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Celulite

Por

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Última modificação do conteúdo ago 2017
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É uma infecção bacteriana aguda da pele e tecido subcutâneo, geralmente causada por estreptococos ou estafilococos. Sinais e sintomas são dor, calor, eritema de rápida disseminação e edema. Pode ocorrer febre, e linfonodos regionais podem aumentar em infecções mais graves. O diagnóstico baseia-se na aparência; culturas podem ajudar, mas não se deve postergar o tratamento com antibióticos, à espera desses resultados. O prognóstico é excelente com o tratamento no momento oportuno.

Etiologia

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

A celulite é frequentemente causada pelos estreptococos do grupo A beta-hemolíticos (p. ex., Streptococcus pyogenes) ou Staphylococcus aureus. A barreira da pele geralmente está comprometida. Os estreptococos podem causar infecções difusas de rápida disseminação em razão das enzimas produzidas pelos organismos (estreptoquinase, desoxirribonuclease, hialuronidase) que rompem os componentes celulares que contêm e restringem a inflamação. A celulite estafilocócica é tipicamente mais localizada e, em geral, ocorre em uma ferida aberta ou abscesso cutâneo.

S. aureus resistente à meticilina (SAMR-USA300) tornou-se a cepa associada à comunidade predominante nos EUA (SAMR associado à comunidade [SAMR-AC]). Se há suspeita de S. aureus, deve-se considerar infecção por SAMR a etiologia mais provável. Pacientes expostos a SARM em hospitais ou sob cuidados de enfermagem podem ter uma cepa do SARM que apresenta um padrão de resistência diferente daquele do MRSA-USA300.

As causas menos comuns são os estreptococos do grupo B (p. ex., S. agalactiae) em idosos com diabetes; bacilos Gram-negativos (p. ex., Haemophilus influenzae) em crianças, e Pseudomonas aeruginosa em pacientes com diabetes ou neutropenia, usuários de clínicas de spa e sauna ou, ainda, em pacientes hospitalizados. Mordeduras de animais podem causar celulite por Pasteurella multocida de gatos e Capnocytophaga sp de cães. Ferimentos durante imersão em água doce podem resultar em celulite por Aeromonas hydrophila e, em água salgada, por Vibrio vulnificus ( Bacilos Gram-negativos).

Pacientes imunocomprometidos podem ser infectados por organismos oportunistas, incluindo bactérias gram-negativas (como Proteus,Serratia,Enterobacter, ou Citrobacter—( Bacilos Gram-negativos), bactérias anaeróbias e Helicobacter ( Infecção por Helicobacter pylori) e Fusarium spp ( Miscelânea de fungos oportunistas). Micobactérias raramente causam celulite.

Os fatores de risco são anormalidades na pele (como trauma, ulceração, infecção por fungos e outros comprometimentos da barreira cutânea devido a doenças preexistentes), que são mais comuns em pacientes com insuficiência venosa crônica ou linfedema. As cicatrizes de safenectomia por problemas venosos ou cardíacos são locais comuns de celulites de repetição, principalmente se houver tinha do pé associada. Geralmente, não há evidência de uma porta de entrada ou fatores predisponentes.

Sinais e sintomas

A infecção é mais comum nos membros inferiores. A celulite é caracteristicamente unilateral; dermatite de estase simula a celulite, mas em geral é bilateral.

Os principais achados são eritema local e sensibilidade e, nas infecções mais graves, geralmente linfangite e linfadenopatia regional. A pele é quente, vermelha e edematosa (ver Prancha 31), e a superfície da pele às vezes tem o aspecto de casca de laranja. As bordas, em geral, são indistintas, exceto na erisipela (um tipo de celulite com margens bem delimitadas). As petéquias são comuns, ao passo que grandes áreas de equimose são raras. Vesículas e bolhas podem se desenvolver e romper, ocasionalmente com necrose da pele afetada. Celulite pode mimetizar trombose venosa profunda, mas se diferencia por uma ou mais características ( Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda).

