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Atualização do Coronavírus de 30 de março

Comentário
30/03/2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

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Contagens atualizadas de casos podem ser encontradas em vários sites on-line:

Worldometer

Organização Mundial da Saúde

Johns Hopkins Coronavirus Resource Center

Navios de cruzeiro (Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al. Public health responses to COVID-19 outbreaks on cruise ships -- Worldwide, fevereiro a março 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Publicação eletrônica: 23 de março de 2020. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e3):

Navios de cruzeiro são frequentemente cenários para surtos de doenças infecciosas devido ao seu ambiente fechado, ao contato frequente entre viajantes de muitos países e a tripulação, a qual é transferida entre navios, e devido a populações de alto risco (pessoas a partir de 65 anos de idade e aquelas com comorbidades). Mais de 800 casos de COVID-19 ocorreram durante surtos em viagens em navios de cruzeiros, com casos secundários adquiridos na comunidade associados a passageiros que regressaram de cruzeiros. A transmissão ocorreu em diversas viagens de vários navios.

- No Diamond Princess, 17,9% dos indivíduos infectados apresentavam uma infecção assintomática, o que poderia explicar parcialmente a alta taxa de ataque em passageiros de navios de cruzeiro e tripulação.

- O RNA viral foi encontrado até 17 dias após as cabines terem sido vagadas, mas antes da desinfecção que se segue ao desembarque, em uma variedade de superfícies em cabines de passageiros infectados sintomáticos e assintomáticos, embora não esteja claro se o RNA tenha vindo de um vírus vivo ou morto. Se vivo, as partículas virais são teoricamente capazes de serem transmitidas. Estudos sobre a transmissibilidade do vírus identificado em uma variedade de superfícies são necessários para identificá-los como possíveis fontes de transmissão.                                                             

- No Grand Princess, os membros da tripulação que foram transferidos entre navios provavelmente foram infectados em um navio e, depois, transmitiram o SARS-CoV-2 para passageiros e tripulantes em outro navio.

- O CDC recomendou que todas as viagens de cruzeiro fossem adiadas em todo o mundo e as linhas de cruzeiro anunciaram uma suspensão temporária voluntária das operações durante a pandemia da COVID-19.

Medicamentos:

Não há medicamentos, anticorpos ou vacinas aprovados pela FDA dos EUA especificamente para o tratamento de pacientes com COVID-19. O tratamento oferecido aos pacientes é de suporte, incluindo suplementação de oxigênio e suporte ventilatório mecânico quando indicado. Vários medicamentos aprovados para outras indicações, bem como vários medicamentos em investigação, estão sendo estudados em muitos estudos clínicos que estão em andamento em todo o mundo (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html).

            - Remdesivir (RDV) é um medicamento antiviral IV experimental de amplo espectro. O RDV é um análogo de nucleosídeos que inibe a RNA polimerase e a replicação viral. Ele tem atividade in vitro contra SARS-CoV-2 e atividade in vitro e in vivo contra coronavírus relacionados. O RDV foi usado de forma compassiva (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191) com base na piora do estado clínico do paciente. Segundo relatos, o RDV está passando por estudos randomizados controlados em todo o mundo para determinar sua segurança e eficácia e também está sendo usado de modo compassivo, não controlado, em alguns pacientes (https://rdvcu.gilead.com/).

            - Favipiravir, outro inibidor de RNA polimerase de amplo espectro, aprovado para uso no Japão para o tratamento da gripe, está atualmente passando por estudos clínicos para testar sua eficácia e segurança no tratamento da COVID‑19 na China (https://www.jstage.jst.go.jp/article/ddt/14/1/14_2020.01012/_pdf/-char/en).

