateral

  • Anormalidades de nervos cranianos (exceto perda auditiva)

  • Perda de audição rápida ou súbita

Interpretação dos achados

Muitas causas de perda auditiva (p. ex., cerume, lesão, exposição ao ruído significativo, sequelas infecciosas, fármacos) são facilmente visíveis com base nos resultados da anamnese e exame ( Algumas causas de perda auditiva adquirida ).

Achados associados são úteis no diagnóstico do pequeno número de pacientes nos quais nenhuma causa evidente pode ser encontrada. Pacientes que apresentam alterações neurológicas focais são particularmente preocupantes. O V ou VII par craniano, ou ambos, é quase sempre afetado por tumores que acometem o VIII nervo, assim a perda da sensibilidade facial, da força na mastigação (V) e paresia facial e disgeusia (VII) apontam para lesão nessa área. Sinais de doenças autoimunes (p. ex., edema ou dor articulares, inflamação nos olhos) ou disfunção renal podem sugerir essas doenças como a causa. Malformações maxilofaciais podem sugerir uma anormalidade genética ou desenvolvimental.

Qualquer criança com atraso de fala ou linguagem ou dificuldades na escola deve ser avaliada para perda auditiva. Deficiência mental, afasia e autismo também devem ser considerados. Atraso no desenvolvimento motor pode ser sinal de déficit vestibular, que é frequentemente associado à perda auditiva neurossensorial.

Exames

Os exames incluem

  • Exames audiológicos

  • Às vezes, RM ou TC

Exames audiométricos são necessários para todas as pessoas que têm perda auditiva, pois esses testes normalmente incluem

  • Medição de limiares tonais nas vias aérea e óssea

  • Limiar de recepção da fala

  • Discriminação da fala

  • Timpanometria

  • Teste do reflexo acústico

As informações obtidas a partir desses testes ajudam a determinar a necessidade de maior diferenciação entre perda auditiva neural e sensorial.

A audiometria tonal quantifica a perda auditiva. Um audiômetro proporciona sons de frequências específicas (tons puros) em intensidades diferentes, para determinar o limiar de audição do paciente (o quão alto deve ser o som, para ser percebido) para cada frequência. A audição em cada orelha é testada a partir de 125 ou 250 até 8.000 Hz por via respiratória (usando fones de ouvido) e até 4 kHz por via óssea (utilizando um oscilador em contato com o processo mastoide ou na testa). Os resultados dos testes são marcados em gráficos chamados audiogramas ( Audiograma da orelha direita em paciente com audição normal.), que mostram a diferença entre o limiar auditivo do paciente e a audição normal em cada frequência. A diferença é medida em dB ( Níveis sonoros). O limite normal é considerado 0 dB nível de audição (NA); perda auditiva é considerada presente se o limiar do paciente é > 25 dB NA. Quando a perda auditiva é grave ao ponto de exigir tons fortes, sons intensos apresentados a uma orelha podem ser ouvidos na outra orelha. Em tais casos, um som de mascaramento, geralmente ruído de banda estreita, é apresentado para a orelha não testada, a fim de isolá-lo.

A logoaudiometria avalia o limiar de recepção de fala (SRT) e o índice de reconhecimento de palavras faladas. O SRT é a medida da intensidade na qual a fala é reconhecida. Para determinar o SRT, o examinador apresenta ao paciente uma lista de palavras em intensidades sonoras específicas. Essas palavras costumam ter 2 sílabas igualmente acentuadas. O examinador registra a intensidade com que o paciente repete 50% das palavras corretamente. O SRT estima, em média, o nível de audição nas frequências da fala (p. ex., 500, 1.000, 2.000 Hz).

O índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) testa a capacidade de discriminar os vários sons da fala ou fonemas. Ela é determinada pela apresentação de 50 palavras monossilábicas, foneticamente equilibradas, à intensidade de 35 a 40 dB acima do SRT do paciente. A lista de palavras contém fonemas na mesma frequência. A pontuação é a porcentagem de palavras corretamente repetidas pelo paciente e reflete a capacidade de entender a fala em condições ideais de escuta. Pontuação normal varia de 90 a 100%. O IPRF é normal com perda auditiva condutiva, embora em nível maior de intensidade, mas pode ser reduzido em todos os níveis em casos de perda auditiva neurossensorial. A discriminação é ainda pior na perda auditiva neural do que na sensorial. Teste de palavras entendidas dentro de frases completas é outro tipo de teste de reconhecimento que é muitas vezes utilizado para avaliar candidatos a dispositivos implantáveis (quando o benefício do aparelho auditivo é insuficiente).

A timpanometria mede a impedância da orelha média quanto à energia acústica e não requer a participação do paciente. É comumente usada para triagem de crianças com efusões em orelha média. Uma sonda contendo uma fonte de som, microfone e um regulador de pressão de ar é colocada firmemente com um selo hermético dentro do canal auditivo. O microfone-sonda registra o som refletido a partir da MT enquanto a pressão no canal é variada. Em geral, a complacência máxima da MT ocorre quando a pressão no canal auditivo é igual à pressão atmosférica. Padrões de conformidade anormais sugerem perturbações anatômicas específicas. Em obstrução tubária e efusão da orelha média, máximo de complacência ocorre com pressão negativa no canal da orelha. Quando a cadeia ossicular é interrompida, como em necrose ou deslocamento do processo longo da bigorna, a orelha média é excessivamente complacente. Quando a cadeia ossicular é fixa, como na ancilose do estribo na otosclerose, a complacência pode ser normal ou reduzida.

O reflexo acústico é a contração do músculo estapédio em resposta aos sons intensos, o que altera a conformidade da MT, protegendo a orelha média de trauma acústico. O reflexo é testado por meio da apresentação de um tom e medindo qual intensidade provoca alteração na impedância da orelha média, notado pelo movimento da MT. Um reflexo ausente pode indicar doença da orelha média ou um tumor do nervo auditivo. Qualquer perda auditiva condutiva abole o reflexo acústico. Além disso, a paralisia facial abole o reflexo porque o nervo facial inerva o músculo estapédio.

Audiograma da orelha direita em paciente com audição normal.

Audiograma normal da orelha direita. As linhas verticais representam as frequências que são testadas de 125 a 8.000 Hz. As linhas horizontais marcam os limiares nos quais o paciente ouve o som.

Limiares normais são 0 dB +/- 10 dB. Os pacientes com limiar auditivo abaixo de 20 dB são considerados tendo audição média ou melhor do que a média. Quanto maior o dB, mais alto é o som e pior é a audição.

"O" é o símbolo padrão para a condução do ar da orelha direita; "X" é o símbolo padrão para a condução do ar para a orelha esquerda. O "<" é o símbolo padrão para a condução óssea desmascarada para a orelha direita; ">" é o símbolo padrão para a condução óssea desmascarada da orelha esquerda.

A razão pela qual tanto as medidas mascaradas como não mascaradas são necessárias é para assegurar que uma das orelhas não está ouvindo o som apresentado para a outra orelha (uma orelha é 'mascarada' de modo que não ouça o som apresentado para a outra orelha, dando um valor falso).

Audiograma da orelha direita em paciente com audição normal.

Exames mais avançados, algumas vezes são necessários. RM com gadolínio do encéfalo, para detectar lesões do ângulo pontocerebelar, pode ser necessária em pacientes com exame neurológico anormal ou aqueles cujo teste audiológico mostra reconhecimento pobre de palavras, perda auditiva neurossensorial assimétrica ou uma combinação quando a etiologia não é clara.

A TC é feita se tumores ou erosão óssea são suspeitados. Realiza-se angiorressonância no caso de anormalidades vasculares, como suspeita de tumores glômicos.

O potencial evocado auditivo do tronco cerebral utiliza eletrodos de superfície, para monitorar a resposta de ondas cerebrais à estimulação acústica, em pessoas que não possam, de outro modo, responder.

