A mulher pode vir a ter infertilidade se os ovários não liberam um óvulo por mês, como geralmente ocorre durante um ciclo menstrual.
Problemas de ovulação podem ser causados por uma disfunção da região do cérebro e das glândulas que controlam a ovulação, por uma disfunção dos ovários ou pela síndrome do ovário policístico.
A mulher consegue determinar se a ovulação está ocorrendo e estimar quando ela ocorre, ao medir a temperatura corporal ou por meio de kits de previsão caseiros.
O médico utiliza a ultrassonografia ou exames de sangue ou urina para avaliar os problemas de ovulação.
Medicamentos, geralmente o clomifeno ou o letrozol, podem com frequência estimular a ovulação, mas nem sempre ocorre a gravidez.
(consulte também Considerações gerais sobre a infertilidade).
Um problema de ovulação é uma causa frequente de infertilidade em mulheres.
Causas de problemas de ovulação
O sistema reprodutor feminino é controlado por regiões no cérebro, incluindo o hipotálamo (uma região do cérebro) e a hipófise, e pelos ovários e outras glândulas, tais como as glândulas adrenais e a tireoide. Problemas de ovulação (liberação de um óvulo) resultam quando uma parte deste sistema falha. Por exemplo,
É possível que o hipotálamo não secrete uma quantidade suficiente de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH é necessário para estimular a hipófise a produzir o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, os hormônios que estimulam os ovários e a ovulação.
É possível que a hipófise não produza uma quantidade suficiente de hormônio luteinizante ou de hormônio folículo-estimulante.
É possível que os ovários não produzam uma quantidade suficiente de estrogênio.
É possível que a hipófise produza excesso de prolactina, um hormônio que estimula a produção de leite materno. Uma concentração elevada de prolactina (hiperprolactinemia) pode causar uma baixa concentração de hormônios que estimulam a ovulação. A concentração de prolactina talvez esteja alta em decorrência de um tumor na hipófise (prolactinoma), que quase nunca é canceroso.
É possível que o funcionamento de outras glândulas seja defeituoso. Por exemplo, é possível que as glândulas adrenais produzam hormônios masculinos (por exemplo testosterona) em excesso, ou é possível que a tireoide produza uma quantidade excessiva ou insuficiente de hormônios da tireoide. Esses hormônios ajudam a manter a hipófise e os ovários em equilíbrio.
Muitos distúrbios podem causar problemas de ovulação.
A causa mais comum de problemas crônicos de ovulação é
Síndrome do ovário policístico, que geralmente é caracterizada por menstruações irregulares, excesso de peso, acne e excesso de pelos no corpo (devido a uma produção excessiva de hormônios masculinos pelos ovários)
Outras causas de problemas de ovulação incluem
Prática excessiva de atividade física
Determinados medicamentos (incluindo estrogênios e progestinas e determinados antidepressivos)
Perda de peso excessiva
Estresse psicológico
Raramente, a causa é a menopausa precoce – quando a produção de óvulos é interrompida precocemente.
Um problema de ovulação geralmente é a causa da infertilidade em mulheres com menstruação irregular ou sem menstruação (amenorreia). Raramente, um problema de ovulação é a causa da infertilidade em mulheres com menstruação regular, mas que não apresentam sintomas pré-menstruais, como dores nas mamas, inchaço abdominal inferior e alterações de humor.
Mudanças durante o ciclo menstrual
O ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona. O ciclo menstrual tem três fases:
O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular. No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início ao sangramento menstrual. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente durante esta fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, somente um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. À medida que a fase folicular avança, os níveis crescentes de estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique mais espesso. A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 32 a 36 horas após o início do surto. O pico da concentração de estrogênio ocorre durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique mais espesso e, com isso, se prepare para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se degenera e já não produz mais progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são derramadas e ocorre o sangramento menstrual (o início de um novo ciclo menstrual). |
Diagnóstico de problemas de ovulação
Um registro das épocas em que ocorre a menstruação
Um kit caseiro de previsão da ovulação
Às vezes, medir diariamente a temperatura corporal
Ultrassonografia
Exames de sangue ou urina
O médico pede à mulher que descreva a menstruação (histórico menstrual), incluindo a frequência e a duração da menstruação. Com base nessas informações, é possível que o médico consiga determinar se a mulher está ovulando.
O método mais exato que pode ser usado pelas mulheres em casa é um kit de previsão da ovulação. Esse kit detecta um aumento do hormônio luteinizante na urina de 24 a 36 horas antes da ovulação. Para oferecer resultados mais exatos, alguns kits também medem os produtos de decomposição do estrogênio. A urina é analisada em vários dias consecutivos durante o meio do ciclo menstrual.
