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Leishmaniose

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última revisão/alteração completa dez 2020| Última modificação do conteúdo dez 2020
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A leishmaniose é causada por vinte ou mais espécies de Leishmania. A leishmaniose inclui diversos distúrbios que afetam a pele, as membranas mucosas do nariz, da boca ou da garganta ou órgãos internos incluindo o fígado, o baço e a medula óssea.

  • Os protozoários Leishmania são geralmente transmitidos pela picada de mosquitos-palha infectados.

  • As pessoas podem ter sintomas leves ou nenhum sintoma ou ter ulcerações na pele (leishmaniose cutânea) ou ulcerações no nariz, na boca, ou na garganta que podem resultar em deformações graves (leishmaniose mucosa) ou ter febre, perda de peso, fadiga e aumento do tamanho do baço e do fígado (leishmaniose visceral).

  • Os médicos diagnosticam a infecção ao examinar amostras de tecido infectado ou ao fazer exames de sangue.

  • Usar repelentes de insetos e mosquiteiros, além de roupas tratadas com inseticidas ajuda a evitar picadas por moscas de areia.

  • Os medicamentos usados para tratar a infecção dependem da forma clínica da leishmaniose, do estado do sistema imunológico da pessoa, da espécie de Leishmania que está causando a infecção e de onde a infecção foi contraída

A leishmaniose ocorre em áreas dispersas do mundo todo.

Transmissão da leishmaniose

Minúsculos mosquitos-palha infectados transmitem a Leishmania ao picar pessoas ou animais, como cães ou roedores. Em casos raros, a infecção é transmitida por transfusões de sangue, por injeção com agulha previamente utilizada por uma pessoa infectada, de mãe para filho antes ou no momento do nascimento ou, muito raramente, por contato sexual ou acidentes por picadas de agulha em laboratório.

Formas clínicas de leishmaniose

A leishmaniose produz um espectro de doenças. Há três formas principais. Cada uma afeta uma parte diferente do corpo. Depois que os protozoários penetram no corpo através de uma mordida na pele, eles podem permanecer na pele ou se disseminar para as membranas mucosas do nariz, da boca e da garganta, ou para órgãos internos, incluindo a medula óssea, o fígado e o baço.

  • A leishmaniose cutânea afeta a pele. Ela ocorre no sul da Europa, na Ásia, na África, no México e na América Central e do Sul. Houve surtos de leishmaniose entre os militares americanos treinando no Panamá ou servindo no Iraque ou Afeganistão. Ocasionalmente, os viajantes a áreas afetadas desenvolvem o distúrbio.

  • A leishmaniose mucosa afeta as membranas mucosas do nariz e da boca, causando ulcerações e destruindo o tecido. Esta forma começa com uma ulceração da pele. Os parasitas se disseminam da pele pelos vasos linfáticos e sanguíneos para as membranas mucosas. Os sintomas da leishmaniose mucosa podem surgir enquanto a ulceração cutânea estiver presente ou meses a anos após a ulceração cicatrizar.

  • A leishmaniose visceral (calazar) afeta os órgãos internos, principalmente a medula óssea, os linfonodos, o fígado e o baço. Ela ocorre na Índia, na África (principalmente no Sudão e Quênia), na Ásia Central, na área ao redor do Mediterrâneo, na América do Sul e Central e, raramente, na China. Os parasitas se espalham da pele para os linfonodos, baço, fígado e medula óssea. Nem todas as pessoas infectadas desenvolvem sintomas. As crianças são mais propensas a terem sintomas do que os adultos em muitas áreas, e é mais provável a doença progredir em pessoas com o sistema imunológico debilitado, principalmente as que têm AIDS, do que em pessoas com o sistema imunológico saudável.

Sintomas

Na leishmaniose cutânea, o primeiro sintoma é geralmente um caroço bem definido no local de uma picada de mosquito-palha. Ele surge normalmente após várias semanas ou meses e contém parasitas no interior de glóbulos brancos conhecidos como macrófagos. À medida que a infecção se espalha, mais caroços podem aparecer próximos ao caroço inicial. O caroço inicial aumenta lentamente e muitas vezes se torna uma ulceração aberta que pode expelir secreção ou formar uma crosta. As feridas são geralmente indolores e não causam outros sintomas, a menos que uma infecção bacteriana secundária surja no local, caracterizada por vermelhidão em áreas adjacentes da pele, dor e, por vezes, febre. As ulcerações acabam por se curar sozinhas depois de vários meses, mas podem persistir por mais de um ano. Elas deixam cicatrizes permanentes semelhantes às causadas por queimaduras. Em casos raros, surgem ulcerações na pele espalhadas por todo o corpo. Quando isso acontece, a pessoa é avaliada para verificar se há infecção por HIV e outras causas para o enfraquecimento do sistema imunológico.

