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Icterícia no recém-nascido

(Hiperbilirrubinemia)

Por

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Última revisão/alteração completa fev 2019| Última modificação do conteúdo fev 2019
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Icterícia é uma coloração amarela da pele e/ou olhos causada por um aumento na concentração de bilirrubina na corrente sanguínea (hiperbilirrubinemia). A bilirrubina é uma substância amarela formada quando a hemoglobina (a parte dos glóbulos vermelhos que transporta oxigênio) é decomposta como parte do processo normal de reciclagem de glóbulos vermelhos velhos ou danificados. A bilirrubina é transportada na corrente sanguínea até o fígado e processada de modo a poder ser excretada do fígado como parte da bile (o líquido digestivo que é fabricado pelo fígado). A bile é transportada através dos dutos biliares até o início do intestino delgado (duodeno). Caso o fígado e os dutos biliares não consigam processar e excretar a bilirrubina de maneira suficientemente rápida, ela se acumula no sangue. À medida que as concentrações de bilirrubina aumentam no sangue, primeiro o branco dos olhos fica amarelo, seguido pela pele. Durante a primeira semana de vida, a maioria dos recém-nascidos a termo desenvolve icterícia que se resolve normalmente no prazo de uma a duas (icterícia fisiológica). A icterícia é ainda mais comum entre bebês prematuros.

(Consulte também Icterícia em adultos.)

Complicações da icterícia

A icterícia será perigosa ou não dependendo do que está causando o aumento da concentração de bilirrubina. Alguns distúrbios que causam icterícia são perigosos independentemente do valor da concentração de bilirrubina. Uma concentração extremamente elevada de bilirrubina, independentemente da causa, é perigosa.

A consequência mais grave de uma concentração elevada de bilirrubina é

  • Querníctero

O querníctero é uma lesão cerebral causada devido ao acúmulo de bilirrubina no cérebro. O risco deste distúrbio é mais elevado em recém-nascidos prematuros, que estão gravemente doentes ou que estão recebendo determinados medicamentos. Se não forem tratados, quernícteros podem causar danos cerebrais significativos, resultando em atraso no desenvolvimento, paralisia cerebral, perda da audição, convulsões e até mesmo morte. Embora atualmente seja raro, quernícteros ainda ocorrem, mas é possível prevenir esse quadro clínico em quase todos os casos através de um diagnóstico e tratamento precoce da hiperbilirrubinemia. Depois de os danos cerebrais ocorrerem, não há tratamento para revertê-los.

Causas

Causas comuns da icterícia

As causas mais comuns de icterícia no recém-nascido são

  • Icterícia fisiológica (mais comum)

  • Amamentação

  • Decomposição excessiva de glóbulos vermelhos (hemólise)

A icterícia fisiológica ocorre por dois motivos. Primeiro, os glóbulos vermelhos do recém-nascido se decompõem mais rapidamente que em bebês mais velhos, o que resulta em um aumento da produção de bilirrubina. Segundo, o fígado do recém-nascido não amadureceu ainda e não consegue processar a bilirrubina e eliminá-la do organismo de maneira tão eficaz quanto os bebês mais velhos. Quase todos os recém-nascidos têm icterícia fisiológica. Ela normalmente surge dois a três dias após o nascimento (a icterícia que surge nas primeiras 24 horas após o nascimento pode ser devida a um distúrbio grave). A icterícia fisiológica em geral não causa outros sintomas e se resolve no prazo de uma semana. Se o bebê permanecer ictérico além de duas semanas de idade, o médico avalia o bebê para tentar detectar outras causas de hiperbilirrubinemia além da icterícia fisiológica.

A amamentação pode causar icterícia de duas maneiras, que são denominadas

  • Icterícia associada à amamentação (mais comum)

  • Icterícia do leite materno

A icterícia associada à amamentação se desenvolve nos primeiros dias de vida e normalmente se resolve na primeira semana. Ela ocorre em recém-nascidos que não consomem leite materno suficiente, por exemplo, quando o leite materno ainda não está sendo produzido em quantidade suficiente. Esses recém-nascidos têm menos evacuações e, assim, eliminam menos bilirrubina. À medida que os recém-nascidos continuam a amamentar e a consumir mais leite, a icterícia desaparece por conta própria.

