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Incontinência urinária em crianças

Por

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019
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A incontinência urinária é definida como a micção involuntária que ocorre duas vezes por mês ou mais após a criança já ter aprendido a usar o banheiro. A incontinência pode estar presente

  • Durante o dia (incontinência diurna)

  • À noite (incontinência noturna, enurese ou xixi na cama)

  • Ambas (incontinência combinada)

A duração do processo de aprendizado de uso do banheiro e a idade na qual as crianças atingem a continência urinária variam muito. Contudo, mais de 90% das crianças atingem a continência urinária diária até os cinco anos de idade. A continência noturna pode ser mais difícil atingir.

A enurese ou incontinência noturna, afeta aproximadamente 30% das crianças com quatro anos de idade, 10% das crianças com sete anos, 3% das crianças com 12 e 1% dos jovens com 18 anos. Aproximadamente 0,5% dos adultos continuam a apresentar incontinência noturna. O médico leva esses períodos tempo em consideração no momento de diagnosticar a incontinência urinária. Uma vez que a duração do processo de aprendizado de uso do banheiro varia, em geral não se considera que crianças pequenas apresentam incontinência diurna quando têm menos de cinco ou seis anos ou incontinência noturna quando têm menos de sete.

A incontinência diurna é mais comum entre as meninas. A enurese é mais comum entre meninos e entre crianças com histórico familiar de incontinência noturna. Tanto a incontinência noturna quanto a diurna são sintomas, e não diagnósticos, e o médico deve procurar a causa básica.

Causas

O padrão de incontinência ajuda o médico a determinar a causa provável. Caso a criança nunca tenha experimentado um período seco durante o dia, o médico pode considerar a possibilidade de um defeito congênito, de uma anomalia anatômica ou de certos comportamentos que podem levar à incontinência.

Diversos distúrbios incomuns, mas importantes, afetam a anatomia ou o funcionamento da bexiga, o que pode levar à incontinência urinária. Um defeito da medula espinhal, como espinha bífida, pode causar funcionamento anormal dos nervos ligados à bexiga e levar à incontinência. Alguns bebês têm uma deficiência congênita que impede que a bexiga ou a uretra se desenvolvam completamente, levando à perda quase constante de urina (incontinência total). Outro tipo de deficiência congênita faz com que os tubos que conectam os rins à bexiga (ureteres) terminem em um local anormal na bexiga ou até mesmo fora da mesma (como na vagina, na uretra ou na superfície do corpo), causando incontinência (consulte Ureteres mal posicionados). Algumas crianças têm uma bexiga hiperativa que facilmente sofre espasmos ou se contrai, causando incontinência, enquanto outras podem ter dificuldade para esvaziar a bexiga.

Certos comportamentos podem levar à incontinência diurna, especialmente nas meninas. Tais comportamentos incluem urinar raramente e urinar em posições incorretas (com as pernas juntas demais). Nessas posições, a urina pode se acumular na vagina durante a micção e vazar posteriormente quando a menina se levanta. Algumas meninas sofrem espasmo da bexiga ao rir, resultando em “incontinência do riso”.

Caso a criança tenha estado seca por um longo tempo e a incontinência seja nova, o médico considera quadros clínicos que podem causar perda da continência. Eles incluem constipação, infecções, dieta, estresse emocional e abuso sexual. Alguns quadros clínicos desenvolvidos pela criança podem causar incontinência urinária nova. A constipação, definida como evacuação difícil, dura ou infrequente, é a causa mais comum de alterações súbitas da continência urinária nas crianças. Infecções do trato urinário (ITUs) bacterianas e infecções virais que causam de irritação da bexiga (cistite bacteriana ou viral) são causas infecciosas comuns.

Para impedir que a urina vaze, muitas crianças com incontinência aprendem a cruzar as pernas ou usar outras posições (manobras de contenção), tais como ficar de cócoras (às vezes com as mãos ou os calcanhares pressionados entre as pernas). Essas manobras de contenção podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento de uma infecção do trato urinário. Adolescentes sexualmente ativos podem experimentar dificuldades urinárias causadas por certas doenças sexualmente transmissíveis. As causas dietéticas incluem cafeína e sucos ácidos, como de laranja e tomate, que podem irritar a bexiga e levar a vazamento de urina. Eventos estressantes, como divórcio e separação dos pais, mudança ou perda de um familiar, podem fazer com que a criança apresente incontinência urinária. De maneira semelhante, crianças vítimas de abuso sexual podem apresentar incontinência urinária. Crianças com diabetes mellitus ou diabetes insipidus podem desenvolver incontinência porque esses distúrbios produzem quantidades excessivas de urina.