A eletrococleografia mede a atividade da cóclea e do nervo auditivo, por meio de um eletrodo posicionado no tímpano. Ele pode ser usado para avaliar e monitorar pacientes com tonturas; pode ser utilizado em pacientes que estão acordados; e é útil no monitoramento intraoperatório.

As emissões otoacústicas são sons produzidos pelas células ciliadas externas da cóclea, em resposta ao estímulo sonoro, geralmente colocado no canal auditivo. Essas emissões são essencialmente ecos de baixa intensidade que ocorrem com a ativação das células ciliadas externas cocleares. As emissões são usadas para triagem de perda auditiva em recém-nascidos e bebês e para monitorar a audição de pacientes que estão usando fármacos ototóxicos (p. ex., gentamicina, cisplatina).

A avaliação auditiva central mede a discriminação de uma fala distorcida, a discriminação na presença de um estímulo competitivo na orelha oposta, a capacidade de completar frases parciais em uma mensagem significativa e a capacidade de localizar sons no espaço, na presença de outros estímulos acústicos simultâneos em ambas as orelhas. Deve-se realizar esse teste em alguns pacientes, como crianças com problemas de leitura ou aprendizado e idosos que parecem ouvir, mas não compreender.

Em crianças com perda auditiva, testes adicionais devem incluir exame oftalmológico, porque muitas das causas genéticas da surdez também causam anormalidades oculares. Crianças com perda auditiva inexplicável também devem ser submetidas a um ECG para procurar síndrome do QT longo e possivelmente também exames genéticos.

Tratamento

As causas da perda de audição devem ser determinadas e tratadas. Fármacos ototóxicos devem ser interrompidos ou a sua dose deve ser reduzida, a menos que a gravidade da doença a ser tratada (quase sempre câncer ou infecção grave) justifique o risco de perda de audição adicional. Atenção aos níveis de pico e ao vale do fármaco pode ajudar a minimizar o risco. Há algumas anormalidades genéticas envolvendo as mitocôndrias que aumentam a sensibilidade a antibióticos aminoglicosídeos, e estas podem ser identificadas com triagem genética.

Secreção da orelha média pode ser drenada por miringotomia e seu reacúmulo evitado com a inserção de um tubo de timpanostomia. Tumores benignos (p. ex., hipertrofia de adenoides, pólipos nasais) e tumores malignos, (p. ex., cânceres de nasofaringe, tumores de seios paranasais), que bloqueiam a tuba auditiva ou o conduto auditivo, podem ser removidos. A perda auditiva causada por doenças autoimunes pode responder ao uso de corticoides.

Danos à MT, aos ossículos ou otosclerose pode exigir tratamento cirúrgico. Os tumores cerebrais que provocam perda de audição podem, em alguns casos, ser removidos ou irradiados com a preservação da audição.

Muitas causas da perda auditiva não têm cura, e o tratamento envolve compensar a perda auditiva com aparelhos auditivos e, nas perdas graves a profundas, um implante coclear. Além disso, vários mecanismos de alerta podem ajudar.

Aparelhos auditivos

Amplificação de som por meio de aparelho auditivo ajuda muitos pacientes. Apesar de não restaurarem a audição normal, eles podem melhorar significativamente a comunicação. Avanços nos circuitos de amplificação fornecem uma qualidade tonal mais natural para o som amplificado e oferecem recursos da amplificação responsiva "inteligente" que leva em conta o ambiente de audição (p. ex., em ambientes muito barulhentos e em ambientes com múltiplas pessoas falando). Os médicos devem incentivar o uso do aparelho auditivo e ajudar os pacientes a superar o estigma social que continua a dificultar a utilização desses dispositivos, talvez fazendo a analogia de que um aparelho auditivo está para a audição assim como os óculos estão para a visão. Outros fatores que limitam o uso mais generalizado de aparelho auditivo incluem questões de custo, conforto e, para alguns, o estigma social de usar um aparelho auditivo.