Outro método para determinar se ou quando a ovulação está ocorrendo é aquele pelo qual a mulher mede sua temperatura em repouso (temperatura corporal basal) todos os dias. Se possível, ela deve usar um termômetro para medir a temperatura corporal basal concebido para mulheres que estão tentando engravidar ou, se não estiver disponível, um termômetro de mercúrio. Termômetros eletrônicos são os menos precisos. Geralmente, o melhor momento é imediatamente após despertar e antes de sair da cama. Uma diminuição na temperatura corporal basal sugere que a ovulação está prestes a ocorrer. Um aumento de mais de 0,5 °C na temperatura geralmente indica que a ovulação acabou de ocorrer. No entanto, esse método é demorado e não é confiável ou preciso.
O médico consegue determinar com exatidão se e quando ocorre a ovulação. Os métodos incluem
Ultrassonografia
Medição da concentração de progesterona no sangue ou da concentração de um de seus produtos de decomposição na urina
Um aumento marcante nos níveis de progesterona ou seus produtos de decomposição indica que a ovulação ocorreu.
É possível que o médico faça outros exames para verificar se há distúrbios que podem causar problemas de ovulação. Por exemplo, é possível que ele meça a concentração de testosterona no sangue para verificar se há síndrome do ovário policístico.
Tratamento de problemas de ovulação
Tratamento da causa, caso identificada
Um medicamento para estimular a ovulação
Caso alguma doença de base (por exemplo, síndrome do ovário policístico ou excesso de prolactina) for identificada, ela é tratada.
Medicamentos tais como o clomifeno, o letrozol ou gonadotrofinas humanas geralmente conseguem estimular a ovulação. O medicamento individual é selecionado com base no problema específico. Se a causa da infertilidade for a menopausa precoce, nem o clomifeno nem gonadotrofinas humanas poderão estimular a ovulação.
Clomifeno
Se a ovulação não tiver ocorrido durante um longo tempo, o clomifeno é geralmente preferido. Poucos dias depois de começar o sangramento menstrual, a mulher toma clomifeno por via oral, durante cinco dias. Antes de começar a tomar o medicamento, a mulher normalmente precisa receber hormônios para induzir a menstruação. Normalmente, ela ovula de cinco a 10 dias depois que o clomifeno é interrompido e tem a menstruação 14 a 16 dias após a ovulação. O clomifeno não é eficaz para todas as causas de problemas de ovulação. Ele é mais eficaz quando a causa é a síndrome do ovário policístico.
Se a mulher não tiver a menstruação após o tratamento com clomifeno, ela faz um exame de gravidez. Se ela não estiver grávida, o ciclo de tratamento é repetido. Uma dose mais alta de clomifeno é utilizada em cada ciclo, até que a ovulação ocorra ou que a dose máxima seja atingida. Quando a dose que estimula a ovulação é determinada, a mulher toma essa dose por até mais quatro ciclos de tratamento. A maioria das mulheres que concebe engravida até o quarto ciclo em que ocorre a ovulação. Apesar de aproximadamente 75% a 80% das mulheres tratadas com clomifeno ovularem, apenas aproximadamente 40% a 50% daquelas que ovulam engravidam. Aproximadamente 5% das gestações em mulheres tratadas com clomifeno envolvem mais de um feto, geralmente gêmeos.
Os efeitos colaterais do clomifeno incluem ondas de calor, inchaço abdominal, sensibilidade mamária, náuseas, problemas de visão e dores de cabeça.
A síndrome de hiperestimulação ovariana ocorre em menos de 1% das mulheres tratadas com clomifeno. Nessa síndrome, os ovários crescem muito e uma grande quantidade de líquido sai da corrente sanguínea para o abdômen. Essa síndrome pode ser fatal. Para tentar evitá-la, o médico receita a menor dose eficaz de clomifeno e, se os ovários aumentarem de tamanho, ele suspende o medicamento.
O clomifeno é usado apenas depois que a possibilidade de gravidez foi descartada, uma vez que seu uso no início da gravidez pode causar defeitos congênitos.
Letrozol
O letrozol é um inibidor de aromatase. Os inibidores de aromatase bloqueiam a produção do estrogênio. Eles são normalmente utilizados no tratamento do câncer de mama em mulheres que já estão na menopausa. É possível que o letrozol seja usado em vez do clomifeno para estimular a ovulação.
