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Cirrose hepática

Por

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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Cirrose é a distorção disseminada da estrutura interna do fígado que ocorre quando uma grande quantidade de tecido hepático normal é permanentemente substituída por tecido cicatricial não funcional. O tecido cicatricial se desenvolve quando o fígado é danificado repetida ou continuamente.

  • Os sintomas, quando ocorrem, incluem falta de apetite, perda de peso, cansaço e mal-estar generalizado.

  • Muitas complicações sérias podem ocorrer, como o acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite), hemorragia no trato digestivo e deterioração da função cerebral.

  • O diagnóstico se baseia nos sintomas e resultados de um exame físico, exames de imagem e, algumas vezes, de uma biópsia.

  • Os médicos tratam as complicações, mas a lesão devido à cirrose é permanente.

  • As pessoas com cirrose correm o risco de desenvolver câncer hepático. Portanto, exames de ultrassonografia e, se necessário, ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC), são realizados regularmente para verificar a presença de câncer.

A cirrose é, globalmente, uma causa comum de morte. Nos Estados Unidos, cerca de 35.000 pessoas morrem de complicações da cirrose a cada ano.

Diversos distúrbios, medicamentos ou toxinas podem lesionar o fígado repetida ou continuamente. Se a lesão for súbita (aguda) e limitada, o fígado frequentemente consegue se reparar fazendo novas células hepáticas e fixando-as na rede de tecido conjuntivo (estrutura interna) que é deixada quando elas morrem. O reparo e a recuperação plena podem ocorrer se a pessoa sobreviver por tempo suficiente. No entanto, com lesões repetidas, o fígado tenta repor e reparar o tecido danificado levando à formação de tecido cicatricial (fibrose hepática). O tecido cicatricial não desempenha nenhuma função. Quando a fibrose é disseminada e grave, o tecido cicatricial forma faixas pelo fígado, destruindo sua estrutura interna e prejudicando a capacidade de regeneração e funcionamento do fígado. Esta cicatrização grave é chamada cirrose.

Como a função hepática é afetada, o fígado se torna menos capaz de

  • Decompor e eliminar medicamentos, toxinas e produtos residuais do organismo

  • Processar a bile

  • Produzir proteínas que ajudam na coagulação do sangue (fatores de coagulação)

  • Produzir albumina (uma proteína que ajuda a evitar que o líquido saia dos vasos sanguíneos)

O fígado processa muitos medicamentos, toxinas e produtos residuais. Ele os decompõe em substâncias que são menos prejudiciais e/ou mais fáceis de serem eliminadas do corpo. O fígado remove as substâncias excretando essas substâncias na bile, um fluido digestivo marrom ou amarelo-esverdeado produzido por células hepáticas. Quando o fígado se torna menos capaz de processar estas substâncias, elas se acumulam na corrente sanguínea. Como resultado, os efeitos de muitos medicamentos e toxinas, por vezes incluindo efeitos colaterais sérios, são aumentados. Esses efeitos colaterais podem se desenvolver mesmo em pessoas recebendo uma dose que, anteriormente, não tinha qualquer efeito nocivo. Pode ser necessário suspender medicamentos ou usá-los em doses menores e com mais cuidado. Alguns exemplos incluem opioides e alguns medicamentos usados para tratar ansiedade ou insônia. A bilirrubina é um importante produto residual do organismo que o fígado processa e elimina. Se o fígado não consegue processar a bilirrubina rápido o suficiente, ela se acumula no sangue e é depositada na pele. O resultado é icterícia (uma coloração amarelada dos olhos e pele).

Dentro do fígado, a bile desloca-se no interior de pequenos canais (dutos biliares) que se unem para formar dutos cada vez maiores. Estes dutos grandes acabam saindo do fígado e se conectando à vesícula biliar (que armazena a bile) ou ao intestino delgado. A bile facilita a absorção de gorduras no intestino e leva toxinas e produtos residuais ao intestino para que sejam excretados nas fezes. Quando o tecido cicatricial bloqueia o fluxo de bile através dos dutos biliares, as gorduras, incluindo vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), não são bem absorvidas. Além disso, menos toxinas e produtos residuais são eliminados do corpo.

