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Faringite

Por

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Dor de garganta é a dor na faringe posterior que ocorre com ou sem a deglutição. A dor pode ser grave; muitos pacientes ficam impedidos de se alimentar.

Etiologia

A dor de garganta resulta de infecção; a causa mais comum é

  • Faringoamigdalite

Raramente, abscesso ou epiglotite está envolvido; embora raras, são de particular preocupação, pois podem comprometer as vias respiratórias.

Faringoamigdalite

É predominantemente uma infecção viral; menor número de casos é provocado por bactérias.

Os vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, vírus influenza, coronavírus, vírus sincicial respiratório) são os agentes virais mais comuns, porém, ocasionalmente, vírus Epstein-Barr (a causa da mononucleose), herpes simples, citomegalovírus ou infecção primária pelo HIV pode estar envolvido.

A principal causa bacteriana é o Streptococos β-hemolítico do grupo A (SBHGA), que, embora as estimativas possam variar, é responsável por cerca de 10% dos casos em adultos e ligeiramente mais em crianças. SBHGA é uma preocupação em razão da possibilidade de sequelas pós-estreptocócicas de febre reumática, glomerulonefrite e abscesso. Causas bacterianas pouco frequentes incluem gonorreia, difteria, micoplasma e clamídia.

Abscesso

Abscesso na região da faringe (peritonsilar, parafaríngeo e, em crianças, retrofaríngeo) é pouco comum, mas causa dor de garganta significativa. O microrganismo causador habitualmente é o SBHGA.

Epiglotite

Epiglotite, talvez chamada mais apropriadamente supraglotite, costumava ocorrer principalmente em crianças e era causada por Haemophilus influenzae tipo B (HiB). Agora, por causa da vacinação infantil generalizada contra HiB, supraglotite/epiglotite foi quase erradicada em crianças (mais casos ocorrem em adultos). Microrganismos causadores em crianças e adultos incluem Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae não tipável, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus β-hemolítico, Branhamella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae. HiB ainda é uma causa em adultos e crianças não vacinadas.

Avaliação

História

A história da doença atual deve observar duração e gravidade da dor de garganta.

A revisão dos sistemas deve buscar importantes sintomas associados, tais como rinorreia, tosse e dificuldade para engolir, falar ou respirar. A presença e a duração de qualquer fraqueza e mal-estar anterior (sugerindo mononucleose) são notadas.

A história clínica anterior deve procurar dados anteriores de mononucleose documentada (recorrência é altamente improvável). A história social deve informar sobre o contato próximo com pessoas com infecção conhecida por SBHGA, fatores de risco de a transmissão de gonorreia (p. ex., contato orogenital sexual recente), e fatores de risco de aquisição do HIV (p. ex., relações sexuais sem proteção, múltiplos parceiros sexuais, abuso de drogas intravenosos).

Exame físico

Exame geral deve observar febre e sinais de desconforto respiratório, como taquipneia, dispneia, estridor e, em crianças, a posição do tripé (sentado, inclinado para frente com apoio, pescoço hiperestendido e mandíbula para frente).

Exame da faringe não deve ser realizado em crianças se há suspeita de supraglotite/epiglotite, pois ele pode provocar obstrução completa das vias respiratórias. Adultos sem dificuldade respiratória podem ser examinados, mas com cuidado. Eritema, exsudato e quaisquer sinais de edema das tonsilas ou área retrofaríngea devem ser observados. A posição da úvula, seja na linha média ou desviada para um lados, também deve ser notada.

O pescoço é examinado para verificar linfonodos aumentados ou dolorosos. O abdome é palpado para descartar esplenomegalia.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Estridor ou outro sinal de desconforto respiratório

  • Sialorreia

  • Voz abafada, “batata quente”

  • Abaulamento visível na faringe

Interpretação dos achados

Supraglotite/epiglotite e abscesso faríngeo representam ameaça para as vias respiratórias e devem ser diferenciados da tonsilofaringite simples, que é desconfortável, mas não profundamente perigosa. Os achados clínicos ajudam a fazer essa distinção.

Na supraglotite/epiglotite, há início abrupto com dor de garganta grave e disfagia, geralmente sem sintomas de IVAS anterior. As crianças muitas vezes têm sialorreia e sinais de toxemia. Às vezes (mais frequentemente em crianças), há manifestações respiratórias, como taquipneia, dispneia, estridor e o paciente fica na posição de tripé. Na inspeção, a faringe quase sempre aparece normal.