O letrozol está mais propenso a estimular a ovulação que o clomifeno em mulheres com síndrome do ovário policístico e obesidade. Não há comprovação de que o letrozol é mais eficaz que o clomifeno em mulheres sem síndrome do ovário policístico.
Assim como no caso do clomifeno, a mulher começa a tomar o letrozol após o início do sangramento menstrual, e ele deve ser tomado por via oral durante cinco dias. Se a ovulação não ocorrer, uma dose mais elevada é utilizada em cada ciclo, até que a ovulação ocorra ou até que a dose máxima seja atingida.
O letrozol causa menos efeitos colaterais que o clomifeno. Os efeitos colaterais mais comuns do letrozol são fadiga e tontura.
O letrozol é usado apenas depois que a possibilidade de gravidez foi descartada, uma vez que seu uso no início da gravidez pode causar defeitos congênitos.
Gonadotrofinas humanas
Se uma mulher não ovular ou engravidar durante o tratamento com clomifeno ou letrozol, pode ser tentada terapia hormonal com gonadotrofinas humanas administradas por meio de injeção intramuscular ou sob a pele. As gonadotrofinas humanas contêm o hormônio folículo-estimulante e, às vezes, o hormônio luteinizante. Esses hormônios estimulam os folículos dos ovários a amadurecerem e, com isso, fazem com que a ovulação seja possível. Folículos são cavidades cheias de líquido, cada um contendo um óvulo. Uma ultrassonografia pode detectar quando os folículos estão maduros.
Quando os folículos estão maduros, a mulher recebe uma injeção de outro hormônio, a gonadotrofina coriônica humana, para estimular a ovulação. A gonadotrofina coriônica humana é produzida durante a gravidez e é similar ao hormônio luteinizante, que é normalmente liberado na metade do ciclo menstrual. Alternativamente, é possível utilizar um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH, por sua sigla em inglês) para estimular a ovulação, sobretudo em mulheres com alto risco de ter síndrome de hiperestimulação ovariana. Os agonistas de GnRH são formas sintéticas de um hormônio produzido pelo organismo (GnRH).
Quando gonadotrofinas humanas são utilizadas de forma adequada, mais de 95% das mulheres tratadas ovulam, mas apenas de 50% a 75% daquelas que ovulam engravidam. Entre 10% a 30% das gestações em mulheres tratadas com gonadotrofinas humanas incluem mais de um feto, principalmente gêmeos.
Gonadotrofinas humanas são caras e podem ter efeitos colaterais graves; portanto, o médico acompanha a mulher de perto durante o tratamento. Aproximadamente 10% a 20% das mulheres tratadas com gonadotrofinas humanas apresentam síndrome de hiperestimulação ovariana moderada a grave.
Se uma mulher tiver um alto risco de ter mais de um feto ou de apresentar síndrome de hiperestimulação ovariana, é mais seguro não utilizar um medicamento para estimular a ovulação. Contudo, caso seja necessário estimular a ovulação, utilizar um agonista do GnRH é mais seguro que utilizar a gonadotrofina coriônica humana.
Outros medicamentos
Às vezes, a metformina (um medicamento utilizado para tratar pessoas com diabetes) é utilizada em algumas mulheres com síndrome do ovário policístico para estimular a ovulação. Essas mulheres incluem aquelas com excesso de peso significativo (cujo índice de massa corporal é superior a 35) e aquelas com síndrome do ovário policístico e diabetes ou pré-diabetes (quando o nível de glicose no sangue é elevado, mas não é suficientemente elevado para ser identificado como sendo diabetes). Contudo, mesmo para essas mulheres, o clomifeno costuma ser mais eficaz que apenas a metformina e tão eficaz quanto a combinação de metformina e clomifeno para estimular a ovulação.
Se o hipotálamo não secretar o hormônio liberador de gonadotrofina, uma versão sintética desse hormônio (chamado acetato de gonadorrelina), administrado por via intravenosa, talvez seja útil. Esse medicamento, assim como o hormônio natural, estimula a hipófise a produzir os hormônios que estimulam a ovulação. O risco de hiperestimulação ovariana é baixo com esse tratamento, portanto não é necessário monitoramento de perto. No entanto, esse medicamento não está disponível nos Estados Unidos.
Quando a causa da infertilidade é uma concentração elevada do hormônio prolactina, o melhor medicamento a usar é aquele que age como a dopamina, chamado de agonista da dopamina, como bromocriptina ou cabergolina (a dopamina é um mensageiro químico que geralmente inibe a produção de prolactina).