Normalmente, uma grande parte da bile (sais biliares) é reabsorvida do intestino para a corrente sanguínea voltando a circular para o fígado. O fígado extrai os sais biliares e os reutiliza. Contudo, na cirrose, o fígado não consegue extrair os sais biliares normalmente. Como resultado, o fígado não é capaz de produzir a mesma quantidade de bile, interferindo ainda mais na digestão e eliminação de toxinas e produtos residuais.

Além de interferir na função hepática, o tecido cicatricial também pode bloquear o fluxo sanguíneo da veia porta (que transporta sangue do intestino para o fígado) para o fígado. O bloqueio resulta em pressão arterial elevada na veia porta (hipertensão portal). A hipertensão portal resulta em pressão arterial elevada nas veias ligadas à veia porta, incluindo veias do estômago, esôfago e reto.

À medida que a cicatrização progride, o fígado encolhe.

Você sabia que...

  • A cirrose pode fazer com que a pele e os olhos fiquem amarelos e as pontas dos dedos fiquem maiores.

Causas

Nos Estados Unidos e outros países desenvolvidos, as causas mais comuns de cirrose são

Uma maneira como o consumo excessivo e crônico de álcool lesiona o fígado é pelo acúmulo de gordura (fígado gorduroso). O fígado gorduroso, que não é causado pelo consumo de álcool (chamado fígado gorduroso não alcoólico), geralmente ocorre em pessoas com sobrepeso, com diabetes ou pré-diabetes e/ou colesterol alto.

Qualquer distúrbio, medicamento ou toxina que cause fibrose (consulte a tabela Alguns quadros clínicos e medicamentos capazes de causar fibrose no fígado) pode causar cirrose. Algumas causas específicas incluem certos distúrbios metabólicos hereditários, como sobrecarga de ferro (hemocromatose) e deficiência de alfa 1-antitripsina e distúrbios que danificam os dutos biliares, como colangite biliar primária (CBP) e colangite esclerosante primária (CEP).

Em muitas regiões da Ásia e África, a cirrose frequentemente resulta de

Sintomas

Muitas pessoas com cirrose não têm sintomas e aparentam estar bem de saúde durante muitos anos. Cerca de um terço das pessoas nunca desenvolvem sintomas.

Outros se sentem cansados e com mal-estar generalizado, perdem o apetite e perdem peso:

  • As pontas dos dedos podem aumentar de tamanho (denominado baqueteamento).

  • Pode surgir icterícia, fazendo com que a pele e a parte branca dos olhos fiquem amarelas e a urina escureça parecendo coca-cola.

  • Quando a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis é deficiente, as fezes podem ter cor clara, serem moles, volumosas, com aspecto oleoso e odor anormalmente desagradável (chamado esteatorreia).

Muitas pessoas ficam desnutridas e perdem peso por terem perdido o apetite e porque a absorção de gorduras e vitaminas é deficiente. As pessoas podem ter eritemas roxo-avermelhados de pequenos pontos ou manchas maiores, causadas pelo sangramento de pequenos vasos na pele.

Se a função hepática tem estado comprometida por muito tempo, as pessoas podem sentir coceira generalizada e pequenos caroços amarelos de gordura podem se depositar na pele ou pálpebras.

Outros sintomas podem surgir se a cirrose foi causada pelo consumo excessivo e crônico de álcool ou se as pessoas têm uma doença hepática crônica:

  • Desgaste muscular (atrofia).

  • As palmas das mãos se tornam vermelhas (eritema palmar).

  • Os tendões da mão encolhem, provocando curvamento dos dedos (denominado contratura de Dupuytren).

  • Vasos sanguíneos em formato de pequenas aranhas (angioma aracneiforme) aparecem na pele.

  • Aumento das glândulas salivares nas bochechas.

  • Os nervos fora do cérebro e da medula espinhal (nervos periféricos) não funcionam corretamente (denominado neuropatia periférica).

