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Considerações gerais sobre a cobertura de cuidados de saúde para idosos

Por

Roger I. Schreck

, MD, Merck Manual

Última revisão/alteração completa dez 2020| Última modificação do conteúdo dez 2020
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Recursos do assunto

Os detalhes atuais referentes ao financiamento e à disponibilidade de cuidados médicos nos Estados Unidos ainda não estão firmemente estabelecidos. O leitor é encaminhado aos Centros de Serviços da Medicare & Medicaid e à fundação The Henry J. Kaiser Family Foundation para obter informações atualizadas.

Administrar os custos de uma disfunção séria ou crônica pode ser tão desgastante como administrar a disfunção em si. Frequentemente, os custos estão acima dos recursos pessoais da maior parte das pessoas. Para idosos nos Estados Unidos, a maior parte dos gastos com saúde é paga por um dos seguintes:

  • Medicare: Ajuda pessoas que têm 65 anos de idade ou mais, que sofrem de incapacidade, que estão em diálise renal ou que sofrem de esclerose lateral amiotrófica.

  • Medicaid: ajuda certas pessoas que são pobres ou incapazes.

  • Outros programas do governo como o Departamento de assuntos dos veteranos (Department of Veterans Affairs, VA): o VA fornece cuidados de saúde para veteranos honrosamente dispensados que atendem a certas exigências de elegibilidade.

  • Seguro privado

  • Pagamentos desembolsados

Além disso, muitos estados oferecem aos idosos benefícios e programas relacionados à saúde, como subsídios para transporte, moradia, serviços públicos, telefone e despesas com alimentos, bem como ajuda em serviços domésticos e nutricionais.

Entender como a Medicare, a Medicaid e outros programas do governo funcionam é complicado. O que é completamente pago, o que é parcialmente pago, quem paga por e quanto do quê, e como os pagamentos são feitos, pode ser difícil de entender. Os programas mudam frequentemente, e para a Medicaid, as regulamentações variam de estado para estado. Mas parte do problema é a complexidade e a natureza fragmentada do sistema de saúde dos EUA e do sistema de pagamento dos planos de saúde.

Os cuidados de saúde podem ser pagos de duas formas ( Questões financeiras nos cuidados de saúde):

  • Taxa por serviço: os profissionais da área de saúde e instituições são pagos por cada permanência em hospital, cada visita, cada teste e cada tratamento.

  • Capitação: Os profissionais e instituições recebem uma quantia fixa a cada mês por cada pessoa, independentemente de a pessoa realizar muitas ou poucas visitas, exames ou procedimentos.

Alguns planos de saúde são gerenciados. Cuidado gerenciado significa simplesmente que um plano de saúde dá as orientações aos profissionais de cuidados de saúde e instituições sobre quais cuidados devem ser fornecidos e quando. Essas orientações pretendem ajudar a garantir cuidados melhores e mais consistentes e controlar os custos. Os cuidados gerenciados podem incluir organizações de manutenção de saúde (health maintenance organizations, HMOs), organizações de fornecedores preferidos (preferred provider organizations, PPOs), planos de ponto de serviço (point-of-service, POS) ou uma combinação desses.

Tabela
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Quem paga o quê?

Tipo de cuidados

Serviços

Coberto por

Cuidados hospitalares*

Cuidados de internação, incluindo cuidados de saúde mental

Enfermagem geral e outros serviços e suprimentos hospitalares

Medicamentos usados durante a hospitalização

Um quarto semiparticular (um quarto particular somente se for necessário clinicamente)

Refeições

Medicare Parte A

Medicare Parte C (Medicare Advantage)

Medicaid

Departamento de assuntos dos veteranos (VA)†

Cuidados de curto prazo em uma instituição com enfermagem especializada certificada (casa de repouso)

Cuidados de enfermagem especializados

Serviços sociais

Medicamentos usados na instituição

Suprimentos médicos e equipamentos usados na instituição

Aconselhamento nutricional

Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional (se necessário) para atender os objetivos de saúde do indivíduo

Transporte por ambulância (quando outro transporte coloca em risco a saúde) para a instituição mais próxima fornecendo os serviços necessários não disponíveis na instituição de enfermagem especializada.