Causas comuns

As causas da incontinência urinária variam, dependendo de se ela ocorre de dia ou principalmente à noite.

No caso da incontinência noturna (enurese), a maioria dos casos não envolve um distúrbio médico, mas resulta de uma combinação de fatores, incluindo

  • Retardo do desenvolvimento

  • Aprendizado de uso do banheiro incompleto

  • Contração da bexiga antes de ela estar completamente cheia

  • Ingestão excessiva de líquidos antes de ir dormir

  • Problemas para despertar (sono muito profundo, por exemplo)

  • Histórico familiar (caso um progenitor tenha sofrido incontinência noturna, há 30% de chance de que os filhos também sofram do problema, chance que aumenta para 70% caso ambos os progenitores tenham sofrido dela)

No caso da incontinência diurna, as causas comuns incluem

  • Irritação da bexiga devido a infecção do trato urinário ou porque algo está fazendo pressão sobre ela (como um reto cheio devido a constipação)

  • Bexiga hiperativa

  • O refluxo ureterovaginal, que pode ocorrer em meninas que urinam em uma posição incorreta ou que têm dobras de pele extra, o que pode fazer a urina recuar para dentro da vagina e depois vazar quando a menina se levanta

  • Anomalias anatômicas (por exemplo, ureter mal posicionado em meninas ou obstrução congênita do trato urinário)

  • Fraqueza do esfíncter urinário, que controla o fluxo de urina para fora da bexiga (devido a uma anomalia da medula espinhal, por exemplo)

  • Bexiga que não se esvazia completamente (bexiga neurogênica) devido a um defeito da medula espinhal ou do sistema nervoso

Em ambos os tipos de incontinência, estresse, déficit da atenção com hiperatividade ou infecção do trato urinário podem elevar o risco de haver incontinência.

Causas menos comuns

No caso da incontinência noturna, um distúrbio clínico subjacente é responsável por cerca de 30% dos casos. Os fatores contribuintes incluem alguns dos distúrbios que causam incontinência diurna junto com distúrbios que aumentam a quantidade de urina. Esses distúrbios incluem diabetes mellitus, diabetes insipidus e anemia falciforme (e, às vezes, traço falciforme).

Avaliação

Inicialmente, o médico tenta determinar se a incontinência é simplesmente um problema do desenvolvimento ou se há envolvimento de um distúrbio.

Sinais de alerta

Nas crianças com incontinência urinária, certos sinais e características são motivo de preocupação. Incluem

  • Sinais ou suspeita de abuso sexual

  • Sede excessiva, volume excessivo de urina e/ou perda de peso

  • Continuação da incontinência durante o dia em crianças após os seis anos de idade

  • Qualquer sinal de lesão nervosa, especialmente nas pernas

  • Sinais de anomalias na coluna

Sinais de lesão nervosa nas pernas incluem fraqueza ou dificuldade em mover uma ou ambas as pernas e queixas de uma “sensação esquisita” nas pernas. Sinais de anomalias da coluna vertebral incluem uma cavidade ou cova profunda ou uma área incomum de pelo no meio da parte inferior das costas.

Quando consultar um médico

Crianças com qualquer sinal de alerta devem ser imediatamente levadas a um médico com experiência no tratamento de crianças a menos que o único sinal de alerta seja a incontinência diurna continuando além dos seis anos de idade. Tais crianças devem ser examinadas por um médico em algum momento, mas um atraso de cerca de uma semana não será prejudicial.

O que o médico faz

Os médicos primeiro indagam sobre os sintomas e o histórico clínico da criança. Em seguida, os médicos fazem um exame físico. O que o médico descobre durante o levantamento do histórico e o exame físico com frequência sugere a causa da incontinência e os exames que precisam ser feitos ( Algumas causas e características da incontinência noturna em crianças e Algumas causas e características da incontinência diurna em crianças).