Todos os aparelhos auditivos possuem um microfone, amplificador, alto-falante, fone de ouvido e controle de volume, embora difiram na localização desses componentes. Um audiologista deve ser envolvido na seleção e na adaptação de um aparelho auditivo.

Os melhores modelos são ajustados individualmente à pessoa com perda auditiva. Por exemplo, pessoas, sobretudo com perda auditiva de alta frequência, podem não se beneficiar da amplificação simples, que apenas faz com que ouçam os sons em um volume mais alto; elas quase sempre precisam de um aparelho auditivo que, seletivamente, amplifica as altas frequências. Alguns aparelhos auditivos contêm aberturas no molde da orelha, o que facilita a passagem das ondas sonoras de alta frequência. Alguns utilizam processamento de som digital com múltiplos canais de frequência, para que a amplificação seja mais precisa, correspondendo à perda auditiva medida na audiometria.

O uso do telefone pode ser difícil para pessoas com aparelhos auditivos. Aparelhos auditivos típicos causam ruído, quando a orelha é colocada junto ao telefone. Alguns aparelhos auditivos têm uma bobina de telefone com um interruptor, que desliga o microfone e liga a bobina eletromagneticamente ao alto-falante do telefone.

Para a perda de audição moderada a grave, é adequado um dispositivo pós-auricular, que se encaixa por trás do pavilhão auricular e é acoplado ao molde da orelha, com a tubagem flexível. Um dispositivo intra-auricular, menos visível, que fica junto à concha e ao canal auditivo, é apropriado para a perda auditiva leve a moderada. Algumas pessoas com perda auditiva leve, limitada às altas frequências, são mais confortavelmente equipadas com dispositivos pós-auricular e com canal auditivo aberto. Dispositivos canaliculares estão contidos inteiramente dentro do canal auditivo e são cosmeticamente aceitáveis para muitas pessoas do que as outras formas, mas eles são de difícil manipulação para algumas pessoas (especialmente os idosos).

Um dispositivo chamado CROS (contralateral routing of signals) é, ocasionalmente, usado para perda auditiva grave unilateral; um microfone é colocado no ouvido que não funciona e o som é encaminhado para a orelha funcionante, através de um fio ou transmissor de rádio. Esse dispositivo permite ao usuário ouvir os sons do lado que não funciona, permitindo alguma capacidade para localizar o som. Se a melhor orelha também tem alguma perda auditiva, o som de ambos os lados pode ser amplificado com o dispositivo CROS binaural (BiCROS). A prótese de corpo é apropriada para perda auditiva profunda. É utilizada em um bolso de camisa ou colete e conectada por meio de um fio ao fone de ouvido (receptor), que está ligado ao canal auditivo externo por uma entrada plástica (molde).

Um dispositivo de condução óssea pode ser utilizado quando um molde auricular ou tubo não pode ser usado, como na atresia do canal auditivo ou na otorreia persistente. Um oscilador é mantido contra a cabeça, geralmente sobre a mastoide, com um arco vibratório, e o som é conduzido através do crânio para a cóclea. Dispositivos auditivos de condução óssea exigem mais energia, causam mais distorções e são menos confortáveis de usar do que aparelhos auditivos de condução aéreos. Alguns dispositivos de condução óssea (aparelhos auditivos ancorados ao osso BAHA, bone-anchored hearing aids]) são implantados cirurgicamente no processo mastoide, evitando desconforto e destaque do arco vibratório.

Implantes cocleares

Pacientes com níveis avançados de perda auditiva, incluindo aqueles com alguma audição mas que, mesmo com um aparelho auditivo, não conseguem compreender mais da metade das palavras contidas em um discurso, podem se beneficiar de um implante coclear.

Implante coclear
Implante coclear
JACOPIN/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Esse dispositivo fornece sinais elétricos diretamente no nervo auditivo via múltiplos eletrodos implantados na cóclea. Um microfone externo e um processador convertem as ondas sonoras em impulsos elétricos, os quais são transmitidos através da pele eletromagneticamente de uma bobina de indução externa a um bobina interna implantada no crânio acima e atrás da orelha. A bobina interna se conecta aos eletrodos inseridos na escala timpânica.

