Incontinência urinária em crianças

As causas da incontinência urinária variam, dependendo de se ela ocorre de dia ou principalmente à noite.

No caso da incontinência noturna (enurese ou fazer xixi na cama), a maioria dos casos não envolve um distúrbio médico, mas resulta de uma combinação de fatores, incluindo

• Retardo do desenvolvimento

• Aprendizado de uso do banheiro incompleto

• Contração da bexiga antes de ela estar completamente cheia

• Ingestão excessiva de líquidos antes de ir dormir

• Problemas para despertar (sono muito profundo, por exemplo)

• Histórico familiar (caso um progenitor tenha sofrido incontinência noturna, há 30% de chance de que os filhos também sofram do problema, chance que aumenta para 70% caso ambos os progenitores tenham sofrido dela)

Cerca de 30% dos casos são causados por um distúrbio médico subjacente. Os fatores contribuintes incluem alguns dos distúrbios que causam incontinência diurna junto com distúrbios que aumentam a quantidade de urina. Esses distúrbios incluem diabetes mellitus, deficiência de argininavasopressina (diabetes insipidus central), diabetes insipidus nefrogênico e anemia falciforme (e, às vezes, traço falciforme).

No caso da incontinência diurna, as causas comuns incluem

• Irritação da bexiga devido a infecção do trato urinário ou porque algo está fazendo pressão sobre ela (como um reto cheio devido a constipação)

• Bexiga hiperativa

• O refluxo ureterovaginal, que pode ocorrer em meninas que urinam em uma posição incorreta ou que têm dobras de pele extra, o que pode fazer a urina recuar para dentro da vagina e depois vazar quando a menina se levanta

• Anomalias anatômicas (frequentemente causadas por defeitos congênitos, por exemplo, ureter mal posicionado em meninas ou obstrução congênita do trato urinário)

• Fraqueza do esfíncter urinário, que controla o fluxo de urina para fora da bexiga (devido a uma anomalia da medula espinhal, por exemplo)

• Bexiga que não se esvazia completamente (bexiga neurogênica) devido a um defeito da medula espinhal ou do sistema nervoso

Em ambos os tipos de incontinência, estresse, déficit da atenção com hiperatividade ou infecção do trato urinário podem elevar o risco de haver incontinência.

Nas crianças com incontinência urinária, certos sinais e características são motivo de preocupação. Incluem

• Sinais ou suspeita de abuso sexual

• Sede excessiva, volume excessivo de urina e/ou perda de peso

• Incontinência durante o dia em crianças a partir de 6 anos de idade

• Qualquer sinal de lesão nervosa, especialmente nas pernas

• Sinais de anomalias na coluna

• Incontinência recém-desenvolvida em crianças que não se urinavam há mais de um ano

Sinais de lesão nervosa nas pernas incluem fraqueza ou dificuldade em mover uma ou ambas as pernas e queixas de uma “sensação esquisita” nas pernas.

Sinais de anomalias da coluna vertebral incluem uma cavidade ou cova profunda ou uma área incomum de pelo no meio da parte inferior das costas.

Crianças com qualquer sinal de alerta devem ser imediatamente levadas a um médico com experiência no tratamento de crianças, a menos que o único sinal de alerta seja a incontinência diurna em crianças a partir dos 6 anos de idade. Tais crianças devem ser examinadas por um médico em algum momento, mas um atraso de cerca de uma semana não será prejudicial.

Os médicos primeiro indagam sobre os sintomas e o histórico clínico da criança. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que o médico descobrir durante o levantamento do histórico e o exame físico, com frequência, sugere a causa da incontinência e os testes que precisam ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características da incontinência noturna em crianças e a tabela Algumas causas e características da incontinência diurna em crianças).

No histórico clínico, os médicos perguntam sobre quando os sintomas tiveram início, sua cronologia e se eles são contínuos (ou seja, vazamento constante) ou intermitentes. Fazer com que os pais registrem a cronologia, a frequência e o volume de urina (um diário das micções) e a frequência, o tamanho e a consistência das fezes (um diário das dejeções) pode ser útil. A posição durante a micção e a força do jato de urina são discutidas.

Alguns sintomas que sugerem uma causa incluem

• Redução da frequência das dejeções e/ou fezes duras ou muito grandes (constipação)

• Febre, dor abdominal, dor ao urinar e aumento da urgência em urinar (infecção do trato urinário)

• Coceira ao redor do ânus, reto ou vagina (enterobíase)

• Urinar frequentemente e produzir um grande volume de urina (deficiência de argininavasopressina [diabetes insipidus central], diabetes insipidus nefrogênico ou diabetes mellitus)

• Roncos ou pausas na respiração durante o sono e sonolência excessiva durante o dia (apneia do sono)

Os médicos também fazem perguntas sobre eventual histórico de lesões no parto ou defeitos congênitos (tais como espinha bífida), distúrbios neurológicos, distúrbios renais e infecções do trato urinário.

Os médicos examinam a criança para verificar a possibilidade de abuso sexual, que ainda que seja uma causa incomum, é importante demais para ser ignorada.

Caso haja histórico familiar de enurese ou qualquer distúrbio urológico, eles devem ser comunicados ao médico. Os médicos também fazem perguntas sobre eventuais fatores estressantes ocorridos na época do início dos sintomas, incluindo dificuldades na escola, com amigos ou em casa (incluindo perguntas sobre as dificuldades conjugais dos pais). Ainda que a incontinência não seja um distúrbio psicológico, um breve período de enurese pode ocorrer em épocas de estresse psicológico.

Os médicos perguntam se a criança sente fraqueza nas pernas quando está correndo ou parada.

