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Urticária

(Urticas; Vergões)

Por

Julia Benedetti

, MD, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo fev 2019
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Recursos do assunto

Urticária consiste em placas pruriginosas, eritematosas, bem circunscritas e migratórias na pele.

Também pode ser acompanhada por angioedema, que resulta da ativação dos mastócitos e basófilos na derme profunda e tecido subcutâneo, manifestando-se como edema da face e lábios, extremidades ou genitais. Angioedema pode ocorrer no intestino e se manifestar com dor abdominal em cólicas. O angioedema pode causar morte, se houver obstrução das vias respíratórias por edema da laringe ou língua.

Fisiopatologia

A urticária é resultante da liberação de histamina, bradicinina, calicreína e outras substâncias vasoativas de mastócitos e basófilos localizados na derme superficial, causando edema intradérmico por vasodilatação capilar e venosa e algumas vezes infiltração leucocitária.

O processo pode ser imunomediado ou não.

A ativação imunomediada de mastócitos consiste em

  • Reações de hipersensibilidade de tipo I, na qual anticorpos IgE ligados a alérgenos se ligam a receptores de superfície celular de alta afinidade em mastócitos e basófilos

  • Alterações autoimunes, nas quais os anticorpos para um receptor IgE fazem ligação cruzada funcional com receptores IgE e causam desgranulação dos mastócitos

A ativação não imunomediada de mastócitos consiste em

  • Ativação direta não alérgica dos mastócitos por determinados fármacos

  • Inibição da cicloxigenase induzida por fármacos ativando os mastócitos por mecanismo mal definido

  • Ativação por estímulos físicos ou emocionais; é um mecanismo pouco estudado, mas possivelmente envolve a liberação de neuropeptídeos que interagem com os mastócitos

Etiologia

A urticária é classificada como aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 6 semanas); os casos agudos (70%) são mais comuns que os crônicos (30%).

A urticária aguda ( Algumas causas de urticária) resulta mais frequentemente de

  • Reações de hipersensibilidade de tipo I

Um possível fator desencadeante algumas vezes é identificável (p. ex., fármacos, alimentos, picadas ou ferrões de inseto, infecções).

A urticária crônica mais frequentemente é consequência de

  • Causas idiopáticas

  • Doenças autoimunes

A urticária crônica geralmente dura meses ou anos, desaparecendo eventualmente sem que se identifique a causa.

Tabela
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Algumas causas de urticária

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Urticária aguda

Alérgenos de contato ou inalados (p. ex., látex, saliva de animais, poeira, pólen, leveduras e estresse)

Início em poucos minutos ou horas após o contato com o agente etiológico

Avaliação clínica

Algumas vezes, testes alérgicos

Efeitos de fármacos

  • Inibidores da cicloxigenase (p. ex., aspirina, AINEs)

  • Liberação direta de mastócitos (p. ex., opioides, vancomicina, succinilcolina, curare, meios de radiocontraste)

  • Mediada por IgE (qualquer medicamento vendido sem prescrição ou fitoterápicos)

  • Aumento dos níveis de bradicinina (inibidores da ECA)

Urticária surge em 48 horas após exposição ao fármaco

O angioedema é comum com os inibidores da ECA

Avaliação clínica

Algumas vezes, testes alérgicos

Estímulos emocionais ou físicos

  • Adrenérgico (ansiedade, estresse)

  • Colinérgico (sudorese, p. ex., ao tomar banho quente, durante exercícios ou episódio febril)

  • Frio

  • Pressão prolongada

  • Exercício

  • Pressão focal (dermografismo)

  • Calor

  • Luz solar (urticária actínica)

  • Vibração

Início em segundos ou minutos após o estímulo físico

Avaliação clínica, incluindo reprodução da resposta aos estímulos suspeitos

Infecções

  • Bacterianas (p. ex., estreptococos do grupo A, Helicobacter pylori)

  • Parasitárias (p. ex., Toxocara canis,Giardia lamblia,Strongyloides stercoralis,Trichuris trichiura,Blastocystis hominis,Schistosoma mansoni)

  • Virais (p. ex., hepatites A, B, or C; HIV; CMV; EBV; enterovirus)

Sintomas de infecções sistêmicas*

Exame para alguma infecção subjacente específica

Resolução da urticária após o tratamento da infecção

Alérgenos ingeridos (p. ex., amendoim, oleaginosas, peixe, trigo, ovos, leite, ostras, mariscos, soja)

