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Tuberculose (TB)

Por

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Última revisão/alteração completa mai 2018| Última modificação do conteúdo jun 2018
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A

tuberculose é uma infecção contagiosa crônica causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, que se propaga pelo ar. Normalmente ela afeta os pulmões.

  • A tuberculose é transmitida principalmente quando as pessoas respiram ar contaminado por uma pessoa que tenha a doença ativa.

  • A tosse é o sintoma mais comum, mas as pessoas também podem manifestar febre e sudorese noturna, perder peso, sentir indisposição geral e, se a tuberculose afetar outros órgãos, ter vários outros sintomas.

  • O diagnóstico geralmente envolve um teste cutâneo de tuberculina ou um exame de sangue, uma radiografia do tórax e análise e cultura de uma amostra de escarro.

  • Administram-se sempre dois ou mais antibióticos para reduzir as chances de resistência bacteriana.

  • O diagnóstico e o tratamento precoces, juntamente com o isolamento de pessoas com doença ativa até que respondam ao tratamento, ajudam a prevenir a disseminação da tuberculose.

A tuberculose afeta normalmente os pulmões, embora possa afetar quase qualquer órgão do corpo.

A tuberculose é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium tuberculosis. Outras bactérias relacionadas (chamadas micobactérias), tais como Mycobacterium bovis ou Mycobacterium africanum, às vezes provocam uma doença semelhante. Essas bactérias, além de Mycobacterium tuberculosis e de algumas outras, são chamadas complexo Mycobacterium tuberculosis.

Outras micobactérias, principalmente o grupo denominado complexo Mycobacterium avium (Mycobacterium avium complex, MAC), também causam doença nas pessoas. As doenças que elas causam são diferentes da tuberculose.

A lepra é causada por outras micobactérias.

A tuberculose no mundo

A tuberculose vem sendo um problema de saúde pública sério há muito tempo. No século XIX, a doença causou mais de 30% de todas as mortes na Europa. Com a chegada dos antibióticos contra a tuberculose no fim da década de 1940, a batalha contra a tuberculose parecia ganha. Porém, devido a fatores como insuficiência de recursos de saúde pública, resposta imunológica reduzida devido à AIDS, aparecimento de resistência a medicamentos e extrema pobreza que existe em muitas partes do mundo, a tuberculose continua a ser uma doença mundialmente mortal, como mostram as estatísticas de 2016:

  • Houve um número estimado de 10,4 milhões de novos casos de tuberculose sintomática e 1,7 milhão de mortes devido à doença.

  • A maioria dos novos casos ocorreu no sudeste da Ásia (45%), que inclui a Índia e o Paquistão, seguido pela África (25%) e o Pacífico Ocidental (17%), que inclui China, Japão, Filipinas e Austrália.

  • O número de novos casos varia amplamente por país, idade, raça, sexo e status socioeconômico. Em 2016, 64% dos novos casos ocorreram em sete países. A maioria dos novos casos ocorreu na Índia, seguida pela Indonésia, China, Filipinas, Paquistão, Nigéria e África do Sul.

  • Houve um número estimado de um milhão de novos casos em crianças e 250.000 crianças morreram de tuberculose.

Acredita-se que cerca de um quarto de todas as pessoas no mundo estejam infectadas. A maioria tem infecção por tuberculose dormente (latente). Somente um pequeno percentual dessas infecções evolui para tuberculose ativa. A cada momento, cerca de quinze milhões de pessoas no mundo todo estão com tuberculose ativa.

Em âmbito mundial, a tuberculose é a nona causa principal de morte. Ela é a causa principal de morte por doença infecciosa, seguida pela infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

Em áreas do mundo em que ambas as infecções são comuns, ter infecção por HIV ou AIDS aumenta enormemente o risco de contrair tuberculose e morrer. Em 2016, cerca de 0,4 milhão de pessoas com infecção pelo HIV morreram de tuberculose. A tuberculose é uma causa comum de morte entre pessoas com infecção pelo HIV, causando cerca de 40% de suas mortes.

Você sabia que...

  • A tuberculose causou 1,7 milhão de mortes mundialmente em 2016.

A tuberculose nos Estados Unidos

Nos Estados Unidos, a taxa de novos casos diminuiu de 1994 a 2014. Em 2016, foram relatados 9.287 casos (aproximadamente 2,9 casos por 100 mil pessoas). Em 2017, o número de novos casos diminuiu para uma estimativa de 9.093 (cerca de 2,8 casos por 100 mil pessoas), a contagem mais baixa já registrada. No entanto, a incidência varia de estado para estado: de 8,1 por 100 mil pessoas no Havaí a 0,3 por 100 mil em Montana e Wyoming.

Mais da metade dos novos casos nos Estados Unidos ocorreram em pessoas nascidas fora dos Estados Unidos em áreas onde a tuberculose é relativamente comum (como a África, Ásia ou América Latina). O risco de contrair a infecção é maior em pessoas que vivem agrupadas em instalações, como abrigos, instituições de cuidados de longo prazo, carceragens ou prisões e naquelas que viviam em situação de rua no ano passado. Nos Estados Unidos, as minorias são afetadas de forma desproporcional. O número de casos por 100 mil pessoas varia de 4 a 16 vezes mais em minorias do que em brancos.

Como a tuberculose se desenvolve

Na maioria das doenças infecciosas (como a faringite estreptocócica ou a pneumonia), as pessoas se sentem imediatamente mal depois de o microrganismo entrar no corpo e a doença torna-se evidente dentro de 1 a 2 semanas. A tuberculose não segue esse padrão.

