As úlceras de decúbito são áreas de pele danificadas que decorrem da falta de irrigação sanguínea devido à pressão prolongada.
As úlceras de decúbito muitas vezes resultam da pressão combinada com puxões na pele, fricção e umidade, particularmente em áreas ósseas.
O diagnóstico costuma ser baseado no exame físico.
O tratamento inclui limpeza, redução da pressão na área afetada, curativos especiais e, às vezes, antibióticos e/ou cirurgia.
Com o tratamento adequado, úlceras de decúbito de estágio inicial geralmente apresentam boa cicatrização.
O reposicionamento frequente e o cuidado meticuloso da pele são as melhores formas de prevenir úlceras de decúbito.
Os médicos geralmente se referem a elas como “lesões por pressão”, pois a fase mais leve (consultar Sintomas) não apresenta uma ferida real.
As úlceras de decúbito ocorrem quando há pressão sobre a pele, causada por uma cama, cadeira de rodas, molde de gesso, tala, dispositivo artificial mal ajustado (prótese) ou outro objeto. Os locais onde as úlceras de decúbito ocorrem mais comumente são onde o osso está próximo da pele, como sobre os ossos do quadril, cóccix, calcanhares, tornozelos e cotovelos, mas elas podem ocorrer em qualquer lugar.
As úlceras de decúbito prolongam o tempo de internação em hospitais ou casas de repouso. Elas podem ser fatais se não forem tratadas ou se problemas de saúde subjacentes impedirem a cura.
Cerca de 2,5 milhões de pessoas nos Estados Unidos desenvolvem úlceras de decúbito anualmente, resultando em um encargo financeiro significativo para as pessoas e para o sistema de saúde. O número de pessoas afetadas está aumentando, principalmente devido ao envelhecimento da população.
No mundo inteiro, as úlceras de decúbito causaram 24.400 mortes em 2019.
Locais comuns de úlceras de decúbito
Fatores de risco
Os fatores de risco para úlceras de decúbito incluem:
Idade superior a 65 anos
Diminuição da mobilidade
Exposição prolongada da pele a substâncias irritantes (como fezes ou urina)
Ter má capacidade de cicatrização de feridas por causa de um problema, como nutrição inadequada, diabetes, doença arterial periférica ou insuficiência venosa
Sensação comprometida por causa de danos nos nervos (tais pessoas não sentem desconforto ou dor, o que as levaria a mudar de posição)
As úlceras de decúbito ocorrem mais frequentemente em adultos mais velhos, porque sua pele pode ser mais fina e pode se curar mais lentamente. As úlceras geralmente se desenvolvem em pessoas após terem sido hospitalizadas por problemas de saúde diversos que limitem sua capacidade de se mover ou se deslocar.
As úlceras de decúbito podem ocorrer em pessoas de qualquer idade que estejam confinadas ao leito, a uma cadeira ou que não consigam mudar de posição sozinhas. Pessoas que sofrem danos em nervos ou paralisa correm mais risco de desenvolverem úlceras de decúbito. Elas também podem se desenvolver em crianças que têm deficiências neurológicas graves que as tornam menos capazes de se mover, como espinha bífida, paralisia cerebral e lesão na medula espinhal.
Uma nutrição inadequada aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito e retarda o processo de cicatrização das úlceras que se desenvolveram. Pessoas subnutridas podem não ter gordura corporal suficiente para amortecer os tecidos. Além disso, a pele cicatriza mal se as pessoas estiverem subnutridas, especialmente se eles tiverem deficiência de proteína, vitamina C ou zinco.
Você sabia que...
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Causas de úlceras de decúbito
As causas que contribuem para o desenvolvimento de úlceras de decúbito incluem
Pressão
Tração
Fricção
Umidade
Pressão
Pressão sobre a pele, especialmente quando exercida sobre ou entre as áreas ósseas, o que reduz ou interrompe o fluxo sanguíneo para a pele. A pressão pode ser causada por uma cama, cadeira de rodas, gesso, tala, dispositivo artificial (prótese) mal ajustado ou outro objeto. Se a circulação for interrompida por mais do que algumas horas, a pele morre, começando pela camada externa (a epiderme). A pele morta rasga-se e uma lesão aberta ou úlcera é formada.