            - Cloroquina é um medicamento oral usado para o tratamento e quimioprofilaxia da malária e a hidroxicloroquina é usada para o tratamento de artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e porfiria cutânea tardia. Como esses medicamentos aumentam o pH do fagolisossomo intracelular e permitem que a doxiciclina tenha atividade bactericida contra Coxiella burnetii, a causa da febre Q, hidroxicloroquina é usada em combinação com doxiciclina no tratamento da endocardite da febre Q. Tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina apresentam atividade in vitro contra SARS-CoV, SARS-CoV-2 e outros coronavírus, sendo que a hidroxicloroquina tem potência relativamente maior contra SARS-CoV-2 (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html). Um estudo na China relatou que o tratamento com cloroquina de pacientes com COVID-19 foi clinicamente e virologicamente eficaz em relação ao grupo de comparação, e a cloroquina foi adicionada como um antiviral recomendado para o tratamento da COVID-19 na China (https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/32074550/full_citation). Um pequeno estudo na França relatou que a hidroxicloroquina isoladamente ou em combinação com azitromicina reduziu a detecção de RNA do SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório superior em comparação com um grupo controle não randomizado, mas não avaliou o benefício clínico (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996?via%3Dihub). Segundo relatos, tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina foram bem toleradas em pacientes com COVID-19, embora ambas possam prolongar o intervalo QT. Com base em dados clínicos limitados in vitro e anedóticos, a cloroquina ou a hidroxicloroquina são atualmente recomendadas para o tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 em diversos países. Nos Estados Unidos, estão planejados vários estudos clínicos sobre hidroxicloroquina para profilaxia ou tratamento da infecção por SARS-CoV-2.  Mais informações sobre estudos clínicos podem ser encontradas em https://clinicaltrials.gov. Enquanto isso, vários estados dos EUA emitiram restrições para a prescrição desses medicamentos porque dizem que os médicos estão prescrevendo esses medicamentos para si mesmos ou seus familiares.

            - Em um estudo clínico na China, o medicamento para HIV, lopinavir-ritonavir (Kaletra), não foi promissor para o tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 apresentando pneumonia (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282). Este estudo clínico tinha baixa potência e, segundo relatos, o lopinavir-ritonavir está sob investigação em um estudo da Organização Mundial da Saúde.

Imunoterapia: Imunoterapia passiva com soro de pacientes convalescentes tem sido usada em epidemias de SARS, MERS e COVID-19, e os relatórios anedóticos sugerem que o soro de pessoas convalescentes pode conferir proteção e reduzir a carga viral (https://www.jci.org/articles/view/138003). De acordo com o governador, o estado de Nova York começará a tratar indivíduos infectados com plasma de pacientes recuperados (https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/investigational-new-drug-ind-or-device-exemption-ide-process-cber/investigational-covid-19-convalescent-plasma-emergency-inds). No entanto, a eficácia do plasma de pacientes convalescentes, estudado em surtos anteriores de infecções respiratórias virais, não é clara, pois não havia grupos controle adequados e outros fatores podem ter desempenhado um papel, como a gravidade da doença e a presença de comorbidades, o momento da administração do plasma de paciente convalescente no curso da doença, o título de anticorpos neutralizantes administrados e o efeito de outros tratamentos concomitantes.

A interleucina-6 pode desempenhar um papel na condução de uma resposta inflamatória hiperativa (“tempestade de citocinas”) nos pulmões de pacientes com COVID-19 que desenvolvem síndrome da angústia respiratória aguda. Sarilumab, um anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a via da IL-6 através da ligação e bloqueio do receptor da IL-6, passará por um estudo clínico em pacientes hospitalizados com infecção grave pela COVID‑19. Tocilizumabe, outro inibidor da IL-6, que foi usado na China para tratar 21 pacientes com infecção grave pela COVID-19 com melhora na oxigenação e outros resultados clínicos, também passará por um estudo clínico, duplo-cego, randomizado em pacientes com pneumonia grave por COVID-19 (https://www.onclive.com/web-exclusives/fda-oks-launch-of-phase-iii--tocilizumab-trial-for-covid19-pneumonia).

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina: os coronavírus patogênicos em humanos, SARS-CoV e SARS‑CoV‑2, se ligam a um receptor, a enzima de conversão da angiotensina 2 (ECA2), que é expressa por células epiteliais nos pulmões e intestino e por células endoteliais vasculares (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/path.1570). A expressão de ECA2 está aumentada em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 ou hipertensão que são tratados com inibidores da ECA (p. ex., ramipril, captopril, enalapril, lisinopril) ou com bloqueadores do receptor da angiotensina II, tipo I, (BRAs, por exemplo, candesartana, valsartana, losartana; https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)11306-8/fulltext). Segundo relatos, a ECA2 também é aumentada por tiazolidinedionas e ibuprofeno. Esses dados sugerem que o tratamento com inibidores da ECA ou com BRAs, e até mesmo ibuprofeno, que aumentam a expressão da ECA2, poderiam facilitar a infecção pela COVID-19 e aumentar o risco de desenvolver COVID-19 grave. Devido à frequência com que esses medicamentos são usados no tratamento de diabetes e hipertensão, a confirmação dessas observações é crítica. 

Três sociedades de cardiologia profissional dos EUA (American Heart Association [AHA], American College of Cardiology [ACC] e Heart Failure Society of America [HFSA]), bem como a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), a Sociedade Europeia de Hipertensão, a Sociedade Cardiovascular Canadiana e a Sociedade Internacional de Hipertensão, emitiram declarações que insistem na continuação do tratamento de pacientes com antagonistas do sistema renina–angiotensina–aldosterona (RAAS), apesar das preocupações teóricas de que seu uso possa piorar os resultados no caso de infecção por COVID-19.