A tuberculose ocorre em estágios:

  • Infecção primária

  • Infecção latente

  • Doença ativa

Exceto por crianças muito pequenas e pessoas com sistema imunológico enfraquecido, poucas pessoas se sentem imediatamente doentes após a entrada da bactéria da tuberculose no organismo (esse estágio é chamado de infecção primária). Na maioria dos casos, as bactérias da tuberculose que penetram nos pulmões são eliminadas imediatamente por defesas do organismo. As bactérias que sobrevivem ficam presas nos glóbulos brancos do sangue chamados macrófagos. As bactérias engolfadas podem permanecer vivas dentro dessas células em estado dormente durante muitos anos (este estágio é chamado infecção latente). Em 90% a 95% dos casos, as bactérias nunca mais causam problemas, mas em cerca de 5% a 10% das pessoas infectadas, as bactérias começam a se multiplicar e a causar a doença ativa. Nesse estágio, as pessoas infectadas ficam realmente doentes e podem transmitir a doença.

Infecção primária

Nas primeiras poucas semanas da infecção, algumas bactérias podem deslocar-se dos pulmões para os linfonodos adjacentes que drenam os pulmões. Esses linfonodos estão localizados imediatamente fora dos pulmões, onde os brônquios entram nos pulmões. Na maioria das pessoas, a infecção não avança, e a bactéria fica dormente (latente) e não causa nenhum sintoma.

Entretanto, crianças muito pequenas (que têm defesas mais fracas contra infecção) e pessoas com um sistema imunológico enfraquecido podem desenvolver pneumonia e/ou tuberculose que afeta outras partes do corpo (tuberculose extrapulmonar). Além disso, em crianças pequenas, os linfonodos afetados podem ficar grandes o bastante para comprimir os brônquios e causar sintomas.

Geralmente, a infecção não é contagiosa durante a infecção primária.

Infecção latente

Durante a infecção latente, as bactérias permanecem vivas mas em estado dormente dentro dos macrófagos por muitos anos. O corpo isola as bactérias dentro de um grupo de células que formam diminutas cicatrizes. Em 90% a 95% dos casos, essas bactérias nunca causam nenhum outro problema.

A infecção não é contagiosa durante a infecção latente.

Doença ativa

Em cerca de 5% a 10% das pessoas infectadas, as bactérias da tuberculose dormente finalmente começam a se multiplicar e a causar doença ativa. Nesse estágio, as pessoas infectadas ficam realmente doentes e podem transmitir a doença.

Em mais de metade das ocasiões, a reativação das bactérias latentes ocorre dentro de dois anos após a infecção primária, mas podem não reativar durante muito tempo, até mesmo décadas.

Geralmente, os médicos não sabem por que as bactérias dormentes são reativadas, mas é mais provável que a reativação ocorra quando o sistema imunológico da pessoa está comprometido, por exemplo, devido ao seguinte:

  • Idade muito avançada

  • Uso de corticosteroides

  • Uso de alguns dos novos anti-inflamatórios vendidos sob receita, como adalimumabe, etanercepte e infliximabe

Outros quadros que tornam a reativação mais provável incluem os seguintes:

Tal como muitas doenças infecciosas, a tuberculose dissemina-se mais rapidamente e é muito mais perigosa em pessoas com um sistema imunológico debilitado. Para essas pessoas, a tuberculose pode ser potencialmente fatal.

Transmissão da infecção

Mycobacterium tuberculosis é capaz de viver apenas nas pessoas. Essas bactérias não são normalmente transmitidas por animais, insetos, solo ou objetos inanimados. As pessoas são infectadas por tuberculose quase que exclusivamente ao respirar ar contaminado por uma pessoa que tem a tuberculose ativa. Tocar em alguém que tenha a doença não a dissemina, porque as bactérias Mycobacterium tuberculosis são transmitidas quase que exclusivamente pelo ar.

Mycobacterium bovis, que pode viver em animais e que às vezes causa uma doença semelhante, é diferente. Nos países em desenvolvimento, as pessoas podem contrair a infecção por Mycobacterium bovis ao beber leite não pasteurizado proveniente de gado infectado. Em países desenvolvidos, esse tipo de tuberculose raramente é um problema porque o gado é examinado para detecção de tuberculose e o leite é pasteurizado. Contudo, às vezes queijo fabricado de leite não pasteurizado proveniente de gado infectado é trazido ilegalmente para os Estados Unidos de outros países e às vezes resulta em doença. Se a Mycobacterium bovis infectar os pulmões, pode-se transmitir a bactéria a outras pessoas ao tossir ou espirrar.

Você sabia que...

  • As pessoas com tuberculose ativa muitas vezes contaminam o ar quando tossem, espirram ou até quando falam ou cantam.

As pessoas com tuberculose ativa nos pulmões ou na laringe podem contaminar o ar com bactérias quando tossem, espirram ou até quando falam ou cantam. Essas bactérias podem permanecer no ar durante várias horas. Se outra pessoa respirar esse ar, aquela pessoa pode ser infectada. Assim, pessoas que têm contato com outra que tenha tuberculose ativa (como parentes ou prestadores de cuidados de saúde que tratam uma pessoa) estão em maior risco de obter a infecção. Contudo, depois que pessoa começa um tratamento eficaz, o risco de disseminar a infecção diminui rapidamente, geralmente depois de aproximadamente duas semanas.

As pessoas que têm infecção latente ou tuberculose que não está nos pulmões ou na laringe não expelem bactérias no ar e não podem transmitir a infecção.