Urticária em minutos ou horas após a ingestão do agente

Avaliação clínica

Algumas vezes, testes alérgicos

Picadas de insetos ou urticas (veneno de Hymenoptera)

Urticária em segundos ou minutos após picada de inseto e contato com urticas

Avaliação clínica

Doença do soro

Urticária com ou sem febre, poliartralgias, poliartrite, linfadenopatia, proteinúria, edema, dor abdominal em 7–10 dias após administração parenteral de uma substância ou fármaco com base biológica

Avaliação clínica

Reações à transfusão de sangue

Urticária surge em minutos após o início da transfusão (ou ao passar para um novo frasco de sangue)

Avaliação clínica

Urticária crônica

Doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, doença autoimune da tireoide, crioglobulinemia, urticária-vasculite)

Evidência de uma doença autoimune sistêmica como hipotireoidismo ou hipertireoidismo (tireoidite autoimune); hepatite; insuficiência renal e poliartrite (crioglobulinemia); eritema malar, serosite e poliartrite (lúpus eritematoso sistêmico); olhos e boca secos (síndrome de Sjögren); úlceras cutâneas ou lesões hipopigmentadas após a resolução da urticária (urticária-vasculite)

Medição de TSH

Autoanticorpos tireoidianos (p. ex., anticorpos peroxidase tireoidianos, anticorpos antimicrossomais)

Titular a crioglobulinemia

Sorologia para reumatologia (p. ex., ANA, RF, anti-SS-A, anti-SSB, anti-Sm, anti-RNP, anti-Jo-1)

Biópsia de pele (crioglobulinemia, urticária-vasculite)

Câncer (caracteristicamente gastrointestinal, pulmão, linfomas)

Sinais de câncer subjacente (p. ex., perda ponderal, sudorese noturna, dor abdominal, tosse, hemoptise, icterícia, linfadenopatia, melena)

Pesquisa específica ao local do câncer suspeito

Urticária crônica idiopática

Ocorrência de urticas diárias (ou quase diariamente), prurido por pelo menos 6 h, sem uma causa evidente

Diagnóstico por exclusão

Fármacos (as mesmas que causam a urticária aguda)

Urticária inexplicável em pacientes tomando regularmente medicamentos vendidos sem prescrição ou fitoterápicos

Avaliação clínica

Algumas vezes, testes alérgicos

Cura com a suspensão do fármaco causador

Estímulos emocionais ou físicos (os mesmos que causam a urticária aguda)

Urticária em segundos ou minutos após exposição ao estímulo

Avaliação clínica, incluindo reprodução da resposta aos estímulos suspeitos

Anormalidades endócrinas (p. ex., disfunção da tireoide, nível elevado da progesterona)

Intolerância ao calor ou frio, bradi ou taquicardia, hipo ou hiper-reflexia

Paciente que toma contraceptivos orais contendo progesterona ou em reposição hormonal; aquelas com urticária cíclica que surge durante a 2ª metade do ciclo menstrual e se resolve com a menstruação

Avaliação clínica

Medição de TSH

Mastocitose sistêmica (urticária pigmentosa)

Presença de pequenas pápulas pigmentadas que se tornam urticas através de um pequeno trauma (p. ex., fricção)

Possível anemia concomitante, dor abdominal, fácil ruborização e cefaleias recorrentes

Biópsia cutânea

Niível sérico da triptase

*Pacientes devem ser interrogados a respeito de viagens recentes a um país em desenvolvimento.

ANA = anticorpos antinucleares; CMV = citomegalovírus; EBV = vírus Epstein-Barr; FR = fator reumatoide; TSH = hormônio estimulador da tireoide.

Imagens da urticária

Avaliação

Como não há testes diagnósticos definitivos para urticária, a avaliação é baseada em história e exame físico.