  • Os homens podem apresentar mamas aumentadas (ginecomastia) e testículos encolhidos (atrofia testicular), porque o fígado danificado não consegue decompor os estrogênios (hormônios femininos) como costuma fazer. A quantidade de pelo nas axilas diminui.

Complicações da cirrose

A cirrose avançada pode provocar problemas adicionais.

Hipertensão portal

A hipertensão portal (pressão arterial elevada na veia porta) é a complicação mais séria. Quando o sangue retorna pelas veias conectadas a ela, essas veias podem ficar alargadas e retorcidas (denominadas veias varicosas). As veias varicosas podem se desenvolver na extremidade inferior do esôfago (varizes esofágicas – Hipertensão portal), no estômago (varizes gástricas) ou no reto (varizes retais). As veias varicosas são frágeis e propensas ao sangramento. As pessoas podem vomitar grandes quantidades de sangue se as varizes esofágicas ou gástricas sangrarem ( Hemorragia gastrointestinal). Se o sangramento for lento e continuar por muito tempo, pode causar anemia. Se o sangramento for rápido e mais grave, pode resultar em choque e morte.

Hipertensão portopulmonar

A hipertensão portal pode causar pressão arterial elevada nas artérias pulmonares (chamada hipertensão portopulmonar). Este problema pode causar sintomas de insuficiência cardíaca, como dificuldade para respirar, particularmente quando a pessoa está deitada, e fadiga.

Ascite

A hipertensão portal associada a uma função hepática comprometida pode levar ao acúmulo de líquido no abdômen (ascite). Como resultado, o abdômen incha e pode ficar tenso. Além disso, o líquido no abdômen pode infectar (denominado peritonite bacteriana espontânea).

Absorção deficiente de gorduras e vitaminas

Com o tempo, a absorção inadequada de gorduras, particularmente de vitaminas lipossolúveis, pode causar vários problemas. Quando a vitamina D é pouco absorvida, pode haver o desenvolvimento de osteoporose. Quando a vitamina K (que ajuda o sangue a coagular) é pouco absorvida, as pessoas podem sangrar mais facilmente.

Irregularidades de sangramento

A cirrose causa outros problemas que podem interferir na forma como o sangue coagula (distúrbios na coagulação sanguínea). Alguns problemas tornam as pessoas mais propensas a sangrar. Por exemplo, o baço pode aumentar de tamanho. O baço aumentado pode prender as células sanguíneas e as plaquetas. Assim, existem menos plaquetas (que ajudam o sangue a coagular) na corrente sanguínea. Além disso, o fígado danificado é menos capaz de produzir as proteínas que ajudam na coagulação do sangue (fatores de coagulação).

Contudo, alguns problemas hepáticos tornam o sangue mais propenso a coagular. Por exemplo, o fígado danificado é menos capaz de produzir as substâncias que impedem que o sangue coagule demais. Assim, coágulos de sangue podem se formar em vasos sanguíneos (como nas veias das pernas) e podem se deslocar para os pulmões (um distúrbio chamado embolia pulmonar).

Aumento no risco de infecções

O número de glóbulos brancos pode estar reduzido (denominado leucopenia) porque o baço aumentado os prende. Quando o número de glóbulos brancos está baixo, o risco de infecções aumenta.

Insuficiência renal

A insuficiência hepática pode acabar por causar insuficiência renal – um quadro clínico denominado síndrome hepatorrenal. Nesta síndrome, menos urina é produzida e excretada do corpo, resultando no acúmulo de substâncias tóxicas no sangue. As pessoas com síndrome hepatorrenal acabam sentindo dificuldade para respirar. Esse problema renal pode se tornar grave o suficiente para exigir diálise.

Deterioração da função cerebral

A insuficiência hepática também pode causar a deterioração da função cerebral (chamada encefalopatia hepática), pois o fígado danificado não consegue mais remover substâncias tóxicas do sangue. Estas substâncias tóxicas, então, deslocam-se pela corrente sanguínea e se acumulam no cérebro.