Implante coclear
Implante coclear
VIDEO

Os implantes cocleares ajudam na melhora do reconhecimento de fala, fornecendo informações sobre a entonação das palavras e do ritmo do discurso. Muitos se não a maioria dos adultos usuários de implante coclear pode discriminar palavras, sem pistas visuais, permitindo-lhes falar ao telefone. Os implantes cocleares permitem às pessoas surdas, ouvir e distinguir sons do ambiente e de alerta. Eles também ajudam as pessoas surdas a modular sua voz e tornar a sua fala mais inteligível.

Resultados com implantes cocleares variam, dependendo de vários fatores, como

  • Período de tempo entre o início da perda auditiva e a colocação do implante (menor duração leva a melhores resultados)

  • Causa da perda auditiva de base

  • Posição do implante dentro da cóclea

Implantes de tronco cerebral

Pacientes que tiveram ambos os nervos acústicos destruídos (p. ex., por fraturas ósseas temporais bilaterais ou neurofibromatose) ou que nasceram sem os nervos cocleares podem ter alguma audição restaurada por meio de implantes do tronco cerebral, que têm eletrodos ligados aos dispositivos de detecção e processamento de som, semelhantes aos usados para implantes cocleares.

Estratégias e tecnologias assistivas

Sistemas de alerta que usam a luz, para que as pessoas saibam quando a campainha está tocando, quando um detector de fumaça é acionado ou quando um bebê está chorando. Sistemas de som especiais, que transmitem sinais de rádio FM ou infravermelhos, ajudam as pessoas a ouvir em teatros, igrejas ou outros locais onde existe ruído competitivo. Muitos programas de televisão carregam legendas (closed caption). Dispositivos telefônicos de comunicação também estão disponíveis.

A leitura labial ou da fala é particularmente importante para as pessoas que podem ouvir, mas têm problemas de discriminação do som. A maioria das pessoas pode obter informações úteis por meio de leitura labial, mesmo sem treinamento formal. Até as pessoas com audição normal podem compreender melhor a fala, em um lugar barulhento, se puderem ver a pessoa que fala. Para usar essa informação, o ouvinte deve ser capaz de ver a boca do falante. Os profissionais de saúde devem ser sensíveis a essa questão e sempre se posicionarem de forma adequada, quando se fala para deficientes auditivos. Observar a posição dos lábios de um falante permite o reconhecimento da consoante que está sendo falado, melhorando, assim, a compreensão da fala em pacientes com perda auditiva de alta frequência. A leitura labial pode ser aprendida em sessões de reabilitação aural, em que um grupo de colaboradoresda mesma idade se reúne regularmente, para instrução e prática supervisionada na otimização da comunicação.

As pessoas podem melhorar o controle sobre seu ambiente de audição, modificando ou evitando situações difíceis. Por exemplo, as pessoas podem visitar um restaurante fora do horário de pico, quando ele é mais silencioso. Eles podem pedir uma cabine, que bloqueia alguns sons externos. Em conversas diretas, as pessoas podem pedir ao orador para encará-los. No início de uma conversação telefônica, podem identificar-se como deficientes auditivos. Em uma conferência, o orador pode ser solicitado a usar um sistema de escuta de apoio, que faz utilização de tecnologia, infravermelha ou ondas FM, que envia o som através do microfone diretamente para o aparelho auditivo do paciente.

Pessoas com perda auditiva profunda, muitas vezes, se comunicam usando a linguagem de sinais. Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS) é a versão mais comum no Brasil. Outras formas da comunicação linguística que utilizam dados visuais incluem Signed English, Signing Exact English e Cued Speech. Em todo o mundo, estima-se que existam mais de 300 linguagens de sinais únicas, com diferentes países, culturas e aldeias tendo sua própria forma única de linguagem de sinais.

