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Comentário – Vacinas contra a COVID-19: Trombocitopenia trombótica imune induzida por vacina

Comentário
28/05/2021 Por
Manuais MSD

Começaram a aparecer relatos, na Europa, no início de março de 2021, de que várias pessoas que haviam sido vacinadas com a vacina contra a COVID-19 da Oxford-AstraZeneca (AZ) desenvolveram coágulos sanguíneos anormais (trombos). Muitos desenvolveram coágulos sanguíneos em locais incomuns e críticos, particularmente coágulos que bloqueiam veias que drenam sangue do cérebro (quadro chamado de trombose dos seios venosos cerebrais ou TVC). Em algumas pessoas, a TVC foi associada a sangramento cerebral. As pessoas também desenvolveram coágulos sanguíneos nas veias que drenam sangue dos órgãos abdominais ou das pernas (consulte Trombose venosa profunda). Os sintomas incluíram dor de cabeça intensa, dor abdominal, náusea e vômito, alterações na visão, falta de ar e/ou dor na perna.

Até 4 de abril de 2021, 169 casos de TVC haviam sido relatados na União Europeia e no Reino Unido entre os 34 milhões de pessoas que receberam a vacina da AZ (cerca de 5 casos de TVC em um milhão de receptores da vacina da AZ) e mais de 30 pessoas morreram (1). Em 21 de abril, após a administração de cerca de oito milhões de doses da vacina contra a COVID-19 da Johnson & Johnson/Janssen (J&J), nos Estados Unidos, houve relatos semelhantes de TVC em 15 pessoas, nos Estados Unidos, após receberem essa vacina (quase 2 casos de TVC em um milhão de receptores da vacina da J&J) e três morreram. Todos os casos nos Estados Unidos ocorreram em mulheres; 13 tinham entre 18 e 49 anos de idade e duas tinham mais de 50 anos. Os coágulos sanguíneos se desenvolveram 4 a 20 dias após a vacinação contra a COVID-19 e, principalmente, em pessoas previamente saudáveis.

À medida que os médicos estudavam essa coagulação sanguínea anormal, ficou claro que as pessoas apresentavam níveis baixos de plaquetas no sangue (chamados trombocitopenia). Isso é paradoxal porque as plaquetas são células que circulam na corrente sanguínea e ajudam o sangue a coagular. Em geral, quando os níveis de plaquetas estão baixos, as pessoas sangram muito facilmente. No entanto, os médicos observaram que os níveis de plaquetas estavam baixos porque as plaquetas estavam sendo utilizadas para formar os coágulos sanguíneos anormais. O quadro clínico de coagulação grave e trombocitopenia após a vacinação contra a COVID-19 foi chamado de trombocitopenia trombótica imune induzida por vacina (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT) (2).

A pergunta era por que isso poderia ocorrer após a vacinação.

Os médicos perceberam que esse quadro de novos coágulos sanguíneos anormais, juntamente com níveis baixos de plaquetas, também ocorre em um distúrbio chamado trombocitopenia induzida por heparina (TIH), que é uma complicação rara que pode ocorrer cerca de cinco a dez dias após o recebimento do medicamento anticoagulante, heparina. Os médicos sabiam que isso era causado por uma reação complicada do sistema imunológico à heparina, na qual anticorpos são formados e causam a ativação das plaquetas (que, assim, formam coágulos e diminuem em número). Então, pesquisadores descobriram um anticorpo semelhante aparecendo em algumas pessoas após a vacinação contra a COVID-19. Exames podem ser realizados para detectar esse anticorpo e confirmar o diagnóstico de VITT.

As vacinas da J&J e da AZ são produzidas utilizando uma forma inofensiva de adenovírus para administrar a parte ativa da vacina, e as vacinas da Moderna e da Pfizer não utilizam um vírus. Portanto, alguns especialistas especulam uma ligação entre o adenovírus e a VITT. Por outro lado, há vacinas russas e chinesas que utilizam adenovírus e não há relatos de VITT após o uso dessas vacinas.

Foi considerado inicialmente que as vacinas de mRNA contra a COVID‑19 da Moderna e da Pfizer‑BioNTech, as primeiras vacinas disponíveis nos Estados Unidos, não causavam coágulos sanguíneos, mas um estudo recente de receptores de vacina de mRNA, nos Estados Unidos, relatou a ocorrência rara de TVC dentro de duas semanas após a vacinação, também, nesse grupo, a uma taxa de cerca de quatro casos de TVC em um milhão de receptores de vacina de mRNA (3).