História

A história da doença atual deve incluir um detalhado relato a respeito dos episódios de urticária, incluindo distribuição, tamanho e aparência das lesões; frequência dos surtos, duração de lesões individuais e qualquer outro episódio anterior. É preciso observar se houve atividade física imediatamente antes, durante ou nas 24 horas anteriores ao surgimento da urticária. Os médicos devem questionar especificamente a respeito dos exercícios físicos; exposição a alérgenos potenciais ( Algumas causas de urticária), insetos ou animais; novos sabonetes e detergentes para limpeza de roupas, novos alimentos; infecções recentes ou eventos emocionais estressantes. Os pacientes devem ser interrogados acerca da duração entre o fator desencadeante e o aparecimento da urticária e quais fatores poderiam ser suspeitados. Os sintomas importantes associados são: prurido, rinorreia, edema da face e língua e dispneia.

A revisão dos sistemas deve procurar doenças ou sintomas que possam causar incluindo febre, fadiga, dor abdominal e diarreia (infecção), intolerância ao calor ou frio, tremor ou alteração do peso (tireoidite autoimune), dores articulares (crioglobulinemia, lúpus eritematoso sistêmico [SLE]), exantema malar (lúpus eritematoso sistêmico), olhos e boca seca (síndrome de Sjögren), ulceras cutâneas e lesões hiperpigmentadas após a regressão da urticária (vasculite-urticária), pequenas pápulas pigmentadas (mastocitose), linfadenopatia (doenças virais, câncer, doença do soro), diarreia aguda ou crônica (enterocolite viral ou parasitária) , febre, sudorese noturna e perda ponderal (câncer).

A história clínica deve incluir detalhes da alergia, como as condições conhecidas de atopia (p. ex., alergias, asma, eczema) e conhecimento de possíveis causas (p. ex., doenças autoimunes, câncer). Todos os fármacos devem ser revistos, inclusive as não prescritas pelos médicos, como produtos fitoterápicos, especificamente qualquer agente associado em particular à urticária ( Algumas causas de urticária). Na história familiar, deve-se interrogar a respeito de doenças reumáticas, doenças autoimunes ou câncer. Pesquisar a história social quanto a viagens e qualquer fator de risco de transmissão de doenças infecciosas (p. ex., hepatite, HIV).

Exame físico

Em sinais vitais pode-se notar a presença de bradicardia ou taquicardia e taquipneia. O exame geral deve procurar imediatamente qualquer sinal de alterações respiratórias e também observar caquexia, icterícia ou agitação.

No exame da cabeça deve-se observar qualquer edema de face, lábios ou língua; icterícia nas escleras, eritema malar, tireoide aumentada e amolecida, linfadenopatia, xeroftalmia e boca seca. A orofaringe deve ser inspecionada e os seios da face palpados e, com transiluminação, procurar sinais de infecção oculta (p. ex., sinusite, abscesso dentário).

Ao exame abdominal pesquisar massas, hepato e esplenomegalia ou abdome flácido. Ao exame neurológico, verificar tremores ou hiper-reflexia ou hiporreflexia. No sistema musculoesquelético observar se há articulações inflamadas ou deformadas.

Ao exame dermatológico, notar se há lesões de urticária na pele, sua distribuição e ulcerações, hiperpigmentação, pequenas pápulas ou icterícia. As lesões de urticária costumam aparecer como edemas transitórios, bem delimitados, acometendo a derme. Estes edemas são tipicamente eritematosos e seu tamanho varia de um mínimo alfinete até grandes áreas. Algumas lesões podem ser extremamente expandidas. Em outros casos, pequenas lesões de urticária se tornam confluentes. Entretanto, as lesões cutâneas podem não ser visíveis no momento da consulta médica. Manobras para tentar desencadear a urticária física podem ser feitas durante o exame, incluindo a exposição à vibração (com diapasão), calor (diapasão colocado em água quente), frio (estetoscópio ou diapasão frio), água ou pressão (escoriar levemente a pele em área não afetada com a unha).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Angioedema (edema de face, lábios ou língua)

  • Estridor, chiado ou outros distúrbios respiratórios

  • Lesões hiperpigmentadas, úlceras ou urticária que persistem por > 48 horas

  • Sinais ou sintomas de doença sistêmica (p. ex., febre, linfadenopatia, icterícia, caquexia)

Interpretação dos achados

A urticária aguda é quase sempre decorrente de uma exposição definida como fármaco, estímulo físico ou doença infecciosa aguda. Entretanto, o fator desencadeante nem sempre é evidenciável a partir da história, particularmente porque a alergia pode se desenvolver sem aviso a uma substância anteriormente tolerada.