No histórico clínico, os médicos perguntam sobre quando os sintomas tiveram início, sua cronologia e se eles são contínuos (ou seja, vazamento constante) ou intermitentes. Fazer com que os pais registrem a cronologia, a frequência e o volume de urina (um diário das micções) ou das fezes (um diário das excreções) pode ser útil. A posição durante a micção e a força do jato de urina são discutidas.

Sintomas que sugerem uma causa incluem

Os médicos também fazem perguntas sobre eventual histórico de lesões no parto ou defeitos congênitos (tais como espinha bífida), distúrbios neurológicos, distúrbios renais e infecções do trato urinário. Os médicos examinam a criança para verificar a possibilidade de abuso sexual, que, ainda que seja uma causa incomum, é importante demais para ser ignorada.

Caso haja histórico familiar de enurese ou qualquer distúrbio urológico, eles devem ser comunicados ao médico. Os médicos também fazem perguntas sobre eventuais fatores estressantes ocorridos na época do início dos sintomas, incluindo dificuldades na escola, com amigos ou em casa (incluindo perguntas sobre as dificuldades conjugais dos pais). Ainda que a incontinência não seja um distúrbio psicológico, um breve período de enurese pode ocorrer em épocas de estresse psicológico.

Os médicos perguntam se a criança sente fraqueza nas pernas quando está correndo ou parada.

Em seguida, os médicos fazem um exame físico. O exame começa da seguinte forma:

  • Uma revisão dos sinais vitais em busca de febre (infecção do trato urinário), sinais de perda de peso (diabetes) e hipertensão (distúrbio renal)

  • Exame da cabeça e do pescoço em busca de sinais de amígdalas aumentadas, respiração pela boca e crescimento deficitário (apneia do sono)

  • Exame do abdômen em busca de massas que sugiram que as fezes estão sendo retidas ou de que a bexiga está cheia

  • Exame dos genitais nas meninas em busca de sinais de adesão, cicatrizes ou sinais que sugiram abuso sexual e, nos meninos, qualquer irritação ou lesões no pênis ou na área do reto

  • Exame da coluna em busca de quaisquer defeitos (tufo de pelos ou depressão na base da coluna)

  • Um exame neurológico para avaliar a força e a sensação das pernas, os reflexos dos tendões profundos e outros reflexos (tocando-se levemente no ânus, por exemplo, para verificar se ele se contrai — o chamado reflexo anal — e, nos meninos, leves toques na parte interior da coxa para verificar se os testículos se erguem — o chamado reflexo cremastérico)

  • Um exame do reto pode ser realizado durante o exame físico para detectar constipação ou redução do tônus retal

Tabela
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Algumas causas e características da incontinência noturna em crianças

Causa

Características comuns*

Exames

Fezes raras, duras e semelhantes a pedrinhas

Ocasionalmente desconforto abdominal

Em crianças que consomem dietas causadoras de constipação (leite e produtos lácteos em excesso e poucas frutas e verduras)

Exame médico

Ocasionalmente radiografias do abdômen

Diário das excreções

Aumento da micção, que pode ter muitas causas, tais como

Varia de acordo com o distúrbio

Em caso de diabetes mellitus, exames da glicose (açúcar) ou das cetonas na urina e/ou exame de sangue

Em caso de diabetes insipidus ou anemia falciforme, exames de sangue

Retardo do desenvolvimento

Nenhuma incontinência diurna

Mais comum entre meninos e aqueles com sono profundo

Possivelmente parentes que urinavam na cama

Exame médico

Às vezes crianças que roncam e sofrem de pausas da respiração durante o sono seguidas de roncos altos

Sonolência excessiva durante o dia

Amígdalas aumentadas

Exame da qualidade do sono

Defeitos da coluna espinhal (por exemplo, espinha bífida), dando origem a uma dificuldade em esvaziar a bexiga (retenção urinária)

Defeitos óbvios da coluna, uma depressão ou tufo de pelos na coluna lombar e fraqueza ou redução da sensação nas pernas e pés

Radiografias da coluna lombar

Ocasionalmente RM da coluna

Estresse

Problemas escolares, isolamento ou problemas sociais e estresse na família (como divórcio ou separação dos pais)

Exame médico

Diário das micções

Dor ao urinar, sangue na urina, necessidade de urinar frequentemente e uma sensação de necessidade de urinar com urgência

Febre

Dor abdominal

Urinálise e cultura de urina

* As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

RM = ressonância magnética.