A TVC também pode se desenvolver após a infecção natural por COVID‑19 (cerca de 40 casos de TVC em um milhão de pacientes com COVID‑19), o que é cerca de dez vezes mais do que após a vacinação contra a COVID‑19. O distúrbio é muito raro em pessoas saudáveis (cerca de 0,4 caso de TVC em um milhão de pessoas) que não receberam heparina ou medicamentos semelhantes (3).

Um perigo especial da VITT é que o tratamento mais comum para coagulação sanguínea excessiva é o medicamento heparina. No entanto, em pessoas com VITT, a heparina piora o problema. Dessa forma, se as pessoas apresentarem uma contagem baixa de plaquetas e exames mostrando coágulo sanguíneo, após receberem uma vacina contra a COVID-19, os médicos devem suspeitar de VITT, fazer exames para identificar o anticorpo e, também, evitar administrar heparina. Caso as pessoas precisem de um medicamento anticoagulante, os médicos devem administrar um dos anticoagulantes mais modernos, argatrobana ou lepirudina. Eles também devem administrar imunoglobulina intravenosa (IgIV) em dose alta, que rapidamente ajuda a bloquear a ativação plaquetária induzida por anticorpos da VITT (4).

Ao pensar sobre os efeitos adversos de um tratamento, é importante comparar os riscos do tratamento com os riscos de não tratar. Em pessoas não vacinadas, para cada milhão de pessoas que desenvolvem a COVID-19 sintomática, cerca de 10.000 a 20.000 morrerão (5). Foi demonstrado que as vacinas contra a COVID-19 da AZ, J&J, Pfizer e Moderna previnem virtualmente todas essas mortes por COVID-19. A cada milhão de pessoas vacinadas com as vacinas da AZ ou da J&J, menos de uma morrerá de TVC.  Portanto, o risco de TVC após a vacinação contra a COVID-19 permanece muito baixo em comparação com os benefícios da vacina.

Em 20 de abril de 2021, o comitê de segurança da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) concluiu que, em relação à vacina da J&J, a “COVID‑19 está associada a um risco de hospitalização e morte. A combinação relatada de coágulos sanguíneos e plaquetas baixas no sangue é muito rara e os benefícios gerais da [vacina Johnson & Johnson] na prevenção da COVID‑19 superam os riscos de efeitos colaterais.” Eles também concluíram que deve ser feito um aviso sobre coágulos sanguíneos e plaquetas baixas no sangue como efeitos colaterais muito raros da vacina (6). Mais cedo, uma conclusão semelhante da EMA havia sido feita em relação à vacina da AZ (1). O CDC e a FDA chegaram a conclusões semelhantes sobre a vacina da J&J (7).

 

Referências

1. European Medicines Agency: AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. 7 de abril de 2021. Acessado em 26 de abril de 2021. Disponível em https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

2. Bussel JB, Connors JM, Cines DB, et al: Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (also termed vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia. Version 1.2. American Society of Hematology, 25 de abril de 2021. https://www.hematology.org/covid-19/vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia

3. Taquet M, Husain M, Geddes JR, et al: Cerebral venous thrombosis and portal vein thrombosis: a retrospective cohort study of 537,913 COVID-19 cases. OSF https://osf.io/a9jdq/

4. Warkentin TE: High-dose intravenous immunoglobulin for the treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: A review. Expert Review of Hematology 12(8):685–698, 2019. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474086.2019.1636645

5. Ritchie H, Ortiz-Ospina E, Beltekian D, et al: Mortality risk of COVID-19: How did confirmed deaths and cases change over time? Publicado on-line em OurWorldInData.org Disponível em https://ourworldindata.org/mortality-risk-covid#how-did-confirmed-deaths-and-cases-change-over-time

6. European Medicines Agency: COVID-19 vaccine Janssen: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. 20 de abril de 2021. https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-janssen-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

7. US Food and Drug Administration: Janssen COVID-19 vaccine. Atualizado em 23 de abril de 2021. https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/coronavirus-disease-2019-covid-19/janssen-covid-19-vaccine

Dr. Matthew Levison

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