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Avaliação das doenças otológicas

Por

David M. Kaylie

, MS, MD, Duke University Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Otalgia, perda auditiva, otorreia, zumbido e vertigem são os principais sintomas das doenças otológicas.

Além de orelhas, nariz, nasofaringe, seios paranasais, dentes, língua, tonsilas, faringe, hipofaringe, laringe, glândulas salivares e articulação temporomandibular são examinados, pois dor e desconforto referidos nas orelhas podem ser provenientes desses locais. É importante examinar a função dos pares cranianos (ver tabela Pares cranianos) e fazer testes auditivos e do aparelho vestibular. O paciente também é examinado para pesquisa de nistagmo (movimento rítmico dos olhos).

Nistagmo

O nistagmo é um movimento rítmico dos olhos, que pode ter várias causas. Distúrbios vestibulares podem resultar em nistagmo, pois o sistema vestibular e os núcleos oculomotores estão interligados. A presença de nistagmo vestibular ajuda a identificar distúrbios vestibulares e, por vezes, distingue a vertigem central da periférica. Nistagmo vestibular tem um componente lento causado pela ação vestibular e um componente rápido, de correção, que faz o movimento na direção oposta. A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil de ver. O nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer espontaneamente, com o olhar, ou com o movimento da cabeça.

A inspeção inicial para o nistagmo é feita com o paciente deitado de costas com o olhar desfocado (lentes de +30 dioptrias ou de Frenzel podem ser usadas para evitar a fixação olhar). O paciente é, então, lentamente girado para a esquerda e, em seguida, para uma posição lateral direita. A direção e a duração do nistagmo são anotadas. Se o nistagmo não for detectado, o teste de Dix-Hallpike (ou Barany) é realizado. Nessa manobra, o paciente senta-se ereto em uma maca, de modo que, quando deitado de costas, a cabeça se estenda para além do fim da maca. Com suporte do examinador, o paciente é rapidamente deitado, e a cabeça é estendida para trás 45° abaixo da linha horizontal e rodado 45° para a esquerda. Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. Volta-se o paciente à posição vertical e a manobra é repetida com a rotação para a direita. Qualquer posição ou manobra que cause nistagmo deve ser repetida para verificar se ele é fatigável.

Nistagmo secundário aos distúrbios do sistema nervoso periférico tem período de latência de 3 a 10 segundos e é rapidamente fatigável, enquanto o nistagmo secundário às alterações do sistema nervoso central não tem nenhum período de latência e não fadiga. Durante o nistagmo induzido, o paciente é instruído a se concentrar em um objeto. Nistagmo causado por distúrbios periféricos sofrem inibição por meio da fixação visual. Em razão das lentes de Frenzel impedirem a fixação visual, elas devem ser removidas para avaliar a fixação visual.

A estimulação calórica do canal auditivo induz nistagmo em pessoa com sistema vestibular intacto. A impossibilidade de induzir nistagmo ou uma diferença de > 20 a 25% na velocidade da fase lenta do nistagmo entre os lados sugere lesão no lado da diminuição da resposta. A quantificação da resposta calórica é mais bem feita com a eletronistagmografia (computadorizada) formal.

A capacidade do sistema vestibular para responder à estimulação periférica pode ser avaliada à beira do leito. Cuidados devem ser tomados para não irrigar uma orelha com perfuração da membrana timpânica conhecida ou infecção crônica. Com o paciente deitado de costas e a cabeça elevada a 30°, cada orelha é irrigada sequencialmente com 3 mL de água gelada. Alternativamente, pode-se utilizar 240 mL de água morna (40 a 44° C), tomando-se cuidado para não queimar o paciente com água excessivamente quente. Água fria causa nistagmo no lado oposto; água morna provoca nistagmo no mesmo lado. Um dispositivo mnemônico é FOMM (Fria no lado Oposto e Morna no Mesmo lado).

Exames

O paciente com história de disacusia ou alteração ao exame físico, ou com zumbido ou vertigem, deve passar por um exame de audiometria. Pacientes com nistagmo ou função vestibular alterada podem se beneficiar da eletronistagmografia (ENG) computadorizada, que quantifica o nistagmo espontâneo, ao olhar ou posicional que pode não ser detectado ao exame físico. Testes calóricos à ENG computadorizada quantificam a força da resposta vestibular aos estímulos de irrigação fria e morna em cada orelha, permitindo ao médico diferenciar deficits unilaterais. Componentes diferentes do sistema vestibular podem ser testados variando a posição da cabeça e do corpo, bem como por meio de estímulos visuais.

A posturografia usa equipamentos computadorizados para avaliar quantitativamente o controle da postura e equilíbrio do paciente. O paciente permanece em uma plataforma contendo transdutores de força e movimento que detectam a presença e quantidade de oscilação do corpo enquanto o paciente tenta permanecer em pé. O teste pode ser feito sob várias condições, incluindo a plataforma estacionária ou em movimento, plana ou inclinada, e com os olhos do paciente abertos ou fechados, o que pode ajudar a isolar a contribuição do sistema vestibular para o equilíbrio.

Exames preliminares de imagem incluem TC de ossos temporais com ou sem contraste e RM de encéfalo realçada com gadolínio, o último com ênfase para os meatos acústicos internos, a fim de descartar um neuroma acústico. Esses exames podem ser indicados em casos de traumas auriculares ou de osso temporal; infecções crônicas; perda auditiva; vertigem; paralisia facial e otalgia de origem indeterminada.

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