A icterícia do leite materno é diferente da icterícia associada à amamentação, pois ela tende a ocorrer mais para o final da primeira semana de vida e pode se resolver até a segunda semana de vida ou persistir por vários meses. A icterícia do leite materno é causada por substâncias no leite materno que interferem com o processo que o fígado segue para eliminar a bilirrubina do organismo.

A decomposição excessiva de glóbulos vermelhos (hemólise) pode sobrecarregar o fígado do recém-nascido com mais bilirrubina do que ele pode processar. Há várias causas para a hemólise, que são classificadas de acordo com o fato de elas serem ou não causadas por uma

  • Doença imunológica

  • Doença não imunológica

As doenças imunológicas causam hemólise quando há um anticorpo no sangue do bebê que ataca e destrói os glóbulos vermelhos do bebê. Essa destruição pode ocorrer quando o tipo de sangue do feto não é compatível com o da mãe ou, com menos frequência, pode resultar de uma incompatibilidade de Rh (consulte também Doença hemolítica do recém-nascido).

Causas não imunológicas da decomposição excessiva de glóbulos vermelhos incluem a deficiência hereditária da enzima dos glóbulos vermelhos glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) e doenças hereditárias dos glóbulos vermelhos, como a talassemia. Os recém-nascidos que foram lesionados durante o nascimento têm acúmulos de sangue (hematomas) sob a pele. A decomposição do sangue de um grande hematoma pode causar icterícia. Caso o cordão umbilical não tenha sido pinçado rapidamente, os recém-nascidos podem obter sangue demais da placenta. A decomposição desse sangue também pode causar icterícia. A decomposição das células sanguíneas transfundidas pode causar uma elevação na bilirrubina.

Causas menos comuns de icterícia

Causas menos comuns de icterícia incluem

  • Infecções graves

  • Glândula tireoide com baixa atividade (hipotireoidismo)

  • Hipoatividade da hipófise (hipopituitarismo)

  • Determinadas doenças hereditárias

  • Obstrução do fluxo de bile do fígado

A maioria dessas doenças envolve a presença da colestase, que é uma redução no fluxo de bile.

Infecções bacterianas significativas (sepse) adquiridas durante ou logo após o nascimento podem causar icterícia. Infecções adquiridas pelo feto no útero são às vezes a causa. Tais infecções incluem toxoplasmose e infecções por citomegalovírus, pelo vírus do herpes simples ou da rubéola.

Algumas doenças hereditárias que podem causar icterícia incluem fibrose cística, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, síndrome de Crigler-Najjar e síndrome de Gilbert.

O fluxo da bile pode ser reduzido ou bloqueado devido a um defeito congênito dos canais biliares, como atresia biliar, ou porque um distúrbio como a fibrose cística causa danos ao fígado.

Avaliação

Enquanto os recém-nascidos estão no hospital, os médicos os verificam periodicamente em busca de sinais de icterícia. A icterícia é às vezes óbvia na cor das partes brancas dos olhos do recém-nascido ou da sua pele. Mas a maioria dos médicos também mede as concentrações de bilirrubina dos recém-nascidos antes da alta do hospital. Caso o recém-nascido tenha icterícia, os médicos dão enfoque em determinar se ela é fisiológica e, caso não seja, em identificar sua causa para que eventuais causas perigosas possam ser tratadas. É particularmente importante que os bebês sejam avaliados quanto à presença de doenças graves, se a icterícia persistir além de duas semanas de idade.

Sinais de alerta

Nos recém-nascidos com icterícia, os seguintes sintomas são motivos de preocupação:

  • Icterícia que surge no primeiro dia de vida

  • Icterícia em recém-nascidos com mais de duas semanas de vida

  • Letargia, alimentação deficiente, irritabilidade e dificuldade em respirar

  • Febre

O médico também se preocupa quando as concentrações de bilirrubina estão muito elevadas ou estão aumentando rapidamente e quando exames de sangue sugerem que o fluxo de bile está reduzido ou bloqueado.