A maioria das urticárias crônicas é idiopática. A segunda maior causa é doença autoimune. A doença autoimune causadora às vezes é clinicamente detectável. A vasculite urticária algumas vezes é associada a alterações no tecido conjuntivo (em particular lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome de Sjögren). A urticária-vasculite é acompanhada do achado de vasculite cutânea; devendo ser considerada quando a urticária é dolorosa e não pruriginosa, dura > 48 horas, não esmaece ou é acompanhada de vesículas ou púrpura.

Exames

Em geral nenhum teste é necessário em um episódio isolado de urticária, a não ser que sinais e sintomas sugiram uma doença específica (p. ex., infecção).

Em recidivas incomuns ou em casos de persistência é necessária uma avaliação mais detalhada. Testes cutâneos alérgicos devem ser realizados, assim como exames laboratoriais, como hemograma completo, bioquímica do sangue, funções hepáticas e TSH. Outros testes devem ser orientados, dependendo dos sinais e sintomas (p. ex., doenças autoimunes) e qualquer anormalidade nos exames (p. ex., sorologia para hepatite e ultrassonografia para os casos de alterações das funções hepáticas; exame protoparasitológico na eosinofilia, dosagem da crioglobulina quando há exames com funções elevadas do fígado, autoanticorpos tireoidianos para TSH anormal).

A biópsia de pele é realizada se houver dúvida diagnóstica ou se as urticas persistirem por > 48 horas (para descartar vasculite-urticária).

Os médicos não devem recomendar aos pacientes testes empíricos como “tente este agente ou outro novamente para verificar se há reação”, pois as reações subsequentes podem ser muito mais graves.

Tratamento

Qualquer causa identificada deve ser tratada. Fármacos ou alimentos suspeitos devem ser suspensos.

Tratamentos sintomáticos inespecíficos (p. ex., banhos frios, evitar banhos quentes e escoriações e usar roupas leves) podem ser úteis.

Fármacos

Os anti-histamínicos representam o tratamento de eleição. Precisam ser administrados regularmente e se necessários. Os novos anti-histamínicos são preferidos pela facilidade da dose única ao dia e porque alguns não são sedativos. A escolha apropriada inclui

  • Cetirizina 10 mg, 1 vez/dia

  • Fexofenadina 180 mg, uma vez ao dia

  • Desloratadina 5 mg, 1 vez/dia

  • Levocetirizina 5 mg, 1 vez/dia

Os anti-histamínicos orais antigos, como hidroxizina 10 a 25 mg, a cada 4 a 6 horas; difenidramida 25 a 50 mg, a cada 6 horas; são sedativos, mas às vezes bem eficazes e de baixo custo.

Os corticoides sistêmicos (p. ex., prednisona 30 a 40 mg VO, 1 vez/dia) são administrados quando os sintomas são graves, mas não devem ser usados por período prolongado. Corticoides ou anti-histamínicos tópicos não são benéficos.

Pacientes com urticária idiopática crônica muitas vezes não respondem aos anti-histamínicos ou outros fármacos comumente usados. Omalizumabe, um anticorpo monoclonal que pode suprimir certas reações alérgicas, pode ajudar a aliviar os sintomas, mas há poucos testes sobre esse uso.

Angioedema

Os pacientes com angioedema que acomete a orofaringe ou as vias respiratórias devem ser tratados com adrenalina 0,3 mL de uma solução de 1:1.000 sc e ser hospitalizados. Em seguida, esses pacientes devem ser orientados e treinados para o uso da adrenalina autoinjetável.

Fundamentos de geriatria

Os anti-histamínicos antigos (p. ex., hidroxizina, difenidramina) são sedativos, podendo causar retenção urinária, confusão e delirium. Eles devem ser usados com cautela para tratar urticária em pacientes idosos.

Pontos-chave

  • A urticária pode ser causada por mecanismos alérgicos e não alérgicos.

  • A maioria dos casos agudos é causada por reação alérgica a uma substância específica.

  • A maioria dos casos crônicos é idiopática ou devido a doenças autoimunes.

  • O tratamento baseia-se na gravidade; anti-histamínicos não sedativos e evitar causas desencadeantes são as opções de primeira linha.

  • Corticoides e anti-histamínicos tópicos não são benéficos.

  • Sintomas sistêmicos concomitantes requerem uma detalhada avaliação quanto à etiologia.

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