Tabela
icon

Algumas causas e características da incontinência diurna em crianças

Causa

Características comuns*

Exames

Fezes raras, duras e semelhantes a pedrinhas

Ocasionalmente desconforto abdominal

Frequente em crianças que consomem dietas causadoras de constipação (por exemplo, leite e produtos lácteos em excesso e poucas frutas e verduras)

Exame médico

Ocasionalmente radiografias do abdômen

Diário das excreções

Disfunção do esvaziamento porque os músculos envolvidos na expulsão da urina da bexiga (o músculo da bexiga e o esfíncter urinário) não estão coordenados

Às vezes, incontinência fecal e frequentes infecções do trato urinário

Possível incontinência diurna e noturna

Exames do fluxo da urina

Ocasionalmente uma uretrocistografia miccional (radiografias feitas antes, durante e após a micção)

Ultrassonografia dos rins e da bexiga

Incontinência do riso

Urinar ao rir, quase exclusivamente em meninas

Outras vezes, micção completamente normal

Exame médico

Aumento da micção, que pode ter muitas causas, tais como

Varia de acordo com o distúrbio

Em caso de diabetes mellitus, exames da glicose (açúcar) ou das cetonas na urina e/ou exame de sangue†

Em caso de diabetes insipidus ou anemia falciforme, exames de sangue

Bexiga cheia além da capacidade

Esperar até o último minuto para urinar

Comum entre crianças pré-escolares quando elas estão concentradas em brincadeiras

Perguntas sobre quando a incontinência ocorre

Registro da cronologia, da frequência e do volume de urina em um diário (diário das micções)

Bexiga que não se esvazia completamente (bexiga neurogênica) devido a um defeito da medula espinhal ou do sistema nervoso

Anomalias óbvias da coluna, uma depressão ou tufo de pelos na coluna lombar e fraqueza e redução da sensação nas pernas e pés

Radiografias da coluna lombar

Ocasionalmente RM da coluna

Ultrassonografia dos rins e da bexiga

Exames do fluxo da urina e da pressão na bexiga (exames urodinâmicos)

Bexiga hiperativa

Necessidade urgente de urinar (essencial para o diagnóstico)

Comumente uma necessidade frequente de urinar durante o dia e a noite

Às vezes uso de manobras de retenção ou posturas corporais (crianças podem ficar de cócoras, por exemplo)

Exame médico

Às vezes exames do fluxo da urina, diário de micções

Problemas do sono ou problemas na escola (como delinquência ou notas baixas)

Comportamento sedutor, depressão, interesse incomum ou rejeição de todas as coisas de natureza sexual e conhecimento impróprio para a idade de coisas de natureza sexual

Avaliação por especialistas em abuso sexual

Estresse‡

Problemas escolares, isolamento ou problemas sociais e estresse na família (por exemplo, divórcio ou separação dos pais)

Exame médico

Anomalia anatômica (por exemplo, ureter mal posicionado em meninas)

Continência diurna completa nunca alcançada

Nas meninas, incontinência diurna e noturna, histórico de esvaziamento normal, mas com roupa de baixo continuamente molhada e corrimento vaginal

Possivelmente histórico de infecções do trato urinário e outras anomalias do trato urinário

Exames por imagens dos rins e dos ureteres, incluindo ocasionalmente TC do abdômen e da pelve ou RM do trato urinário

Dor ao urinar, sangue na urina, necessidade de urinar frequentemente e uma sensação de necessidade de urinar com urgência

Ocasionalmente febre, dores abdominais e/ou dor nas costas

Cultura e exames de urina

Caso os resultados sejam positivos, avaliação adicional

Recuo da urina para dentro da vagina (refluxo ureterovaginal)

Vazamento ao se levantar após urinar

Exame médico

* As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

† O diabetes normalmente não causa incontinência até as concentrações de açúcar (glicose) no sangue estarem elevadas o bastante para fazer a glicose entrar na urina.

‡ O estresse é uma causa primária quando a incontinência é repentina.

TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética.