Progressão e disseminação da infecção

A progressão da tuberculose de infecção latente para doença ativa varia enormemente. A progressão para doença ativa é muito mais provável e muito mais rápida em pessoas com infecção por HIV e com outros quadros clínicos (incluindo uso de medicamentos) que debilitam o sistema imunológico. Se pessoas com infecção pelo HIV forem infectadas por Mycobacterium tuberculosis, elas têm cerca de 10% de chance de desenvolver doença ativa a cada ano. Em contraste, pessoas que têm tuberculose latente, mas não possuem infecção pelo HIV, têm somente 5% a 10% de chance de desenvolver doença ativa durante a vida.

Em pessoas com um sistema imunológico em pleno funcionamento, a tuberculose ativa pode ficar apenas limitada aos pulmões (tuberculose pulmonar).

A tuberculose extrapulmonar geralmente vem da tuberculose pulmonar que se disseminou dos pulmões através do sangue para afetar outras partes do corpo. Como acontece com os pulmões, a infecção pode não causar a doença, mas as bactérias podem permanecer latentes em uma cicatriz muito pequena. As bactérias latentes nessas cicatrizes podem se reativar mais tarde na vida, levando a sintomas relacionados aos órgãos envolvidos.

A tuberculose miliar se desenvolve se um grande número de bactérias se deslocar pela corrente sanguínea e se disseminar pelo corpo. Este tipo de tuberculose pode trazer risco à vida.

Sintomas e complicações

Tuberculose pulmonar

Algumas pessoas com tuberculose pulmonar ativa não apresentam nenhum sintoma, exceto mal-estar, fadiga, inapetência e perda de peso. Esses sintomas surgem aos poucos ao longo de várias semanas. Outras pessoas também apresentam sintomas que sugerem uma infecção pulmonar, como tosse.

A tosse é o sintoma mais comum da tuberculose. Como a doença evolui lentamente, uma pessoa infectada pode, a princípio, atribuir a causa da tosse ao tabagismo, a um episódio recente de gripe, ao resfriado comum ou à asma. A tosse pode produzir uma pequena quantidade de expectoração esverdeada ou amarelada, geralmente quando as pessoas acordam pela manhã. Por fim, a expectoração pode começar a mostrar sangue, mesmo que seja raro em grandes quantidades.

As pessoas podem acordar à noite encharcadas em suor frio, com ou sem febre. Por vezes, a quantidade de suor é tanta que as pessoas necessitam mudar a roupa e os lençóis da cama. Porém, a tuberculose nem sempre causa suores noturnos e muitos outros quadros clínicos podem causar esses suores.

A evolução rápida da falta de ar, juntamente com dor no peito, pode sinalizar a presença de ar (pneumotórax) ou líquido (derrame pleural) no espaço entre os pulmões e a parede torácica. Aproximadamente um terço das infecções de tuberculose aparece primeiro como derrame pleural. Por fim, muitas pessoas com tuberculose não tratada apresentam falta de ar quando a infecção se estende aos pulmões.

Tuberculose extrapulmonar

Provavelmente, os locais mais comuns de tuberculose que se desenvolve fora dos pulmões são

  • Linfonodos

  • Rins

A tuberculose pode também afetar os ossos, o cérebro, a cavidade abdominal, a membrana de duas camadas situada em volta do coração (pericárdio), as articulações (especialmente as que suportam peso, como o quadril e o joelho) e os órgãos reprodutores. A tuberculose nessas áreas pode ser difícil de diagnosticar.

Os sintomas de tuberculose extrapulmonar são vagos, geralmente cansaço, pouco apetite, febres intermitentes, sudorese e possível perda de peso.

Por vezes, a infecção provoca dor, desconforto, acúmulo de pus (abscesso) ou outros sintomas, dependendo da área envolvida:

  • Linfonodos: Em uma nova infecção da tuberculose, as bactérias deslocam-se dos pulmões até os linfonodos que drenam os pulmões. Se as defesas naturais do organismo puderem controlar a infecção, a tuberculose não continua a desenvolver-se e as bactérias tornam-se inativas. No entanto, crianças muito pequenas possuem defesas mais frágeis. Nelas, os linfonodos que drenam os pulmões podem ficar grandes o suficiente para comprimir os brônquios, causando uma tosse metálica e, possivelmente, um colapso pulmonar. Por vezes, as bactérias se espalham desses vasos linfáticos para os linfonodos do pescoço. Uma infecção nos linfonodos pode romper-se, atravessando a pele e causando secreção de pus. Às vezes, as bactérias se deslocam na corrente sanguínea até os linfonodos de outras partes do corpo.

  • Rins: A infecção dos rins pode causar febre, dor nas costas e às vezes sangue na urina. A infecção se dissemina comumente para a bexiga, fazendo as pessoas urinarem com mais frequência e tornando a micção dolorosa.

  • Órgãos genitais: A tuberculose também pode se disseminar para os genitais. Nos homens, a tuberculose genital causa aumento do escroto. Em mulheres, causa dor pélvica e irregularidades menstruais e aumenta o risco de uma gravidez em um local anormal (gravidez ectópica).

  • Cérebro: A tuberculose que infecta os tecidos que envolvem o cérebro (meningite tuberculosa) é potencialmente mortal. Nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos, a meningite tuberculosa é mais frequente entre os idosos ou pessoas com um sistema imunológico enfraquecido. Nos países em desenvolvimento, a meningite tuberculosa é mais comum entre crianças do nascimento até os 5 anos. Entre os sintomas estão febre, dores de cabeça constantes, rigidez do pescoço, enjoos, confusão e um entorpecimento que pode chegar ao coma. A tuberculose também pode afetar o próprio cérebro, onde se forma uma massa conhecida por tuberculoma. O tuberculoma pode causar sintomas como dor de cabeça, convulsões ou fraqueza muscular. Os tuberculomas também são mais comuns e mais destrutivos em pessoas com infecção pelo HIV.