Surdez unilateral

Pacientes com surdez unilateral (SUL) representam um desafio especial. Em situações de um para um, a compreensão auditiva e da fala permanece relativamente não afetada. Mas em ambientes barulhentos ou ambientes acústicos complexos (p. ex., salas de aula, festas, reuniões), pacientes com SUL são incapazes de ouvir e se comunicar de forma eficaz. Além disso, os pacientes que ouvem apenas com um ouvido não são capazes de localizar a origem dos sons. O efeito "sombra da cabeça" é a habilidade do cérebro de impedir que o som proveniente do lado surdo alcance o ouvido que ouve. Isso pode resultar em perda de energia sonora de até 30 dB no ouvido funcional (como uma comparação, um plugue auditivo comprado em loja resulta em uma queda de 22 a 32 dB na audição, aproximadamente equivalente). Para muitos pacientes, SUL pode alterar a vida e levar a incapacidades significativas no trabalho e na vida social.

O tratamento de SUL é feito por roteamento contralateral do sinal (RCS) do aparelho auditivo ou pela fixação óssea de implantes auditivos que captam o som do lado da surdez e o transferem para a orelha que ouve sem perda da energia sonora. Embora essas tecnologias melhorem a audição em ambientes ruidosos, elas não permitem a localização do som. Implantes cocleares são cada vez mais utilizados com sucesso em pacientes com SUL, particularmente se o ouvido surdo também apresentar zumbido grave; implantes também mostraram fornecer a localização do som.

Tratamento da perda auditiva em crianças

Além do tratamento, de qualquer que seja a causa e do uso de aparelhos auditivos, crianças com perda auditiva necessitam de apoio no desenvolvimento da linguagem com a terapia adequada. Como as crianças devem ouvir para aprender um idioma espontaneamente, a maioria das crianças surdas só desenvolve um idioma com treinamento especial, idealmente começando assim que a perda auditiva é identificada (uma exceção seria uma criança surda que vive com pais surdos que são usuários fluentes da lingua de sinais). Lactentes surdos devem ser estimulados com uma forma de linguagem de entrada. Por exemplo, uma língua de sinais predominantemente visual pode fornecer uma base para o desenvolvimento posterior de um idioma oral se um implante coclear não estiver disponível. Entretanto, para crianças, não há substitutos para o acesso aos sons da fala (fonemas) que lhes permitam integrar entradas acústicas e desenvolver uma compreensão refinada e diferenciada da fala e da língua.

Crianças muito pequenas, com 1 mês de idade, com profunda perda auditiva bilateral e que não podem se beneficiar de aparelhos auditivos, podem ser candidatas ao implante coclear. Embora os implantes cocleares permitam a comunicação auditiva em muitas crianças com surdez congênita ou adquirida, são geralmente mais eficazes em crianças que já tenham desenvolvido a linguagem. Crianças que tiveram surdez pós-meningite com o tempo desenvolvem ossificação da orelha interna que impede a colocação de um implante; elas devem receber implantes cocleares o mais rápido possível para permitir que o implante seja colocado de modo correto e maximizar a eficácia. As crianças, cujos nervos acústicos foram destruídos por tumores, podem obter benefício pelo implante de tronco cerebral, com estimulação auditiva por eletrodos. As crianças com implantes cocleares podem ter risco ligeiramente maior de meningite que as crianças sem implantes cocleares ou adultos com implantes cocleares.

Crianças com surdez unilateral devem ser autorizadas a utilizar um sistema especial na sala de aula, como um dispositivo auditivo por ondas FM. Com esse sistema, o professor fala em um microfone que envia sinais para um aparelho auditivo no ouvido sadio da criança, melhorando a capacidade da criança em reconhecer a fala, mesmo em um ambiente ruidoso.

Prevenção

A prevenção da perda auditiva consiste, principalmente, em limitar a duração e a intensidade da exposição ao ruído. Pessoas que necessitam se expor ao barulho devem usar protetores de ouvido (p. ex., tampões de plástico ou silicone nos canais auditivos). A legislação trabalhista e as comissões de medicina ocupacional estabelecem normas relativas ao período que uma pessoa pode ser exposta a um ruído (ver OSHAs occupational noise exposure standards). Quanto mais alto o barulho, menor o tempo permitido de exposição.