Exames

Ocasionalmente, o médico consegue diagnosticar a causa mediante histórico, exame físico, urinálise e cultura da urina. É possível que o médico faça outros exames dependendo do que for encontrado durante a avaliação ( Algumas causas e características da incontinência noturna em crianças e Algumas causas e características da incontinência diurna em crianças). Para ajudar no diagnóstico, por exemplo, de diabetes mellitus e diabetes insipidus, o médico realiza exames de sangue e/ou de urina para verificar as concentrações de glicose e de eletrólitos.

Caso se suspeite de defeito congênito, um exame por ultrassom dos rins e da bexiga e radiografias da coluna podem ser necessários. Talvez seja também necessário realizar um tipo de radiografia especial da bexiga e dos rins, denominada uretrocistografia miccional. Nesse exame, um corante é injetado na bexiga usando-se um cateter para mostrar a anatomia do trato urinário e também a direção do fluxo de urina.

Tratamento

Descobrir mais sobre a causa e o curso da incontinência ajuda a reduzir o impacto psicológico negativo dos incidentes de micção. O médico pergunta como a criança está sendo afetada pela incontinência, uma vez que isso pode afetar a decisão de tratamento.

O tratamento da incontinência depende da causa da incontinência. Infecções, por exemplo, são em geral tratadas com antibióticos. Crianças com defeitos congênitos ou anomalias anatômicas podem precisar de cirurgia. Medidas não específicas podem ser tomadas dependendo de a incontinência ocorrer à noite ou durante o dia.

Incontinência noturna (enurese)

A estratégia de longo prazo mais eficaz é um alarme para enurese. Ainda que esse método dê trabalho, seu índice de sucesso pode ser de até 70% quando as crianças são motivadas a parar de fazer xixi na cama e a família consegue seguir o plano. Pode levar até quatro meses de uso noturno para que os sintomas se resolvam completamente. Punir as crianças por urinar na cama não ajuda. Isso serve somente para solapar o tratamento e provocar diminuição da autoestima.

Medicamentos administrados por via oral, como a desmopressina (DDAVP) e imipramina, podem reduzir o número de episódios de enurese. Contudo, a enurese recomeça na maioria das crianças depois que os medicamentos são interrompidos. Os pais e as crianças devem ser alertados dessa probabilidade de maneira que a criança não fique decepcionada caso a enurese recomece. A imipramina é raramente administrada hoje em dia, porque ela pode causar morte súbita em casos raros.

Incontinência diurna

As medidas gerais podem incluir

  • Tentar exercícios de retenção de urgência (para fortalecer o esfíncter urinário)

  • Aumento gradual do tempo entre as idas ao banheiro (caso se acredite que a criança tenha um músculo da bexiga fraco ou esvaziamento disfuncional)

  • Alterações do comportamento (retardar a micção, por exemplo) através de reforço positivo e estabelecimento de cronograma para a micção

  • Lembrar as crianças de urinar usando um relógio que vibre ou soe um alarme (preferível a um dos pais atuar no papel de lembrete)

  • Uso de métodos que desencorajem a retenção da urina na vagina (sentar de costas no vaso sanitário ou com os joelhos bem separados)

Os exercícios de retenção de urgência envolvem dizer à criança para ir ao banheiro assim que sentir a necessidade de urinar. Mas, ao chegar ao banheiro, pede-se a ela que retenha a urina pelo tempo que conseguir. Quando ela não conseguir mais reter a urina, deve começar a urinar e depois parar e recomeçar a urinar em intervalos de alguns segundos. Esse exercício fortalece o esfíncter urinário e também dá à criança confiança de que ela conseguirá chegar ao banheiro antes de ocorrer um incidente. Esse exercício deve ser ensinado após a criança ter sido avaliada por um médico.

Os medicamentos oxibutinina e tolterodina podem ajudar caso o problema seja espasmo da bexiga.

Pontos-chave

  • Entender porque a criança está incontinente é essencial para o resultado e o bem-estar da criança.

  • Na maioria das vezes, a incontinência não é causada por um distúrbio médico.

  • O tratamento inclui mudanças comportamentais, alterações na dieta e, ocasionalmente, medicamentos.

  • Alarmes são o tratamento mais eficaz no caso da enurese noturna.

  • A maioria dos casos de enurese noturna melhora à medida que a criança amadurece (15%/ano melhoram sem intervenção).

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