Um quarto semiparticular

Refeições

Medicare Parte A se a pessoa precisar de cuidados temporários de curto prazo após internação em hospital

Medicare Parte C se a pessoa precisar de cuidados temporários de curto prazo após internação em hospital

Medicaid

VA†

Cuidados ambulatoriais

Honorários de médicos, enfermeiros e médicos assistentes, incluindo para certos serviços de telessaúde (visitas e consultas remotas em tempo real) 

Visitas no departamento de emergência

Transporte por ambulância (quando outro transporte coloca em risco a saúde)

Cirurgia ambulatorial (sem pernoite no hospital)

Reabilitação (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional)

Testes diagnósticos, como radiografias e exames laboratoriais

Cuidados de saúde mental ambulatorial

Diálise ambulatorial

Uma segunda opinião, se for recomendada cirurgia, e uma terceira opinião, se as opiniões divergirem

Para pessoas com diabetes, suprimentos para diabetes, treinamento para autogerenciamento, exames dos olhos e aconselhamento nutricional

Parar de fumar

Equipamento médico durável, como cadeiras de rodas, camas hospitalares, oxigênio e andadores

Medicare Parte B

Medicare Parte C

Medicaid

VA†

Cuidados domiciliares de saúde

Cuidados pessoais, incluindo ajuda para comer, banhar-se, ir ao banheiro, vestir-se

Cuidados de enfermagem especializados de meio expediente

Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia

Serviços domiciliares de ajuda de saúde

Serviços sociais

Suprimentos médicos, como curativos, mas não medicamentos com receita

Medicare Parte A se a pessoa sai de casa e precisa de cuidados de enfermagem especializado em meio expediente ou reabilitação diariamente

Medicare Parte B

Medicare Parte C

Medicaid

VA†

Cuidados preventivos

Testes de triagem para câncer de mama, cervical, colorretal, de pulmão, de próstata e vaginal

Testes de triagem para aneurisma aórtico abdominal, depressão, hepatite B e C, HIV, colesterol elevado 

Triagem e aconselhamento para abuso de álcool, doença cardiovascular, diabetes, obesidade, infecções sexualmente transmissíveis, uso de tabaco

Medições da densidade óssea

Testes de glaucoma

Vacinação contra influenza, pneumocócica e hepatite B

Consulta preventiva única de boas‑vindas à Medicare

Consulta de bem-estar anual (inclui preparação de instruções prévias voluntárias relacionadas a cuidados)

Serviços de terapia nutricional

Medicare Parte B

Medicare Parte C

Medicaid

VA†

Benefícios extras

Medicamentos com prescrição médica

Óculos

Aparelhos auditivos

Medicare Parte C

Medicare Parte D (planos de medicamentos com prescrição)

Medicare Parte B (medicamentos com prescrição médica ambulatoriais limitados)

Medicaid em alguns estados

VA†

Cuidados de longo prazo em uma comunidade assistida

Grande variação entre as comunidades

Refeições

Ajuda com as atividades diárias

Algumas atividades recreativas e sociais

Alguns cuidados de saúde

Medicaid em alguns estados (cobertura parcial)

VA† em algumas situações

Cuidados de longo prazo em uma instituição com enfermagem especializada (casa de repouso)

Variação entre estados

Medicaid

VA†

Cuidados paliativos

Cuidados físicos e de aconselhamento

Quarto e refeições somente durante cuidado ambulatorial de descanso e permanência hospitalar de curto prazo

Medicare Parte A

Medicare Parte C

* A Medicare Parte A cobre atendimento em hospitais de cuidados de longo prazo para pessoas que possam ter mais de um quadro clínico grave e com expectativa de melhora e retorno à residência.

† Para a Administração de Veteranos (Veterans Administration, VA), as regras de elegibilidade variam para os diferentes serviços e mudam frequentemente.

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