Câncer hepático

Pode haver o desenvolvimento de câncer hepático (carcinoma hepatocelular ou hepatoma), especialmente quando a cirrose é devido à hepatite B crônica ou hepatite C crônica, consumo excessivo e crônico de álcool, hemocromatose, deficiência de alfa 1-antitripsina ou doenças por acúmulo de glicogênio.

Tabela
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Complicações da cirrose

Sintoma

Possível causa

Inchaço do abdômen

Ascite (acúmulo de líquido dentro do abdômen)

Desconforto abdominal, frequentemente com febre

Peritonite bacteriana espontânea (infecção do líquido que se acumulou dentro do abdômen)

Dor ou inchaço nas panturrilhas

Trombose venosa profunda (coágulos de sangue nas veias das pernas)

Confusão e sonolência

Encefalopatia hepática (deterioração da função cerebral devido ao acúmulo de substâncias tóxicas normalmente removidas pelo fígado)

Dificuldade em respirar

Síndrome hepatopulmonar (lesão dos vasos sanguíneos nos pulmões)

Hipertensão portopulmonar (pressão arterial elevada nas artérias dos pulmões devido à pressão arterial elevada na veia porta, que transporta sangue do intestino para o fígado)

Embolia pulmonar (bloqueio de uma artéria no pulmão, geralmente por um coágulo de sangue que se deslocou de outra parte, como a perna)

Ascite (acúmulo suficiente de líquido no abdômen para limitar o funcionamento do diafragma, dificultando a respiração)

Hidrotórax hepático (acúmulo de líquido no tórax fora dos pulmões, impedindo que inflem totalmente)

Cansaço e palidez

Câncer hepático (também pode causar perda de peso)

Anemia devido a qualquer um dos seguintes fatores:

  • Hemorragia

  • Baço aumentado

  • Desnutrição por deficiência de folato, ferro ou vitamina B12

  • Consumo excessivo e crônico de álcool, que pode interferir na produção das células sanguíneas

Redução da micção e dificuldade para respirar

Síndrome hepatorrenal (insuficiência renal devido à insuficiência hepática)

Fraturas, frequentemente devido a uma pequena queda ou leve trauma

Sintomas de infecção

Leucopenia (número reduzido de glóbulos brancos)

Icterícia (cor amarelada da pele e da parte branca dos olhos)

Processamento comprometido da bilirrubina (um produto residual formado pela decomposição dos glóbulos vermelhos velhos ou danificados)

Tendência à fácil formação de hematomas ou sangramentos

Um eritema roxo-avermelhado de pequenos pontos ou manchas maiores, indicando sangramento na pele

O baço aumentado, que prende plaquetas (necessárias para ajudar a coagular o sangue)

Consumo excessivo e crônico de álcool, que pode interferir na produção de plaquetas

Deficiência de vitamina K

Produção reduzida de fatores de coagulação (proteínas que ajudam na coagulação do sangue) pelo fígado danificado

Coceira (prurido) e pequenos depósitos amarelos de gordura na pele ou pálpebras

Processamento comprometido da bile

Sangramento retal

Veias varicosas no reto (varizes retais)

Um baço aumentado (esplenomegalia)

Hipertensão portal (pressão arterial elevada na veia que transporta o sangue para o fígado)

Fezes de cor clara, moles, volumosas, com aparência oleosa e com odor anormalmente desagradável (esteatorreia)

Absorção de gorduras comprometida

Vômito de sangue

Veias varicosas na extremidade inferior do esôfago (varizes esofágicas) ou no estômago (varizes gástricas) devido à hipertensão portal

Diagnóstico

  • Exames de sangue, incluindo testes de função hepática

  • Algumas vezes exames de imagem (por exemplo, ultrassom)

  • Às vezes, biópsia de fígado

A cirrose geralmente é fortemente suspeitada com base nos sintomas, resultados do exame físico e um histórico de fatores de risco para cirrose, como o consumo excessivo e crônico de álcool. Frequentemente durante o exame físico, um médico observa problemas que resultam tipicamente da cirrose, como um baço aumentado, um abdômen inchado (indicando ascite), icterícia ou um eritema indicando sangramento na pele. Tipicamente os médicos fazem, então, testes para avaliar outros distúrbios que podem causas sintomas similares.