  • Pericárdio: Na pericardite tuberculosa, o pericárdio (a membrana de duas camadas em torno do coração) fica mais espesso e, por vezes, vaza líquido para o espaço entre o pericárdio e o coração. Esses efeitos limitam a capacidade de bombeamento do coração e dão lugar a febre, dor no peito, dilatação das veias do pescoço, além de provocar dificuldade respiratória. Em partes do mundo onde a tuberculose é comum, a pericardite tuberculosa é uma causa comum de insuficiência cardíaca.

  • Intestino: A tuberculose intestinal ocorre, principalmente, em países em desenvolvimento nos quais a tuberculose em vacas é um problema. Ela é adquirida ao se comer ou beber laticínios não pasteurizados contaminados por Mycobacterium bovis. Esta infecção causar dor, diarreia, bloqueio do intestino e eliminação de sangue vermelho vivo do ânus. Os tecidos no abdômen podem inchar. Esse inchaço pode ser confundido com câncer.

  • Cútis: A tuberculose pode disseminar-se de outro local, como dos linfonodos ou ossos, para a pele (denominado tuberculose cutânea). Ela pode causar a formação de caroços firmes e indolores. Por fim, esses caroços aumentam e formam ulcerações abertas. Podem formar-se canais entre a área infectada no interior do corpo e a pele, com drenagem de pus por esses canais.

Tabela
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Tuberculose: Uma doença de muitos órgãos

Local da infecção

Sintomas ou complicações

Cavidade abdominal

Cansaço, inchaço, ligeira sensibilidade e dor parecida com apendicite

Bexiga

Micção dolorosa e sangue na urina

Ossos (principalmente em crianças)

Inchaço e dor mínima

Tecidos que recobrem o cérebro e a medula espinhal (meninges)

Febre, dor de cabeça, enjoo, sonolência, confusão, pescoço rígido e, se não tratada, coma

Pericárdio (a membrana que de duas camadas que envolve o coração)

Febre, dor no peito, dilatação das veias do pescoço, falta de ar

Articulações

Sintomas parecidos com artrite

Rins

Lesão renal com febre, dor nas costas e glóbulos brancos (pus) e sangue na urina.

Linfonodos

Inchaço dos linfonodos, que podem se tornar inflamados e sensíveis e drenar pus

Órgãos reprodutores masculinos

Nódulo no escroto

Órgãos reprodutores femininos

Dor pélvica crônica e esterilidade ou gravidez deslocada (ectópica)

Coluna vertebral

Dor nas costas constante ou agravada, colapso de vértebras e paralisia das pernas

Destaque para idosos: Tuberculose

Se houver reativação da tuberculose latente em idosos, ela pode causar poucos sintomas. Portanto, os médicos podem não suspeitar dela por semanas ou meses. Em idosos, a presença de outros distúrbios também dificulta o diagnóstico de tuberculose reativada.

Pessoas idosas que vivem em casas de repouso correm o risco de contrair tuberculose. A pneumonia resultante pode não ser reconhecida como tuberculose. Por isso, eventualmente ela não é tratada de forma adequada podendo ser transmitida para outras pessoas.

Nos Estados Unidos, a tuberculose miliar afeta mais frequentemente os idosos. A tuberculose miliar é um tipo de tuberculose com risco potencial à vida que ocorre quando um grande número de bactérias se desloca pela corrente sanguínea e se dissemina pelo corpo.

A tuberculose que infecta os tecidos que revestem o cérebro (chamada meningite tuberculosa) também é mais comum em pessoas idosas. Esta infecção com risco à vida causa febre, dores de cabeça constantes, rigidez do pescoço, enjoos, confusão e um entorpecimento que pode chegar ao coma.

Se pessoas idosas tiverem tuberculose latente de longo prazo, os médicos ponderam os riscos e benefícios de usar antibióticos contra tuberculose para prevenir o desenvolvimento de tuberculose ativa. O risco de que esses medicamentos possam ter efeitos prejudiciais pode ser maior do que o de desenvolver tuberculose. Nesses casos, os médicos muitas vezes consultam um especialista em tuberculose antes de decidirem se usarão antibióticos.

Diagnóstico

  • Radiografia do tórax

  • Exame, cultura e outros exames de uma amostra de escarro

  • Teste cutâneo de tuberculina

  • Exames de sangue para detecção de tuberculose

  • Testes de triagem para pessoas com risco de tuberculose

Às vezes, a primeira indicação de tuberculose é um teste de triagem positivo. Os testes de triagem para tuberculose são realizados rotineiramente em pessoas que estejam sob risco de tuberculose.

Os médicos podem suspeitar de tuberculose com base em sintomas como febre, tosse que persiste por mais de três semanas, tosse com expectoração de sangue, dor no peito e dificuldade para respirar.

Quando os médicos suspeitam de tuberculose, os primeiros testes realizados são

  • Radiografia do tórax

  • Exame microscópico e cultura de uma amostra de escarro

  • Testes rápidos para detectar material genético (DNA) de Mycobacterium tuberculosis em amostras de expectoração

Se o diagnóstico continuar incerto, pode-se fazer o seguinte:

  • Teste cutâneo de tuberculina

  • Exames de sangue para detecção de tuberculose

Se for diagnosticada tuberculose, podem ser realizados exames de sangue para verificar se há infecção pelo HIV (um fator de risco para tuberculose).

Radiografia do tórax para tuberculose

Em pessoas com tuberculose, uma radiografia do tórax é geralmente anormal. No entanto, os achados anormais na tuberculose muitas vezes lembram os de outras doenças; portanto, o diagnóstico pode depender dos resultados do teste cutâneo de tuberculina e da análise do escarro para identificar a presença de Mycobacterium tuberculosis.