SARS-CoV-2 pode se ligar aos receptores da ECA2 nas células endoteliais, podendo danificar o vaso sanguíneo na microcirculação, resultando em coagulopatia intravascular disseminada (CID) e níveis elevados do dímero D (https://www.practiceupdate.com/content/abnormal-coagulation-parameters-and-poor-prognosis-in-patients-with-covid-19/97218).

Exames diagnósticos:

Exames diagnósticos para a presença de RNA viral são essenciais para acompanhar a disseminação da COVID-19, informar o manejo de casos e controlar a transmissão. Embora a extensão em que a infecção assintomática contribui para a transmissão não seja clara, segundo relatos, os chineses emitiram dados que documentam que até dois terços das pessoas com resultado positivo para o vírus não tinham sintomas ou apresentaram sintomas tardios (https://www.dw.com/en/up-to-30-of-coronavirus-cases-asymptomatic/a-52900988). Da mesma forma, em pacientes japoneses evacuados de Wuhan, 30,8% eram assintomáticos (https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30139-9/pdf). A China não contabiliza portadores assintomáticos como casos confirmados mas ainda assim, os coloca em isolamento. A Coreia do Sul, em vez de um bloqueio nacional, realiza testes extensivos para a presença do SARS‑CoV‑2, classifica aqueles que testam positivo como casos confirmados, independentemente de apresentarem algum sintoma, e isola todas as pessoas que testam positivo. Nos EUA, apenas pessoas com sintomas são testadas. Na ausência de testes extensivos nos EUA, qualquer pessoa em comunidades onde há uma ampla disseminação de pessoa para pessoa é considerada contagiosa, seja sintomática ou não, e incentivada a ficar em casa, exceto por aqueles que trabalham em serviços essenciais, e quando ao ar livre são orientados a manter distâncias seguras (1,8 m [6 pés]) de outras pessoas.

Nas últimas semanas, regulamentadores dos EUA aprovaram testes de PCR (reação em cadeia da polimerase) desenvolvidos por hospitais e laboratórios comerciais. As amostras de pacientes devem ser enviadas para uma unidade de testes que costuma ficar geograficamente distante, onde esses testes são executados em lotes durante um período de horas, ficando os resultados dos testes disponíveis vários dias depois. Um teste ponto de serviço foi aprovado, sendo capaz de processar várias amostras de pacientes simultaneamente em dispositivos que já estão em uso em muitas configurações de assistência à saúde e de fornecer resultados em apenas 45 minutos (https://www.statnews.com/2020/03/21/coronavirus-test-returns-results-in-45-minutes/). Locais de testes tipo “drive-thru”, como na Coreia do Sul, têm sido montados de modo crescente nos EUA. É necessário um agendamento com um pedido médico para o teste, identificação com foto e cartão de seguro, e os resultados dos testes ficam disponíveis em cerca de uma semana.

Um teste de punção digital que detecta a presença de anticorpos no sangue humano dentro de 10 a 15 minutos está sendo avaliado no Reino Unido. Ele consegue detectar uma infecção em algum momento no passado, mas não diz se o SARS‑CoV‑2 está atualmente presente (https://www.theguardian.com/world/2020/mar/25/uk-coronavirus-mass-home-testing-to-be-made-available-within-days). Estudos de soroprevalência de larga escala realizados de forma sistemática são necessários para compreender a extensão da infecção assintomática na população.

Falta de leitos e equipamentos hospitalares:

Estima-se que 15% dos pacientes infectados com COVID-19 precisarão ser hospitalizados e outros 5% apresentarão doença crítica que exija internação na UTI e, provavelmente, ventilação mecânica. A menos que a curva epidêmica de indivíduos infectados seja achatada durante um período de tempo muito prolongado, provavelmente haverá escassez de leitos hospitalares, leitos de UTI, ventiladores e outros suprimentos, bem como escassez de força de trabalho médico, incluindo terapeutas respiratórios e enfermeiros de cuidados intensivos, que ficarão doentes ou em quarentena. Hospitais rurais e menores que têm muito menos espaço, suprimentos e equipe serão desproporcionalmente afetados. Intervenções diagnósticas, terapêuticas e preventivas também serão escassas. As medidas de saúde pública conhecidas por reduzir a transmissão viral, como ficar em casa, distanciamento social, etiqueta de tosse e higiene das mãos, podem tornar a escassez de recursos menos grave ao estreitar a lacuna entre a necessidade médica e o suprimento disponível. 

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