Exames laboratoriais

São realizados exames de sangue para avaliar o fígado. Os resultados são frequentemente normais, porque esses exames são relativamente insensíveis e o fígado pode funcionar por muito tempo apesar de estar danificado. O fígado pode cumprir funções básicas mesmo quando seu funcionamento é diminuído em 80%. Um hemograma completo (complete blood count, CBC) é realizado para verificar a presença de anemia e de outras anormalidades sanguíneas. Exames de sangue são realizados para verificar a presença de hepatite e, com frequência, outras causas possíveis.

Exames de imagem do fígado

Os exames de imagem conseguem identificar cirrose avançada, mas geralmente não identificam cirrose inicial.

  • A ultrassonografia ou a tomografia computadorizada (TC) pode mostrar se o fígado diminuiu ou se sua estrutura está anormal, sugerindo cirrose.

  • A ultrassonografia pode detectar hipertensão portal e ascite.

Biópsia de fígado

Se o diagnóstico ainda for incerto, em geral é feita uma biópsia de fígado (retirada de uma amostra de tecido para exame ao microscópio) para confirmação. A biópsia e, às vezes, os exames de sangue também podem ajudar os médicos a determinar a causa da cirrose.

Monitoramento

Se houver confirmação de cirrose, uma ultrassonografia é realizada a cada seis meses para verificar a presença de câncer hepático. Se a ultrassonografia detectar anormalidades que sugiram câncer, os médicos solicitam uma ressonância magnética (RM) ou TC após injetar uma substância que pode ser vista na RM ou na radiografia (agente de contraste).

Com a confirmação da cirrose, uma endoscopia do trato digestivo superior (inserindo um tubo flexível de visualização) é realizada para verificar a presença de varizes. Esse exame é repetido a cada dois a três anos. Ele é feito com maior frequência se varizes forem detectadas.

Exames de sangue que avaliar o fígado são feitos regularmente.

Prognóstico

A cirrose é permanente e, geralmente, progressiva, mas a velocidade da progressão é, frequentemente, difícil de prever. A perspectiva para pessoas com cirrose depende da causa, gravidade, presença de outros sintomas e distúrbios, e da eficácia do tratamento.

Parar todo o consumo de álcool impede mais cicatrização hepática, mas não consegue reverter as lesões já existentes no fígado. Se a pessoa continua a consumir álcool, mesmo em pequenas quantidades, a cirrose progride, causando complicações sérias.

Quando uma complicação importante ocorrer (como vômitos com sangue, acúmulo de líquido na cavidade abdominal ou deterioração da função cerebral), a perspectiva se torna desfavorável.

Tratamento

Não existe cura para a cirrose. O fígado é permanentemente danificado e nunca irá voltar ao normal.

O tratamento inclui

  • Corrigir ou tratar a causa, como o consumo excessivo de álcool, o uso de um medicamento ou droga, exposição a uma toxina, hemocromatose ou hepatite crônica

  • Tratar as complicações à medida que se desenvolvam

  • Algumas vezes, transplante de fígado

A melhor abordagem é interromper a cirrose nos seus estágios iniciais corrigindo ou tratando a causa. Tratar a causa, em geral, previne danos adicionais e, por vezes, o quadro clínico da pessoa melhora.

Tratando as causas

As pessoas recebem as vacinas contra hepatite A e hepatite B se não tiverem sido vacinadas anteriormente.

Para evitar a progressão da cirrose, as pessoas devem parar completamente de consumir álcool, mesmo que o álcool não seja a principal causa do problema hepático ( Álcool : Tratamento). Consumir bebidas alcoólicas, mesmo em quantidades moderadas, pode ser muito prejudicial para um fígado já com cirrose. Sintomas de abstinência, se ocorrerem, são tratados.