Testes de escarro para tuberculose

A amostra de escarro é examinada ao microscópico para investigar se há bactérias da tuberculose e é usada para fazer a cultura das bactérias. O exame ao microscópio é muito mais rápido que uma cultura, mas menos preciso. Ele detecta somente cerca de metade dos casos de tuberculose identificados por cultura. Porém, as culturas tradicionais não proporcionam resultados por muitas semanas, pois a bactéria da tuberculose cresce lentamente. Por essa razão, o tratamento de pessoas que possam ter tuberculose muitas vezes começa enquanto os médicos aguardam resultados do exame de escarro e cultura. Um teste de cultura disponível pode identificar rotineiramente o crescimento da Mycobacterium tuberculosis dentro de 21 dias.

Os testes que aumentam a quantidade de material genético da bactéria (chamados testes de amplificação de ácidos nucleicos) podem confirmar a presença de Mycobacterium tuberculosis em 24 a 48 horas. Muitas vezes é usada uma amostra de escarro, mas pode-se usar amostras de outros tecidos, como linfonodos.

Os testes genéticos também podem identificar rapidamente bactérias que são resistentes a alguns dos medicamentos comuns usados para tratar a tuberculose e, assim, podem ajudar os médicos a escolher o tratamento eficaz. Esses testes detectam mutações nos genes das bactérias que lhes possibilita resistir ao tratamento com certos medicamentos.

Teste cutâneo para tuberculose

O teste cutâneo de tuberculina (também chamado teste de Mantoux ou PPD, abreviação de derivado de proteína purificada [purified protein derivative]) é realizado através da injeção de uma pequena quantidade de proteína derivada das bactérias da tuberculose entre as camadas da pele, geralmente no antebraço. De imediato, surge um nódulo empalidecido que, poucas horas depois, desaparece. Este nódulo significa somente que o teste foi feito corretamente. Aproximadamente dois ou três dias depois, o local da injeção é analisado. O inchaço firme ao tato e com certo tamanho indica um resultado positivo. Vermelhidão ao redor do local sem inchaço não é um resultado positivo.

Certas pessoas muito doentes ou com um sistema imunológico enfraquecido (como as que têm infecção por HIV) podem não responder ao teste cutâneo mesmo se estiverem infectadas com a tuberculose.

Apesar de o teste cutâneo da tuberculina ser dos mais úteis para diagnosticar a tuberculose, apenas indica que, em algum momento, houve uma infecção por essa bactéria no passado. Ele não indica se a infecção está atualmente ativa.

Além disso, os resultados podem indicar tuberculose quando ela não estiver presente (resultados falso-positivos), pelo fato de as pessoas terem uma infecção intimamente relacionada (que é geralmente inofensiva) ou terem sido vacinadas contra a tuberculose recentemente.

Os resultados também podem indicar ausência de tuberculose quando ela estiver presente (falso-negativo). Mas, em geral, os resultados são falso-negativos somente em pessoas que

Teste de sangue para tuberculose

O ensaio de liberação de interferon gama (interferon-gamma release assay, IGRA) é um exame de sangue que consegue detectar tuberculose. Para este exame, uma amostra de sangue é misturada com proteínas sintéticas semelhantes às produzidas pela bactéria da tuberculose. Se as pessoas forem infectadas com a bactéria da tuberculose, seus glóbulos brancos do sangue produzem certas substâncias (interferons) em resposta às proteínas sintéticas. O sangue é então analisado quanto à presença de interferons para determinar se a tuberculose está presente.

Este teste, ao contrário do teste cutâneo de tuberculina, não é influenciado por recente vacinação contra a tuberculose.

Outros exames

Uma amostra do escarro é geralmente adequada, mas, ocasionalmente, um médico precisa obter uma amostra de tecido ou líquido do pulmão para fazer o diagnóstico. Um instrumento chamado broncoscópio é inserido pela boca ou narina, para dentro das vias respiratórias. Ele é usado para inspecionar os brônquios e obter uma amostra de tecido ou líquido do pulmão. Esse procedimento realiza-se com mais frequência quando há suspeita de outras doenças, como um câncer do pulmão.

Quando os sintomas sugerem meningite tuberculosa, o médico pode ter que fazer uma punção na coluna vertebral (punção lombar) para obter uma amostra de líquido cefalorraquidiano para análise. Como as bactérias da tuberculose são difíceis de encontrar no líquido cefalorraquidiano e a cultura, de forma geral, demora várias semanas, pode ser usada a técnica de reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR) na amostra. Ela produz muitas cópias de um gene, facilitando a identificação do DNA da bactéria. Embora os resultados do teste possam ser obtidos rapidamente, os médicos geralmente iniciam um tratamento com antibiótico caso suspeitem de meningite tuberculosa. O tratamento prematuro pode impedir a morte ou um dano permanente no cérebro.

Testes de triagem para tuberculose

Certos testes são realizados rotineiramente em pessoas em risco de contrair tuberculose. Os testes incluem o teste cutâneo de tuberculina e o exame de sangue de ensaio de liberação de interferon gama (interferon-gamma release assay, IGRA).