Na leishmaniose mucosa, os sintomas começam com uma ulceração cutânea que sara por si só. As ulcerações e a destruição de tecido podem surgir em membranas mucosas no interior do nariz, da boca ou da garganta, enquanto a ulceração cutânea estiver presente ou meses a anos depois que ela sarar. O primeiro sinal pode ser congestão nasal, secreção nasal ou hemorragias nasais. Com o tempo, as pessoas podem ficar gravemente deformadas.

A leishmaniose visceral pode começar subitamente, mas em geral se desenvolve gradativamente, ao longo de semanas a meses após a picada do mosquito-palha infectado. As pessoas podem ter episódios irregulares de febre. Elas podem perder peso, ter diarreia e sofrer cansaço geral. O fígado, o baço e às vezes os linfonodos aumentam de tamanho. O número de glóbulos brancos do sangue diminui, causando anemia e fazendo as pessoas mais suscetíveis a outras infecções. Sem tratamento, a leishmaniose visceral pode resultar em morte.

As pessoas que respondem ao tratamento e as que estão infectadas mas não manifestam sintomas provavelmente não terão sintomas mais tarde, a menos que seu sistema imunológico esteja debilitado (por exemplo, por AIDS ou por medicamentos usados para suprimir o sistema imunológico, como os usados para impedir a rejeição de um órgão transplantado).

Após tratamento da leishmaniose visceral, podem surgir placas ou caroços (nódulos) na pele à medida que outros sintomas da leishmaniose visceral somem. Quando mosquitos-palha picam as pessoas que têm essas áreas de pele anormal, os mosquitos se infectam e, dessa forma, podem disseminar a infecção. O surgimento de placas e caroços e o tempo que permanecem na pele dependem do local em que as pessoas foram infectadas:

  • Sudão (localizado no sul do Saara) na África: as placas e os caroços normalmente permanecem por alguns meses até um ano.

  • Índia e países próximos: as placas e os caroços podem persistir por anos.

  • Sul da Europa, África do Norte e Oriente Médio e América Latina: não surgem placas e caroços na pele após o tratamento de leishmaniose visceral.

Em pessoas com AIDS, a leishmaniose visceral muitas vezes reincide e a leishmaniose cutânea pode causar ulcerações por todo o corpo.

Diagnóstico

  • Exame microscópico e cultura para leishmania e testes de seu material genético (DNA) em amostras de tecido infectado

  • Exames de sangue para leishmaniose visceral

Os médicos diagnosticam leishmaniose retirando amostras do tecido infectado em pessoas que têm ulcerações cutâneas e que possam ter leishmaniose cutânea ou coletando amostras de sangue, medula óssea, fígado ou baço em pessoas que possam ter leishmaniose visceral. São realizados exame microscópico, cultura e testes para verificar se há material genético (DNA) de Leishmania e determinar se as amostras contêm Leishmania.

Às vezes os exames de sangue para detectar anticorpos contra Leishmania podem ajudar os médicos a diagnosticar leishmaniose visceral. (Anticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imunológico para ajudar a defender o corpo contra ataques, incluindo os de parasitas). Entretanto, os resultados dos testes de detecção de anticorpos podem ser negativos, principalmente em pessoas com o sistema imunológico debilitado, como as que têm AIDS. Exames de sangue para detectar anticorpos não são úteis para diagnosticar leishmaniose cutânea.

Prevenção

A prevenção da leishmaniose começa com a prevenção de picadas de moscas de areia.

Para pessoas que viajam ou vivem em áreas onde a infecção é comum, as medidas a seguir podem ajudar:

  • Usar repelentes contra insetos que contenham DEET (dietiltoluamida) na pele exposta

  • Usar telas contra insetos, mosquiteiros e vestuário tratado com inseticidas como permetrina

  • Usar camisas de mangas compridas, calças compridas e meias

  • Evitar atividades externas do entardecer ao alvorecer, quando os mosquitos-palha estão mais ativos

Tratamento

  • Diversos medicamentos, dependendo de diversos fatores

  • Se a leishmaniose mucosa causar deformação, cirurgia reconstrutiva após terapia medicamentosa bem-sucedida

Recomenda-se consulta com um especialista no tratamento da leishmaniose. Os médicos consideram os seguintes fatores ao selecionar um medicamento para tratar a leishmaniose:

  • A forma da doença, se é cutânea, mucosa ou visceral

  • A espécie de Leishmania responsável

  • A localização geográfica em que a pessoa foi infectada

  • A probabilidade de a espécie de Leishmania ser suscetível ao tratamento

  • O estado do sistema imunológico da pessoa

  • A via de administração do medicamento e os possíveis efeitos colaterais

Os medicamentos usados para tratar a leishmaniose incluem:

  • Anfotericina B lipossômica (também usada para tratar infecções fúngicas)

  • Miltefosina

  • Desoxicolato de anfotericina B (também usado para tratar infecções fúngicas)

  • Estibogliconato de sódio e antimoniato de meglumina

  • Fluconazol ou os medicamentos relacionados (usados para tratar infecções fúngicas)

A anfotericina B lipossômica é muito provavelmente eficaz, mas ela tem uma série de possíveis efeitos colaterais, precisa ser aplicada diretamente na veia (via intravenosa) e é cara. O desoxicolato de anfotericina B é uma alternativa, mas os efeitos colaterais são mais graves do que com anfotericina B lipossômica.