As pessoas devem informar ao médico sobre todos os medicamentos que estão tomando, inclusive os medicamentos sem receita, produtos fitoterápicos e suplementos alimentares, pois o fígado danificado pode não ser capaz de processar (metabolizar) esses produtos. Se o paciente precisa utilizar medicamentos que sejam metabolizados pelo fígado, doses muito menores são usadas para evitar maiores lesões ao órgão. Além disso, as pessoas podem estar tomando um medicamento que danifica o fígado e, portanto, contribui para a cirrose. Sempre que possível, esses medicamentos devem ser interrompidos e, se necessário, podem ser substituídos por outro medicamento.

Para hemocromatose, sangria é o melhor tratamento.

A hepatite crônica é tratada com medicamentos, como antivirais ou corticosteroides e, em alguns casos, transplante de fígado.

Tratamento de complicações

O tratamento das complicações inclui

  • Para o acúmulo de líquido no abdômen (quando a cirrose está avançada): Restrição de sódio na dieta, porque o excesso de sódio pode contribuir para o acúmulo de líquido. Os medicamentos podem ajudar a eliminar o excesso de líquido aumentando a produção de urina.

  • Para deficiências de vitaminas: Suplementos de vitaminas

  • Para encefalopatia hepática: Medicamentos para ajudar a ligar toxinas no intestino (nas fezes) e antibióticos para reduzir o número de bactérias que produzem essas toxinas no trato gastrointestinal

  • Para hemorragia de varizes no trato digestivo: Betabloqueadores para diminuir a pressão arterial nos vasos hepáticos e/ou a aplicação de tiras elásticas para isolar os vasos sangrantes (chamado bandagem ou ligadura endoscópica)

Para colocar as tiras, os médicos usam um tubo de visualização (endoscópio) introduzido pela boca. Se betabloqueadores ou uma ligadura por bandagem não puderem ser utilizados ou não forem bem-sucedidos, os médicos podem usar um dos seguintes procedimentos:

  • Injeção endoscópica de cianoacrilato: Os médicos introduzem um endoscópio pela boca descendo pelo trato digestivo. Por meio do endoscópio, eles injetam cianoacrilato na veia sangrante. O cianoacrilato fecha o vaso sanguíneo e interrompe o sangramento.

  • Obliteração transvenosa retrógrada com oclusão por balão: Depois de injetar um anestésico local, os médicos fazem uma pequena incisão na pele logo acima de uma veia grande, normalmente no pescoço ou virilha. Em seguida, pela veia, eles introduzem um tubo fino e flexível (cateter), com um balão desinflado na ponta e levam o tubo até o local do sangramento. O balão é inflado para bloquear o fluxo de sangue. Em seguida, uma substância que provoca a formação de tecido cicatricial é injetada na veia ou próxima a ela para bloquear e parar o sangramento.

  • Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (DPIT): Os médicos introduzem um cateter na veia do pescoço e, usando radiografias como guia, avançam o cateter para as veias no fígado. O cateter é usado para criar uma passagem (derivação) que liga a veia porta (ou uma de suas ramificações) diretamente a uma das veias hepáticas, que transporta sangue do fígado para a maior veia do corpo, que devolve o sangue para o coração. Assim, a maior parte do sangue que normalmente vai para o fígado é desviada para não entrar no fígado. Esse procedimento diminui a pressão arterial na veia porta, porque a pressão nas veias hepáticas diminui. Reduzindo esta pressão, a DPIT ajuda a diminuir o sangramento das veias no trato digestivo e o acúmulo de líquido no abdômen.

Transplante de fígado

No caso de candidatos elegíveis, poderá ser feito um transplante de fígado. Se o transplante for bem-sucedido, em geral o fígado transplantado funciona normalmente e os sintomas de cirrose e insuficiência hepática devem desaparecer. O transplante de fígado pode salvar a vida de uma pessoa com cirrose avançada ou câncer hepático. O transplante de fígado é geralmente feito com base na probabilidade de a pessoa morrer se não receber um transplante de fígado.

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