Pessoas em risco de tuberculose incluem as que

  • Moram ou trabalham com pessoas que têm tuberculose ativa (a triagem é realizada anualmente)

  • Acabaram de emigrar de áreas onde a tuberculose é comum

  • Estão começando a tomar um medicamento que pode enfraquecer o sistema imunológico e reativar a tuberculose latente, se presente (por exemplo, corticosteroides e quimioterapia contra câncer)

  • Têm sinais de possível tuberculose em uma radiografia do tórax realizado por outro motivo

  • Têm um sistema imunológico enfraquecido (por exemplo, por causa de infecção por HIV)

  • Têm certos distúrbios, como diabetes, doença renal ou câncer de cabeça ou pescoço

  • Têm mais de 70 anos de idade

  • Utilizam drogas ilícitas injetáveis

Se os resultados de um teste cutâneo ou exame de sangue forem positivos, as pessoas são avaliadas por um médico e é tirada uma radiografia do tórax. Se a radiografia do tórax estiver normal e as pessoas não tiverem sintomas sugestivos de tuberculose, elas provavelmente têm tuberculose latente. Pessoas com tuberculose latente são tratadas com antibióticos ( Tratar a tuberculose no início). Se a radiografia do tórax estiver anormal, as pessoas são avaliadas para verificar se há tuberculose ativa ( Tuberculose (TB) : Diagnóstico).

Tratamento

  • Isolamento

  • Antibióticos

  • Às vezes cirurgia ou corticosteroides

A maioria das pessoas infectadas não precisa ser hospitalizada para tratamento. As pessoas são hospitalizadas se

  • Estiverem seriamente enfermas com tuberculose

  • Tiverem outro distúrbio sério

  • Precisarem realizar procedimentos diagnósticos

  • Não tiverem um local adequado para ir (por exemplo, se forem sem-teto)

  • Viverem em uma situação grupal em que encontrariam regularmente pessoas não expostas anteriormente (por exemplo, em um asilo)

Isolamento

Pessoas com tuberculose pulmonar que estão sendo tratadas em hospital são mantidas em isolamento em um quarto especialmente projetado para minimizar o risco de a infecção se propagar pelo ar. A porta é mantida fechada na medida do possível, e o ar no quarto é trocado pelo menos doze vezes a cada hora. As pessoas que são mantidas em isolamento não precisam usar máscara cirúrgica se puderem cooperar com as instruções sobre como cobrir suas tosses. No entanto, as pessoas que entrarem no quarto precisam usar um respirador (um dispositivo de filtração especialmente adaptado, não uma simples máscara cirúrgica).

As pessoas podem passar do isolamento para um quarto geral do hospital quando tiverem respondido ao tratamento de forma inequívoca, normalmente na ocorrência de todos os fatores a seguir:

  • Suas amostras de escarro tiverem sido negativas (sem observação de bactérias da tuberculose) por um período.

  • Elas já não tiverem febre.

  • Elas tiverem recobrado o apetite e a sensação de bem-estar.

Antibióticos

Vários antibióticos são eficazes contra a tuberculose. Mas como as bactérias da tuberculose crescem muito lentamente, os antibióticos precisam ser tomados durante muito tempo – por seis meses ou mais. O tratamento deve continuar por muito tempo depois que as pessoas já se sentem bem. Caso contrário, a tuberculose tende a reaparecer por não ter sido eliminada na totalidade. Além disso, as bactérias da tuberculose podem ficar resistentes aos antibióticos.

A maioria das pessoas tem dificuldade em lembrar-se de tomar diariamente os seus medicamentos durante tal período de tempo. Outras pessoas, por outros motivos, interrompem o tratamento quando se sentem melhor. Devido a isso, muitos peritos recomendam que um profissional de saúde forneça os medicamentos a quem sofre de tuberculose. Essa prática é chamada de terapia diretamente observada (directly observed therapy, DOT). Como a DOT assegura que as pessoas tomem cada uma das doses, os medicamentos são frequentemente administrados apenas duas ou três vezes por semana depois das primeiras duas semanas.

Dois ou mais antibióticos com mecanismos de ação diferentes são sempre dados porque o tratamento com um único medicamento pode deixar de cobrir algumas bactérias resistentes a esse medicamento. Com a maioria das outras bactérias, umas poucas bactérias não seriam suficientes para causar uma recaída, mas se a tuberculose for tratada com apenas um medicamento, as bactérias da tuberculose logo se tornam resistentes àquele medicamento.

Normalmente, há duas fases de tratamento para pessoas que não foram tratadas anteriormente:

  • Fase intensiva: As pessoas tomam quatro antibióticos durante dois meses.

  • Fase de continuação: As pessoas tomam somente dois antibióticos por mais quatro a sete meses, dependendo dos resultados de exames de escarro e radiografias do tórax.

Os antibióticos mais comumente usados são

  • Isoniazida

  • Rifampicina

  • Pirazinamida

  • Etambutol

Esses quatro medicamentos são normalmente usados em conjunto e são usados primeiro (chamados medicamentos de primeira linha). A estreptomicina é, às vezes, adicionada ao tratamento. Todos esses medicamentos têm efeitos colaterais, mas 95% das pessoas com tuberculose são curadas com eles e não apresentam efeitos colaterais sérios.

Tabela
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Medicamentos utilizados para tratar a tuberculose

Medicamento

Via

Efeitos colaterais

Medicamentos de primeira linha*

Isoniazida

Via oral

Lesão hepática em 1 de cada 1.000 pessoas originando fadiga, perda de apetite, enjoo, vômito e icterícia

Às vezes dormência nos membros (neuropatia periférica)

Rifampicina (e os medicamentos relacionados rifabutina e rifapentina)

Via oral

Lesão hepática, particularmente quando a rifampicina é combinada com a isoniazida (mas os efeitos desaparecem quando as pessoas interrompem o medicamento)

Descoloração de cor laranja avermelhada da urina, lágrimas e suor

Raramente uma baixa contagem de glóbulos brancos ou de plaquetas no sangue

Pirazinamida

Via oral

Lesão hepática, distúrbio digestivo e, por vezes, gota

Etambutol

Via oral

Às vezes, visão embaçada e uma diminuição na percepção das cores (porque o medicamento afeta o nervo ótico)

Medicamentos de segunda linha

Aminoglicosídeos, como estreptomicina, amicacina e canamicina

Por injeção no músculo

Lesão renal, tontura, perda de audição (devido a dano aos nervos do ouvido interno), erupção cutânea e febre

Fluoroquinolonas, como levofloxacino, moxifloxacino

Via oral

Inflamação ou ruptura dos tendões

Nervosismo, tremores e convulsões

Capreomicina

Por injeção no músculo

Efeitos colaterais semelhantes aos de aminoglicosídeos (mas a capreomicina é, muitas vezes, mais bem tolerada se for necessário tratamento por um longo período)

*Medicamentos de primeira linha são geralmente a primeira escolha de tratamento.