A maioria das pessoas não desenvolve úlceras de decúbito porque muda constantemente de posição, sem se dar conta, mesmo quando está dormindo. No entanto, algumas pessoas não conseguem mover-se normalmente e, por isso, correm maior risco de desenvolver esse tipo de úlceras. Dentre elas estão as pessoas paralisadas, em coma, muito fracas, sedadas ou em reclusão. Pessoas que estão paralisadas ou comatosas correm maior risco, já que não conseguem se movimentar ou sentir dor (a dor normalmente motiva as pessoas a se movimentarem ou a pedir para que sejam movimentadas).
Tração
A tração é uma força de tração lateral sobre a pele. Ela também reduz o fluxo de sangue para a pele.
A tração ocorre quando, por exemplo, as pessoas são colocadas em um declive (como quando elas são colocadas para se sentar em uma cama inclinada) e sua pele fica esticada. Os músculos e os tecidos sob a camada superior da pele são atraídos para baixo pela força da gravidade, mas as camadas superiores da pele ficam em contato com a superfície externa (tais como as roupas de cama). Quando se estica a pele, o efeito é bem parecido com a pressão.
Fricção
Fricção é a pele esfregando contra a roupa ou roupas de cama. Ela pode causar ou piorar as úlceras de decúbito. A fricção repetida pode desgastar as camadas superiores da pele. Essa fricção com a pele pode ocorrer, por exemplo, se as pessoas forem puxadas repetidamente de um lado para o outro da cama.
Umidade
A umidade pode aumentar o atrito da pele e enfraquecer ou danificar a camada protetora externa da pele se ela ficar exposta à umidade durante um longo período de tempo. Por exemplo, a pele pode ficar em contato prolongado com perspiração, urina (devido a incontinência urinária), ou fezes (devido a incontinência fecal).
Sintomas de úlceras de decúbito
Para a maioria das pessoas, as úlceras de decúbito causam dor e coceira. No entanto, nas pessoas com os sentidos entorpecidos, até mesmo as úlceras graves podem ser indolores.
As úlceras de decúbito são classificadas em quatro estágios (1 a 4) de acordo com a gravidade dos danos nos tecidos moles. Úlceras de decúbito nem sempre progridem de estágios leves para graves. Às vezes, o primeiro sinal visível é uma úlcera de estágio 3 ou 4.
Estágio 1: Na pele clara, a pele fica vermelha ou rosada. Na pele escura, pode não haver alterações na cor da pele.
A pele pode também ficar mais quente, mais fria, mais firme, mais macia ou mais sensível do que a pele não afetada pela pressão. Nesse estágio, uma úlcera ainda não está efetivamente presente (a pele está íntegra).
Estágio 2: a úlcera de decúbito é superficial, com uma base rosada a vermelha. Pode haver perda de pele e podem surgir bolhas. Não é possível ver tecidos mais profundos sob a ferida.
Estágio 3: a pele sobre a ferida fica desgastada. Às vezes, a ferida desce para a camada de gordura, mas não é possível ver estruturas mais profundas sob a ferida, como músculos e ossos.
Estágio 4: A pele é completamente esgarçada, deixando as estruturas profundas visíveis sob a ferida, como músculos, tendões e ossos.
Fotografia de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; usada sob permissão.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Fotografia de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; usada sob permissão.
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Fotografia de Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; usada sob permissão.
Não classificável: às vezes, os médicos não conseguem determinar em que estágio está uma úlcera de decúbito. Por exemplo, úlceras de decúbito que estão cobertas de detritos ou com uma camada espessa e crostosa (escara) não podem ser estadiadas, a menos que os detritos ou a escara sejam removidos.
Lesão de pressão em tecidos profundos: Essas lesões são áreas de coloração arroxeada a marrom, de pele lesionada ou intacta, ou bolhas cheias de sangue que são causadas por danos aos tecidos moles subjacentes. A área pode ser mais firme, mais macia, mais quente ou mais fria do que o tecido ao redor.
Lesão de pressão relacionada a dispositivos médicos: Essas lesões resultam do uso de dispositivos concebidos e aplicados para fins de tratamento. O uso prolongado de dispositivos médicos, especialmente se estiverem mal colocados ou mal ajustados, pode causar lesão na pele ou membranas mucosas (as superfícies úmidas ou revestimento interno de algumas partes do corpo).
Por exemplo, máscaras ou cateteres nasais usados por pessoas que precisam de oxigênio podem causar úlceras de pressão na ponte do nariz, nas orelhas, na parte de trás da cabeça ou em qualquer local em que a máscara ou o tubo esteja aplicando pressão. Dentaduras mal ajustadas ou um tubo endotraqueal inadequadamente fixado podem causar úlceras de decúbito no interior da boca. As lesões tipicamente assumem o padrão ou formato do dispositivo.