Abscesso faríngeo e faringoamigdalite podem provocar eritema da faringe, exsudado, ou ambos. No entanto, alguns resultados são mais prováveis em uma condição ou de outra:

  • Abscesso faríngeo: voz abafada, de “batata quente” (falando como se estivesse com um objeto quente na boca); edema focal visível na parede posterior da faringe (muitas vezes com desvio da úvula)

  • Faringoamigdalite: frequentemente acompanhada por sintomas de IVAS (p. ex., coriza, tosse)

Embora a faringoamigdalite seja reconhecida, com facilidade, clinicamente, a sua causa não é. Manifestações da infecção viral e do SBHGA se sobrepõem significativamente, apesar de os sintomas de IVAS serem mais comuns nos casos virais. Em adultos, os critérios clínicos que aumentam a suspeita de SBHGA como causa incluem

  • Exsudato tonsilar

  • Linfadenopatia dolorosa

  • Febre (incluindo história)

  • Ausência de tosse

Pode-se supor que adultos com 1 critério têm doença viral. Se 2 critérios estão presentes, a probabilidade de SBHGA é elevada o suficiente para garantir testes, mas provavelmente não elevada o suficiente para o uso de antibióticos; porém, mas essa decisão precisa ser específica para cada paciente (i.e., o limiar para o teste e tratamento pode ser menor em pessoas em risco por causa da diabetes ou imunossupressão). Em crianças, os testes geralmente são feitos. Embora essa abordagem seja razoável, nem todos os especialistas concordam com o momento de testar para SBHGA e quando o tratamento com antibióticos é indicado.

Quanto às causas mais raras de faringoamigdalite, mononucleose infecciosa deve ser considerada quando há adenopatia cervical posterior ou generalizada, hepatoesplenomegalia, fadiga e mal-estar, por > 1 semana. Pacientes com sintomas de IVAS, mas com contato oral-genital recente, podem ter faringite gonocócica. Uma membrana de aspecto cinza, espessa e resistente na faringe posterior, que sangra ao ser mobilizada, indica difteria (rara nos EUA). Infecção pelo HIV deve ser considerada em pacientes com fatores de risco.

Exames

Se supraglotite/epiglotite for considerada possível após a avaliação, exames são necessários. Os pacientes que não apresentam quadro grave e não têm sintomas respiratórios podem realizar radiografia lateral do pescoço para detectar edema de epiglote. Entretanto, uma criança com uma aparência gravemente enferma, tem estridor ou quaisquer outros sintomas respiratórios, não deve ser transportada para o setor de radiologia. Tais pacientes (e aqueles com sinais radiográficos sugestivos ou indeterminados) quase sempre devem realizar nasofibrolaringoscópica flexível. (Atenção: O exame de faringe e laringe pode precipitar obstrução respiratória completa em crianças, e a faringe e a laringe não devem ser examinadas diretamente, exceto na sala de cirurgia, onde a intervenção avançada das vias respiratórias é mais disponível.)

Dicas e conselhos

  • Se epiglotite é considerada, examinar diretamente a faringe de uma criança somente na sala de cirurgia para minimizar o risco de obstrução completa das vias respíratórias.

Muitos abscessos são conduzidos clinicamente, mas caso a localização e a extensão não sejam claras, a TC imediata do pescoço deve ser realizada.

Nas faringoamigdalites, a cultura da garganta é a única maneira confiável para diferenciar infecção viral do SBHGA. Para equilibrar rapidez do diagnóstico, precisão e custo, uma estratégia em crianças é fazer teste rápido de Streptococcus no consultório, o tratamento deve ser iniciado em caso positivo, e solicitar cultura formal, se negativo. Em adultos, uma vez que outras bactérias podem estar envolvidas, a cultura da garganta para todos os patógenos bacterianos é adequada, para os casos que reúnem os critérios clínicos descritos anteriormente.

Testes para mononucleose, gonorreia ou HIV são feitos apenas quando clinicamente suspeitos.

Tratamento

Doenças específicas são tratadas. Pode-se administrar para os pacientes com sintomas graves de faringoamigdalite antibióticos de amplo espectro (p. ex., amoxicilina/ácido clavulânico) enquanto se espera os resultados da cultura.

Os tratamentos sintomáticos, como gargarejos de água salgada quente e anestésicos tópicos (p. ex., benzocaína, lidocaína, diclonina) podem ajudar a aliviar temporariamente a dor. Os pacientes com dor grave (até mesmo nas faringoamigdalites) podem exigir a utilização de opioides em curto prazo.

Corticoides (p. ex., dexametasona, 10 mg IM) são usados ocasionalmente, p. ex., para amigdalofaringite que parece representar um risco de obstrução das vias respíratórias (p. ex., devido à mononucleose) ou sintomas amigdalofaringite muito graves.

Pontos-chave

  • A maioria das dores de garganta é provocada por faringoamigdalite viral.

  • É difícil distinguir clinicamente as faringoamigdalites de causas virais, das bacterianas.

  • Abscesso e epiglotite são casos raros, porém graves.

  • Dor de garganta grave em paciente com faringe aparentemente normal deve levantar a suspeita de epiglotite.

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