Medicamentos de segunda linha são geralmente usados quando as bactérias causadoras da tuberculose se tornaram resistentes aos medicamentos de primeira linha ou quando as pessoas não conseguirem tolerar um dos medicamentos de primeira linha.

Existem diferentes combinações e esquemas de dosagem para esses medicamentos. A isoniazida, a rifampicina e a pirazinamida podem estar incluídas na mesma cápsula, reduzindo a quantidade de comprimidos tomados por dia e reduzindo a probabilidade de ocorrerem resistências aos medicamentos. Ao contrário de outros antibióticos, aqueles usados para tratar a tuberculose são geralmente tomados todos juntos ao mesmo tempo, uma vez ao dia ou duas ou três vezes por semana.

Medicamentos de segunda linha são geralmente usados quando as bactérias causadoras da tuberculose se tornaram resistentes aos medicamentos de primeira linha ou quando as pessoas não conseguirem tolerar os medicamentos de primeira linha. Outros antibióticos são usados como medicamentos de segunda linha. Eles incluem aminoglicosídeos (como estreptomicina, canamicina e amicacina), capreomicina (que está estreitamente relacionada aos aminoglicosídeos) e fluoroquinolonas (como levofloxacino e moxifloxacino).

Às vezes são usados outros medicamentos para tratar tuberculose, mas eles são menos eficazes e têm mais efeitos colaterais. Normalmente eles são usados apenas para tratar a tuberculose altamente resistente a outros medicamentos.

Você sabia que...

  • O tratamento de tuberculose deve continuar por muito tempo depois que as pessoas já se sentem bem.

Resistência a medicamentos

As bactérias da tuberculose podem facilmente desenvolver resistência a antibióticos, principalmente quando as pessoas não tomam os medicamentos regularmente ou pelo tempo que for necessário.

Bactérias que resistem ao tratamento com antibióticos estão causando mais e mais casos de tuberculose (chamada de tuberculose resistente a medicamentos). Em 2016, estima-se que 600 mil pessoas tenham desenvolvido tuberculose resistente à rifampicina. Desses casos, cerca de 490 mil também eram resistentes à isoniazida e, por vezes, a outros medicamentos,

A resistência a medicamentos é uma preocupação séria, pois a tuberculose resistente a medicamentos precisa ser tratada por um período muito longo. As pessoas normalmente precisam tomar quatro ou cinco medicamentos durante 18 a 24 meses. Os medicamentos usados para tratar tuberculose resistente a medicamentos muitas vezes são menos eficazes, mais tóxicos e mais caros.

As bactérias da tuberculose que são resistentes a antibióticos são classificadas como

  • Resistentes a múltiplos medicamentos (Multidrug-resistant, MDR-TB): Resistentes pelo menos à isoniazida e à rifampicina

  • Extensamente resistentes a medicamentos (Extensively drug resistant, XDR-TB): Resistentes a isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas, e a pelo menos um dos três antibióticos aplicados por injeção

Vários medicamentos novos contra tuberculose (incluindo bedaquilina, delamanida e sutezolida) são ativos contra cepas resistentes de bactérias da tuberculose e podem ajudar a controlar a epidemia de resistência a medicamentos.

Outros tratamentos

Raramente se recorre à cirurgia para extrair uma parte do pulmão quando a pessoa segue à risca o tratamento com os medicamentos. No entanto, às vezes é necessário cirurgia para tratar pessoas com:

  • Infecções muito resistentes a medicamentos

  • Tosse com expectoração contínua de sangue

  • Vias aéreas obstruídas

  • Pus que se acumulou (para drená-lo)

Quando a pericardite tuberculosa causa restrição significativa do movimento do coração, pode ser necessária uma ressecção cirúrgica do pericárdio. Um tuberculoma no cérebro pode precisar ser extraído cirurgicamente.

Os médicos às vezes administram corticosteroides (como dexametasona) quando a tuberculose causar uma inflamação considerável, principalmente em pessoas com meningite, pericardite ou inflamação dos pulmões.

Prevenção

A prevenção da tuberculose tem três aspectos:

  • Interromper a disseminação da infecção

  • Tratar a infecção o mais cedo possível, antes que se torne uma doença ativa

  • Às vezes, vacinação

Deter a disseminação da tuberculose

Como as bactérias da tuberculose são transportadas pelo ar, uma boa ventilação com ar fresco permite reduzir a sua concentração e limitar a sua propagação. Além disso, as luzes ultravioletas podem ser utilizadas como germicida para acabar com as bactérias da tuberculose aerotransportadas em lugares onde as pessoas podem correr risco, como os abrigos para sem-teto, as prisões, as salas de espera dos hospitais e os serviços de emergência. Quando os trabalhadores da área de saúde manuseiam amostras de tecido ou líquido infectado ou interagem com pessoas que possam estar infectadas, eles usam máscaras especialmente adaptadas, chamadas respiradores, as quais filtram o ar, para ajudar a protegê-los.