Quando consultar um médico

Os recém-nascidos com qualquer sinal de alerta devem ser avaliados por um médico imediatamente. Caso o recém-nascido receba alta do hospital no primeiro dia após o nascimento, uma visita de acompanhamento para medir o nível de bilirrubina deve ser agendada para até dois dias após a alta.

Já em casa, se os pais notarem que a pele do recém-nascido ou seus olhos parecem estar amarelados, eles devem entrar em contato com o médico imediatamente. O médico poderá então decidir com qual urgência o recém-nascido deve ser avaliado com base no fato de ele ter algum sintoma ou fator de risco, como prematuridade.

O que o médico faz

Os médicos primeiro indagam sobre os sintomas e o histórico clínico do recém-nascido. Em seguida, os médicos fazem um exame físico. O que eles descobrirem durante o levantamento do histórico e o exame físico frequentemente sugerirá uma causa e os exames que precisam ser realizados.

Os médicos perguntam quando a icterícia começou, há quanto tempo ela está presente e se o recém-nascido teve outros sintomas, tais como letargia e problemas de alimentação. Os médicos indagam sobre a alimentação do recém-nascido em termos de quantidade e frequência. Eles perguntam se o recém-nascido está se sugando bem o peito da mãe ou se ele está tomando o bico da mamadeira com firmeza, se a mãe sente que o leite está vindo, se o recém-nascido parece estar engolindo durante a alimentação e se parece satisfeito logo após. O médico também pergunta sobre a cor das fezes. Informações sobre quanta urina e fezes o recém-nascido está produzindo ajudam os médicos a avaliarem se o recém-nascido está recebendo alimentação suficiente. Fezes com cor mais clara que não têm a cor amarelo dourado normal podem sugerir a presença de colestase.

O médico pergunta à mãe se ela teve infecções ou doenças durante a gestação (por exemplo, diabetes) que podem causar icterícia no recém-nascido, qual é o tipo sanguíneo dela e quais medicamentos ela está tomando. Eles também perguntam se familiares tiveram algum dos distúrbios hereditários que podem causar icterícia.

Durante o exame físico, o médico verifica a pele do recém-nascido para ver até que ponto a icterícia se espalhou. Ele também procura por outros sinais que sugiram uma causa, especialmente sinais de infecção, lesão, doença da tireoide ou problemas com a hipófise.

Exames

As concentrações de bilirrubina são medidas para confirmar o diagnóstico de icterícia e determinar sua gravidade. A concentração pode ser medida em uma amostra de sangue ou mediante um sensor colocado na pele.

Caso as concentrações de bilirrubina estejam elevadas, outros exames de sangue são realizados. Eles costumam incluir

  • Hematócrito (percentual de glóbulos vermelhos no sangue)

  • Exame microscópico de sangue para procurar por sinais de que houve hemólise dos glóbulos vermelhos

  • Número de reticulócitos (o número de glóbulos vermelhos novos formados)

  • Teste de Coombs direto (que verifica certos anticorpos presos a glóbulos vermelhos)

  • Medição de diferentes tipos de bilirrubina

  • Tipo sanguíneo e Rh (positivo ou negativo) do recém-nascido e da mãe

Outros exames podem ser realizados dependendo dos resultados do histórico, do exame físico e da concentração de bilirrubina do recém-nascido. Eles podem incluir culturas de amostras de sangue, urina ou líquido cefalorraquidiano para verificar sinais de sepse, medir as concentrações de enzimas de glóbulos vermelhos para verificar causas incomuns de decomposição de glóbulos vermelhos, fazer exames de sangue da função da tireoide e da hipófise e fazer exames da função hepática.

Tratamento

Quando um distúrbio é identificado, ele será tratado, se possível. A própria concentração elevada de bilirrubina também pode exigir tratamento.

A icterícia fisiológica em geral não exige tratamento e se resolve em uma semana. Se o recém-nascido estiver sendo alimentado com fórmula infantil, alimentá-lo de maneira frequente pode ajudar a prevenir a icterícia ou reduzir sua gravidade. Alimentações frequentes elevam a frequência das evacuações e, assim, eliminam mais bilirrubina nas fezes. O tipo de fórmula láctea não parece importar.