Em seguida, o médico faz um exame físico. O exame começa da seguinte forma:

• Uma revisão dos sinais vitais em busca de febre (pode indicar uma infecção do trato urinário), perda de peso e sede excessiva (podem indicar diabetes) e hipertensão (pode indicar uma doença renal)

• Exame da cabeça e do pescoço em busca de sinais de amígdalas aumentadas, respiração pela boca e crescimento deficitário (podem indicar apneia do sono)

• Exame do abdômen em busca de massas que sugiram que as fezes estão sendo retidas ou de que a bexiga está cheia

• Exame da genitália de meninas em busca de sinais de aderências (quando os lábios da vagina estão colados), cicatrizes ou sinais que sugiram abuso sexual

• Exame dos órgãos genitais nos meninos em busca de irritação ou lesões no pênis ou ao redor do ânus ou reto

• Exame da coluna em busca de quaisquer defeitos (tufo de pelos ou depressão na base da coluna)

• Um exame neurológico para avaliar a força e a sensação das pernas, os reflexos dos tendões profundos e outros reflexos (tocando-se levemente no ânus, por exemplo, para verificar se ele se contrai — o chamado reflexo anal — e, nos meninos, leves toques na parte interior da coxa para verificar se os testículos se erguem — o chamado reflexo cremastérico)

• Um exame do reto pode ser realizado durante o exame físico para detectar constipação ou redução do tônus retal

Frequentemente, o médico consegue diagnosticar a causa mediante o histórico, exame físico, urinálise e urocultura. Os médicos podem fazer outros exames dependendo do que encontrarem durante a avaliação (consulte a tabela Algumas causas e características da incontinência noturna em crianças e a tabela Algumas causas e características da incontinência diurna em crianças). Para ajudar no diagnóstico, por exemplo, de diabetes mellitus e diabetes insipidus, o médico realiza exames de sangue e de urina para verificar as concentrações de glicose e de eletrólitos. Para diagnosticar uma infecção do trato urinário, os médicos fazem uma urinálise e urocultura.

Caso se suspeite de defeito congênito, um exame por ultrassom dos rins e da bexiga e radiografias da coluna podem ser necessários. A ultrassonografia também pode ser usada para determinar o tamanho do reto. Uma radiografia do abdômen pode ser realizada para confirmar a presença de uma grande quantidade de fezes.

Talvez seja também necessário realizar um tipo de radiografia especial da bexiga e dos rins, denominada uretrocistografia miccional. Nesse exame, um corante é injetado na bexiga usando-se um cateter para mostrar a anatomia do trato urinário e também a direção do fluxo de urina.

Os médicos normalmente dizem aos pais para começarem com modificações comportamentais para seus filhos. As modificações incluem:

• Limitar o quanto a criança bebe à noite – 80% dos líquidos diários devem ser consumidos antes das 17h

• Limitar o consumo de líquidos duas horas antes de dormir

• Urinar duas vezes consecutivas antes de dormir (chamado esvaziamento duplo)

• Controle adequado da constipação

A estratégia de longo prazo mais eficaz é um alarme para enurese. Ainda que esse método dê trabalho, seu índice de sucesso pode ser de até 70% quando as crianças são motivadas a parar de fazer xixi na cama e a família consegue seguir o plano. Pode levar até quatro meses de uso noturno para que os sintomas se resolvam completamente. Os pais não devem punir as crianças por molharem a cama. Punições servem somente para minar o tratamento e causam baixa autoestima.

A cada ano, a enurese tende a se resolver sem tratamento em cerca de 15% das crianças afetadas à medida que crescem.

Medicamentos administrados por via oral, como a desmopressina (DDAVP) e imipramina, podem reduzir o número de episódios de enurese. Contudo, a enurese recomeça na maioria das crianças depois que os medicamentos são interrompidos. Os pais e as crianças devem ser alertados dessa probabilidade de maneira que a criança não fique decepcionada caso a enurese recomece. A imipramina é raramente administrada hoje em dia, porque ela pode causar morte súbita em casos raros.

As medidas gerais podem incluir

• Tentar exercícios de retenção de urgência (para fortalecer o esfíncter urinário)

• Aumento gradual do tempo entre as idas ao banheiro (caso se acredite que a criança tenha um músculo da bexiga fraco ou esvaziamento disfuncional)

• Alterações do comportamento (retardar a micção, por exemplo) através de reforço positivo e estabelecimento de cronograma para a micção

• Lembrar as crianças de urinar usando um relógio que vibre ou soe um alarme (isso é melhor do que um dos pais atuar no papel de lembrete)

• Uso de métodos que desencorajem a retenção da urina na vagina (sentar de costas no vaso sanitário ou com os joelhos bem separados)

• Ensinar crianças como exercitar e controlar os músculos do assoalho pélvico (útero, vagina, bexiga, uretra e reto) e os músculos abdominais para promover uma diurese coordenada (usando biofeedback)

Os exercícios de retenção de urgência envolvem dizer à criança para ir ao banheiro assim que sentir a necessidade de urinar. Mas, ao chegar ao banheiro, pede-se a ela que retenha a urina pelo tempo que conseguir. Quando ela não conseguir mais reter a urina, deve começar a urinar e depois parar e recomeçar a urinar em intervalos de alguns segundos. Esse exercício fortalece o esfíncter urinário e também dá à criança confiança de que ela conseguirá chegar ao banheiro antes de ocorrer um incidente. Esse exercício deve ser ensinado após a criança ter sido avaliada por um médico.

Meninas com aderências labiais usam um creme com estrogênio.

Certos medicamentos administrados pela boca podem ajudar crianças com incontinência diurna. Oxibutinina e tolterodina podem ajudar caso o problema seja espasmo da bexiga. Solifenacina, darifenacina e mirabegrona podem ajudar crianças com bexiga hiperativa.