A miltefosina tem a vantagem de ser tomada por via oral, mas ela não é administrada a mulheres grávidas porque pode causar defeitos congênitos. Mulheres em idade fértil que tomam miltefosina devem usar medidas de contracepção eficazes.

Estibogliconato de sódio e antimoniato de meglumina podem prejudicar o coração e outros órgãos. A gravidade dos efeitos colaterais aumenta com a idade da pessoa. Tem sido relatada resistência em muitas regiões do mundo. Nos Estados Unidos, o estibogliconato de sódio está disponível apenas nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.

Fluconazol e medicamentos antifúngicos relacionados tomados por via oral podem ser eficazes em alguns casos de leishmaniose cutânea. Eles não são usados para leishmaniose mucosa ou visceral.

Leishmaniose cutânea

Para ulcerações pequenas e descomplicadas por espécies de Leishmania que não causam leishmaniose mucosa, as opções de tratamento incluem:

  • Crioterapia (congelamento) ou terapia de calor aplicada a feridas

  • Pomada de paromomicina (um amebicida) aplicado de forma tópica nas ulcerações (não disponível nos Estados Unidos)

  • Estibogliconato de sódio injetado nas ulcerações (não disponível nos Estados Unidos)

  • Um medicamento antileishmania

A crioterapia pode ser dolorosa e é limitada a lesões pequenas. A terapia com calor requer um dispositivo de tratamento especial e não está amplamente disponível. Pomada de paromomicina e estibogliconato de sódio injetado na ulceração não estão disponíveis nos Estados Unidos. Se uma ferida tiver começado a cicatrizar por si só, os médicos podem observá-la em vez de tratá-la, desde que a ferida tenha sido causada por uma espécie de Leishmania que não esteja associada à leishmaniose mucosa. Se ela continuar a cicatrizar, não é necessário nenhum tratamento.

É usado tratamento com um medicamento antileishmania

  • Para ulcerações grandes, múltiplas e potencialmente deformantes

  • Quando a terapia tópica não estiver disponível ou não tiver sucesso

  • Para lesões devido a Leishmania braziliensis ou espécies relacionadas na América Latina que causam leishmaniose mucosa

  • Em pessoas que possuem o sistema imunológico debilitado

Entre os medicamentos antileishmania, a anfotericina B lipossômica ou a miltefosina são as que têm mais probabilidade de serem eficazes para leishmaniose cutânea.

Quando uma ulceração da pele por leishmania se torna secundariamente infectada por bactérias, utiliza-se um antibiótico eficaz para o tratamento infecções de pele e tecido mole.

Leishmaniose mucosa

Os medicamentos de escolha são

  • Miltefosina

  • Anfotericina B lipossômica

Tanto a miltefosina por via oral como a anfotericina B lipossômica pela veia (via intravenosa) são usadas. Estibogliconato de sódio ou antimoniato de meglumina são alternativas para pessoas infectadas em áreas nas quais não foi relatada resistência.

Pode ser necessária uma cirurgia reconstrutiva se o nariz ou o rosto estiverem deformados, mas a cirurgia deve ser adiada por doze meses após o tratamento para evitar a perda de um enxerto de pele caso ocorra uma recidiva.

Leishmaniose visceral

Os medicamentos de escolha são

  • Anfotericina B lipossômica

  • Alternativamente, miltefosina

A leishmaniose visceral é uma doença com risco à vida, e a anfotericina B lipossômica é o medicamento de escolha. A miltefosina tem sido eficaz no tratamento da leishmaniose visceral na Índia e em países adjacentes, mas nessas regiões foram relatados sinais precoces de resistência.

Estibogliconato de sódio ou antimoniato de meglumina, que são dois medicamentos que contêm antimônio, já foram o tratamento de escolha para leishmaniose visceral, mas atualmente a resistência a eles é generalizada na Índia e alguns outros países, e os efeitos colaterais são uma preocupação. Eles permanecem alternativas em áreas da América Latina e na África onde a resistência não tiver se tornado um problema.

Medidas de apoio, como nutrição adequada, transfusões de sangue, ou antibióticos para tratar infecções bacterianas concomitantes, podem ser necessárias juntamente com o tratamento antileishmania.

Para pessoas com AIDS

A anfotericina B lipossômica é usada para tratar leishmaniose visceral em pessoas com AIDS. Miltefosina é uma alternativa, mas há menos probabilidade de que seja eficaz. Além disso, o tratamento de AIDS com medicamentos antirretrovirais pode melhorar as respostas imunológicas de uma pessoa contra Leishmania e reduzir o risco de reincidência.

Em algumas pessoas com AIDS e leishmaniose visceral recorrente, a anfotericina B lipossômica é administrada em intervalos regulares após o tratamento inicial para prevenir mais recorrências.

Mais informações

  • Centros de Controle e Prevenção de Doenças: Leishmaniose

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