A icterícia da amamentação também pode ser prevenida ou reduzida aumentando-se a frequência das alimentações. Se o nível de bilirrubina continuar a aumentar, em casos raros pode ser necessário suplementar a alimentação do bebê com fórmula infantil.

Na icterícia do leite materno, as mães podem ser aconselhadas a parar de amamentar por apenas um dia ou dois e bombear leite materno regularmente durante essa pausa da amamentação para manter o suprimento de leite no nível adequado. Elas podem então retomar a amamentação assim que as concentrações de bilirrubina do recém-nascido começarem a diminuir. Na época em que o bebê está sendo amamentado, normalmente é recomendado às mães para não dar água ou água com açúcar ao recém-nascido, pois isso pode reduzir a quantidade de leite que o recém-nascido consome e pode afetar negativamente a produção de leite da mãe. Contudo, os bebês que são amamentados e que estão desidratados apesar das medidas para aumentar a amamentação podem precisar de mais líquidos.

Concentrações elevadas de bilirrubina podem ser tratadas com

  • Exposição à luz (fototerapia)

  • Exsanguineotransfusão

Fototerapia ou “banho de luz”

Esse é o tratamento que costuma ser usado com mais frequência, mas não é eficaz para todos os tipos de hiperbilirrubinemia. Por exemplo, a fototerapia não é utilizada em bebês com colestase. A fototerapia utiliza luz clara para transformar a bilirrubina em uma forma que pode ser eliminada rapidamente do organismo. Luz azul é a mais eficaz, e a maioria dos médicos usa unidades de fototerapia comerciais especiais. O recém-nascido é colocado nu na unidade para expor o máximo de pele possível à luz. O bebê é mudado de posição com frequência e fica embaixo da luz por períodos de tempo variados (em geral, aproximadamente de dois dias a uma semana) dependendo da concentração de bilirrubina no sangue que precisa ser reduzida. Fototerapia pode ajudar a prevenir o querníctero. Para determinar em que medida o tratamento está funcionando, o médico mede periodicamente as concentrações de bilirrubina no sangue. A cor da pele não é um guia confiável.

Exsanguineotransfusão

Esse tratamento é utilizado quando a concentração de bilirrubina é muito elevada e a fototerapia apenas não é suficientemente eficaz. Uma exsanguineotransfusão consegue remover bilirrubina rapidamente da corrente sanguínea. Uma pequena quantidade do sangue do recém-nascido é gradualmente removida (uma seringa por vez) e substituída por um volume igual de sangue doado. O procedimento em geral leva aproximadamente duas horas.

Pode ser necessário repetir as exsanguineotransfusões, caso a concentração de bilirrubina continue elevada. Além disso, o procedimento tem riscos e complicações, tais como problemas cardíacos e respiratórios, coágulos sanguíneos e desequilíbrios de eletrólitos no sangue.

A necessidade de realizar exsanguineotransfusões tem diminuído depois que a fototerapia passou a ser tão eficaz e também porque os médicos se tornaram mais aptos a prevenir problemas gerados por tipos de sangue incompatíveis.

Pontos-chave

  • Em muitos recém-nascidos, a icterícia se desenvolve dois a três dias após o nascimento e desaparece sozinha em uma semana.

  • A icterícia será preocupante ou não dependendo do que a está causando e quão elevada está a concentração de bilirrubina.

  • A icterícia pode resultar de distúrbios graves, tais como incompatibilidade dos tipos sanguíneos do recém-nascido e da mãe, decomposição excessiva de glóbulos vermelhos ou infecção grave.

  • Se a icterícia se desenvolver em um recém-nascido em casa, os pais devem entrar em contato com o médico imediatamente.

  • Caso a icterícia seja causada por um distúrbio específico, ele é tratado.

  • Quando concentrações elevadas de bilirrubina exigem tratamento, elas são normalmente tratadas com fototerapia e, às vezes, com exsanguineotransfusão.

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