Fundamentos geriátricos

Os idosos normalmente apresentam diminuição progressiva da audição (presbiacusia). Nos Estados Unidos, 40% das pessoas com deficiência auditiva são idosas. A deficiência auditiva é prevalente em mais de um terço das pessoas com mais de 65 anos de idade e mais de metade das pessoas acima dos 75 anos, tornando-a o transtorno sensorial mais comum nessa população. No entanto, a perda de audição no idoso deve ser avaliada e não simplesmente atribuída ao envelhecimento; pacientes idosos podem ter um tumor, um distúrbio neurológico ou autoimune ou uma perda auditiva condutiva facilmente corrigível. Além disso, pesquisas recentes sugerem fortemente que a perda auditiva no idoso pode facilitar a demência (que pode ser evitada corrigindo adequadamente a perda auditiva).

Presbiacusia

A presbiacusia é a perda auditiva neurossensorial que resulta, provavelmente, de uma combinação de deterioração e morte celular relacionadas à idade, em vários componentes do sistema auditivo e dos efeitos da exposição crônica ao ruído.

A perda auditiva quase sempre afeta as frequências mais elevadas (18 a 20 kHz) logo no início e gradualmente as frequências mais baixas; em geral, se torna clinicamente significativa quando atinge o crítico intervalo entre 2 e 4 kHz, por volta dos 55 a 65 anos (às vezes mais cedo). A perda de audição nas altas frequências afeta significativamente a compreensão da fala. Embora a sonoridade do discurso pareça normal, sons consonantais específicos (p. ex., C, D, K, P, S, T) tornam-se mais difíceis de ouvir. Os sons consonantais são os mais importantes para o reconhecimento da voz. Por exemplo, quando "sapato", "azul", "verdade", "muito" ou "novo" é falado, muitas pessoas com presbiacusia pode ouvir o "oo som", mas a maioria tem dificuldade em reconhecer que a palavra foi falada, porque eles não conseguem distinguir as consoantes. A incapacidade de distinguir as consoantes faz as pessoas afetadas muitas vezes acharem que o orador está resmungando. Um orador tentando falar mais alto, geralmente acentua os sons das vogais (que são de baixa frequência), fazendo pouco para melhorar o reconhecimento da voz. A compreensão da fala é particularmente difícil quando há ruído ambiente.

Triagem

Uma ferramenta de triagem é frequentemente útil para pessoas idosas, pois muitos não se queixam de perda auditiva. Uma delas é o Inventário de Dificuldade Auditiva para o Idoso, que questiona

  • Algum problema de audição faz você se sentir envergonhado quando conhece pessoas?

  • Algum problema de audição faz você se sentir frustrado quando fala com um membro da família?

  • Você tem dificuldade em ouvir quando alguém sussurra?

  • Você se sente prejudicado por um problema de audição?

  • Algum problema de audição lhe causa dificuldades quando visita amigos, parentes ou vizinhos?

  • Algum problema de audição faz você frequentar cultos religiosos com menos frequência do que você gostaria?

  • Algum problema de audição leva você a ter discussões com membros da família?

  • Algum problema de audição lhe causa dificuldade ao ouvir a televisão ou o rádio?

  • Você sente que qualquer dificuldade com a sua audição dificulta sua vida pessoal ou social?

  • Algum problema de audição lhe causa dificuldades em um restaurante com parentes ou amigos?

A pontuação é “não” = 0 ponto, “às vezes” = 2 pontos, e “sim” = 4 pontos. Classificações > 10 sugerem deficiência auditiva significativa e necessitam de acompanhamento.

Pontos-chave

  • Cerume, doenças genéticas, infecções, envelhecimento e exposição ao ruído são as causas mais comuns.

  • Todos os pacientes com perda auditiva devem realizar avaliação audiológica.

  • Déficits de nervos cranianos e outros déficits neurológicos devem indicar a necessidade de realização de exames de imagem.

Informações adicionais

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