Febre, calafrios, taquicardia, cefaleia, hipotensão e delirium (geralmente indicando infecção grave) podem preceder os achados cutâneos em várias horas, mas muitos pacientes não parecem estar enfermos. Leucocitose é comum. Celulite com rápida propagação da infecção, dor que piora rapidamente, hipotensão, delirium ou descamação de pele, especialmente com bolhas e febre, sugere infecção potencialmente fatal.

Tabela
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Diferenciação entre celulite e trombose venosa profunda

Característica

Celulite

Trombose venosa profunda

Temperatura da pele

Quente

Normal ou fria

Cor da pele

Vermelha

Normal ou cianótica

Superfície da pele

Aspecto em casca de laranja

Lisa

Linfangite e linfadenopatia regional

Frequente

Inexistente

Diagnóstico

  • Exame

  • Hemoculturas

  • Às vezes, culturas teciduais

O diagnóstico é por exame. Dermatite de contato e dermatite de estase são muitas vezes diagnosticadas erroneamente como celulite, levando a tratamento excessivo. Pode-se frequentemente diferenciar dermatite de contato pela presença de prurido, limitação das lesões ao local de contato, ausência de sinais sistêmicos e, às vezes, localização unilateral. Pode-se às vezes diferenciar dermatite de estase pelas características da própria dermatite (p. ex., descamação, achados eczematosos, liquenificação), evidência de estase venosa e localização bilateral. Outras doenças a considerar incluem linfoma cutâneo de células T, dermatite numular e infecção por tínea.

Geralmente não se indicam culturas da pele e feridas (quando presentes) na celulite porque raramente identificam o organismo infectante. Hemoculturas são úteis em pacientes imunocomprometidos com sinas de infecção sistêmica (p. ex., febre) para detectar ou descartar bacteremia. Em pacientes imunocomprometidos, cultura do tecido acometido pode ser necessária se não responderem à terapia empírica ou se hemoculturas não isolarem o organismo, bem como para pacientes com celulite no local de certas lesões (p. ex., feridas por mordida de animal ou lesões penetrantes). Abcesso deve ser descartado com base nos resultados clínicos.

Prognóstico

A maioria dos casos de celulite se resolve rapidamente com antibioticoterapia. Os abscessos locais ocasionalmente requerem incisão e drenagem. Complicações graves, mas raras, são infecção subcutânea necrosante grave e bacteremia com focos metastáticos de infecção.

A recidiva na mesma região é comum, às vezes causando sérios danos aos linfáticos, obstrução linfática crônica e linfedema.

Tratamento

  • Antibióticos

Antibióticos são o tratamento de escolha, e a seleção baseia-se na presença ou ausência de purulência. Para a maioria dos pacientes com celulite não purulenta, usa-se terapia empírica eficaz contra estreptococos do grupo A e S. aureus. A terapia VO, em geral, é adequada com dicloxacilina, 250 mg, ou cefalexina, 500 mg VO, 4 vezes/dia, para infecções leves. Levofloxacino, 500 mg VO, 1 vez/dia ou moxifloxacino 400 mg, 1 vez/dia, são bem indicados em pacientes que não aderem ao tratamento devido a múltiplas doses; mas bactérias resistentes a fluoroquinolonas estão se tornando mais prevalecentes. Em pacientes alérgicos à penicilina, clindamicina, 300 a 450 mg, VO, 3 vezes/dia, ou um macrólido (claritromicina, 250 a 500 mg, VO, 2 vezes/dia ou azitromicina, 500 mg, VO, no 1º dia, então 250 mg, VO 1 vez/dia) são alternativas.

Celulite purulenta, considerada de alto risco, deve incluir cobertura para SARM. Também deve-se iniciar a cobertura para SARM em pacientes com:

  • Trauma penetrante

  • Feridas cirúrgicas

  • Colonização nasal conhecida por SARM

  • Sintomas de alto risco

Sintomas de alto risco incluem:

  • Dor desproporcional aos achados físicos

  • Hemorragia cutânea

  • Bolhas

  • Descamação da pele

  • Anestesia cutânea

  • Progressão rápida

  • enfisema cutâneo

  • Sintomas de toxicidade sistêmica (p. ex., febre ou hipotermia, taquicardia, hipotensão, delirium)

Sulfametoxazol/trimetoprima em dose dupla (160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol), VO, de 12/12h, clindamicina, 300 a 450 mg, VO, de 8/8h, e doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12h são tratamentos ambulatoriais empíricos razoáveis.