Nenhuma precaução é necessária se as pessoas não tiverem sintomas, mesmo se o teste cutâneo ou de sangue delas para tuberculose for positivo.

A maioria das pessoas com tuberculose ativa não precisa ser hospitalizada. No entanto, para ajudar a prevenir a disseminação da doença, elas devem proceder da seguinte forma:

  • Permanecer em casa

  • Evitar visitantes (elas não precisam evitar familiares que já foram expostos)

  • Cobrir sua tosse com um lenço ou tossir em seu cotovelo

As pessoas devem seguir essas precauções até que estejam respondendo ao tratamento e não estejam mais tossindo. Depois de somente uma semana ou duas de tratamento com os antibióticos certos, as pessoas têm menos probabilidade de disseminar a doença. Contudo, se elas viverem ou trabalharem com outras pessoas que tenham alto risco (como crianças pequenas ou pessoas com AIDS), podem ser necessárias análises repetidas do escarro para determinar quando já não há mais perigo de transmissão da infecção. Além disso, as pessoas que continuarem a tossir durante o tratamento, não tomarem os seus medicamentos conforme as instruções ou as que tiverem tuberculose altamente resistente a medicamentos podem ter que seguir essas precauções por mais tempo para não disseminarem a doença.

A terapia diretamente observada (DOT) também pode ajudar a prevenir a disseminação da infecção. Certificar-se de que as pessoas infectadas tomem os medicamentos prescritos conforme as instruções aumenta a chance de que as bactérias serão erradicadas.

A equipe de saúde pública procura determinar quem pode ter sido infectado por uma pessoa com tuberculose e recomenda que essas pessoas façam o teste para tuberculose.

Tratar a tuberculose no início

Como a tuberculose é transmitida apenas por pessoas com doença ativa, o tratamento da doença latente e a identificação precoce, bem como o tratamento da infecção ativa, estão entre as melhores formas de deter a sua disseminação.

A maioria das pessoas com exame de sangue ou teste cutâneo de tuberculina positivo é tratada mesmo se não ainda estiver doente.

O antibiótico isoniazida é muito eficaz para parar a infecção antes que se torne doença ativa. Ele é administrado diariamente durante nove meses. Para algumas pessoas, a rifampicina por si só pode ser prescrita para uso diário durante 4 meses. Em alguns países, a isoniazida e a rifapentina são usadas conjuntamente uma vez por semana durante três meses como terapia diretamente observada.

A terapia preventiva certamente beneficia pessoas mais jovens que têm um teste cutâneo da tuberculina positivo. Também é provável que ela ajude pessoas mais velhas com risco de tuberculose, por exemplo, se qualquer um dos seguintes se aplicar:

  • Seu teste cutâneo ou exame de sangue tiver mudado recentemente de negativo para positivo.

  • Elas tiverem sido expostas recentemente.

  • Elas tiverem um sistema imunológico enfraquecido.

Para pessoas mais idosas com infecção latente há muito tempo, o risco de toxicidade devido aos antibióticos em adultos pode ser maior que o risco de contrair a tuberculose. Em tais casos, os médicos muitas vezes consultam um especialista no assunto antes de decidirem se usam ou não a terapia preventiva.

Se as pessoas tiverem um teste cutâneo ou de sangue positivo, o risco de desenvolver infecção ativa é alto nas situações a seguir:

  • Se elas forem infectadas pelo HIV

  • Se tomarem corticosteroides ou outros medicamentos que suprimem o sistema imunológico (incluindo alguns anti-inflamatórios mais novos)

Tais pessoas geralmente precisam de tratamento para tuberculose latente.

Vacinação para tuberculose

Em grande parte do mundo em desenvolvimento, uma vacina chamada bacilo Calmette-Guérin (BCG) é usada para o seguinte:

  • Prevenir o desenvolvimento de complicações sérias, como meningite

  • Ajudar a prevenir a infecção em pessoas que correm o risco de infectar-se com Mycobacterium tuberculosis, sobretudo crianças.

Os médicos geralmente não recomendam a vacina BCG para pessoas que vivem nos Estados Unidos. Porém, a vacina pode ter um papel na proteção de trabalhadores da área de saúde e outros (sobretudo crianças) expostos à tuberculose resistente a dois ou mais medicamentos.

Pesquisas estão sendo feitas para desenvolver uma vacina mais eficaz.

As pessoas que receberam a vacina BCG ao nascer podem ter uma reação positiva ao teste cutâneo de tuberculina anos depois, mesmo que não tenham sido infectadas pela bactéria da tuberculose. O efeito da vacinação BCG nos resultados dos testes cutâneos costuma ser menor do que o da tuberculose, e diminui com o tempo. Cerca de quinze anos depois de tomar a vacina BCG, é muito mais provável que um resultado positivo de teste seja devido à tuberculose do que à vacina BCG. No entanto, é frequente que pessoas vacinadas ao nascimento mais tarde atribuam incorretamente um teste cutâneo positivo à vacina BCG. Na maioria dos países, a tuberculose é uma doença estigmatizada e muitas pessoas são relutantes em acreditar que têm uma infecção latente e ainda mais quando se trata de uma doença ativa. Geralmente, se as crianças que foram vacinadas tiverem um teste cutâneo de tuberculina positivo, os médicos partem do princípio que isso seja devido a tuberculose e a tratam de forma correspondente. A infecção latente não tratada pode trazer sérias complicações, sobretudo em crianças.

No entanto, se possível, pessoas que foram vacinadas com a BCG devem ser testadas usando o ensaio de liberação de interferon gama (IGRA), que não é influenciado pela vacina BCG. Esse teste também pode determinar se uma reação positiva a um teste cutâneo se deve à infecção por Mycobacterium tuberculosis.

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