Para infecções mais graves, ou naqueles em que a terapia oral falhou, os pacientes são hospitalizados e recebem oxacilina ou nafcilina, 1 g, IV, de 6/6 h, ou uma cefalosporina (p. ex., 1 g de cefazolina IV de 8/8 h). Para os pacientes alérgicos à penicilina ou aqueles com infecção suspeita ou confirmada por MRSA, vancomicina, 15 mg/kg, IV, a cada 12 h é o fármaco de escolha ( Resistência a antibióticos). Linezolida é outra opção para o tratamento de MRSA altamente resistente, em uma dose de 600 mg, IV ou VO, a cada 12 h, por 10 a 14 dias. Daptomicina, 4 a 6 mg/kg, IV, 1 vez/dia pode ser usada. Teicoplanina tem um mecanismo de ação semelhante ao da vancomicina. É comum ser usada fora dos EUA para o tratamento de SAMR; a dose usual é 6 mg/kg IV, a cada 12 h, para 2 doses seguidas por 6 mg/kg (ou 3 mg/kg) IV ou IM 1 vez/dia. O edema melhora com a imobilização e elevação da área afetada; o desconforto local pode ser aliviado com compressas frias.

Três fármacos foram recentemente disponibilizados para infecções bacterianas agudas da pele e estrutura cutânea (IBAPEC) por S. aureus (incluindo SARM): administra-se ortavancina 1.200 mg IV uma vez ao longo de 3 h; dalbavancina 1.500 mg IV uma vez, ou 1.000 mg IV uma vez, então 500 mg IV 1 semana após a primeira dose infundida durante 30 min; tedizolida 200 mg VO ou IV 1 vez/dia por 6 dias. Deve-se usar esses fármacos apenas para celulite complexa ou não responsiva a outros esquemas antibióticos.

A celulite em pacientes neutropênicos requer antibióticos empíricos contra Pseudomonas (p. ex., tobramicina, 1,5 mg/kg IV, a cada 8 h, e piperacilina, 3 g IV, a cada 4 h) até que a hemocultura fique pronta.

Pacientes com celulite leve causada por mordidas de mamíferos podem ser tratados ambulatorialmente com amoxicilina/clavulanato (se alérgicos à penicilina, com uma fluoroquinolona mais clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima).

A celulite que se desenvolve após a exposição à água salobra ou salgada deve ser tratada com doxiciclina, 100 mg VO, 2 vezes/dia, e ceftazidima ou uma fluoroquinolona. A celulite causada pela exposição à água doce deve ser tratada com ceftazidima, cefepima ou uma fluoroquinolona. Prováveis organismos infectantes tendem a ser semelhantes na água salobra e doce (p. ex., Vibrio sp, Aeromonas sp, Shewanella sp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Tínea pedis não tratada pode predispor os pacientes à celulite bacteriana recorrente nos membros inferiores; o tratamento da infecção fúngica elimina o ninho das bactérias que pode residir no tecido macerado e inflamado. Se esta terapia não for bem-sucedida ou indicada, pode-se prevenir a celulite com penicilina benzatina, 1,2 milhão de unidades IM, mensalmente ou penicilina V ou eritromicina 250 mg, VO, 4 vezes/dia, por 1 semana ou mês. Se essas medidas não forem eficazes, pode-se solicitar cultura dos tecidos.

Pontos-chave

  • Os patógenos que mais comumente causam a celulite são o S. pyogenes e o S. aureus.

  • Deve-se considerar SARM na presença de certos fatores de risco (p. ex., celulite purulenta, trauma penetrante, infecção de ferida, colonização nasal), especialmente se houver um surto conhecido ou se a prevalência local for alta.

  • Diferenciar celulite da perna de trombose venosa profunda pela presença de calor na pele, vermelhidão, aspecto de casca de laranja e linfadenopatia.

  • Não obter cultura da pele ou feridas; mas, na infecção grave ou complicada, hemocultura e possivelmente cultura tecidual.

  • Terapia antibiótica direta contra os patógenos mais prováveis.

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