Os médicos geralmente são capazes de determinar um estágio para lesões de pressão relacionadas a dispositivos médicos na pele, mas não nas membranas mucosas.
Complicações de úlceras de decúbito
A infecção bacteriana é a complicação mais comum das úlceras de decúbito. Se as úlceras de decúbito ficarem infeccionadas, elas poderão exalar um odor desagradável. Pus pode ser visto na úlcera ou ao redor dela. A área ao redor da úlcera pode ficar vermelha ou quente, e a dor pode piorar se a infecção se espalhar para a pele ao redor e tecidos debaixo da pele. Algumas pessoas podem apresentar febre. A infecção retarda a cura das úlceras superficiais e pode ser potencialmente letal nas mais profundas.
Infecções em úlceras de decúbito que não cicatrizam podem causar celulite e formação de tratos sinusais. A celulite é uma infecção bacteriana que se espalha na pele e nos tecidos que se encontram imediatamente por debaixo dela. Os tratos sinusais são passagens que conectam a área infectada da superfície da pele ou da úlcera a outras estruturas, tais como aquelas localizadas profundamente no corpo. Por exemplo, um trato sinusal de uma úlcera de decúbito perto da pelve pode se conectar com o intestino (esta conexão anormal é chamada fístula). A infecção pode até mesmo penetrar no osso (osteomielite) ou em uma articulação (artrite infecciosa), ou pode se disseminar rapidamente para destruir os músculos e outros tecidos profundos (fasciite necrosante).
Em alguns casos graves, a infecção pode disseminar-se pela corrente sanguínea (bacteremia), causando febre ou calafrios, podendo, posteriormente, disseminar-se para o cérebro (meningite) e o coração (endocardite).
Diagnóstico de úlceras de decúbito
Avaliação médica
Estadiamento da úlcera
Avaliação do estado de nutrição
Às vezes, exames de sangue e imagem por ressonância magnética
Os médicos geralmente conseguem diagnosticar úlceras de decúbito por meio de um exame físico e observando a aparência e a localização das úlceras.
Uma vez que a profundidade e a gravidade das úlceras de decúbito são difíceis de determinar, os médicos ou profissionais de saúde especialmente treinados definem o estágio e fotografam as úlceras de decúbito para monitorar seu progresso ou cura. Os médicos usam critérios específicos para determinar como uma úlcera de decúbito está cicatrizando.
Os médicos também avaliam as pessoas quanto ao seu estado nutricional examinando-as e perguntando sobre sua ingestão de alimentos e alterações no peso.
Pessoas com úlceras de decúbito, especialmente aquelas com úlceras em estágio 3 ou 4, às vezes fazem exames de sangue. Às vezes, é feita cultura de uma amostra de sangue para ver se a infecção se espalhou para a corrente sanguínea.
Pessoas desnutridas são avaliadas ainda mais minuciosamente.
Quando as úlceras de decúbito não cicatrizam, os médicos frequentemente suspeitam de uma complicação como uma infecção. Se houver suspeita de osteomielite, os médicos realizam exames de sangue e, muitas vezes, o exame de imagem chamado ressonância magnética (RM). Para confirmar a osteomielite, os médicos podem precisar colher uma pequena amostra (biópsia) do osso para ver se estão crescendo bactérias dentro dele (cultura).
Tratamento de úlceras de decúbito
Alívio da pressão
Limpeza e aplicação de curativo em feridas
Tratamento da dor
Controle de infecções
Boa alimentação
Às vezes, cirurgia
É muito mais difícil tratar uma úlcera de decúbito do que preveni-la.
Os principais objetivos do tratamento são aliviar a pressão sobre as úlceras, limpar e cobrir as feridas de modo adequado, controlar a infecção e fornecer nutrição adequada. Às vezes, é necessária uma cirurgia para fechar feridas grandes.
Alívio da pressão
Para aliviar a pressão sobre a pele, as pessoas precisam de um posicionamento cuidadoso, dispositivos de proteção e superfícies de apoio. As úlceras de decúbito tendem a curar-se por si mesmas nos primeiros estágios, logo que a pressão sobre a pele seja removida.
O reposicionamento frequente (e a escolha da posição correta) é a principal maneira de aliviar a pressão. Pessoas confinadas ao leito devem ser viradas no mínimo de 1 a 2 horas e, quando estiverem de lado, devem ser colocadas em um ângulo em relação ao colchão que evite a pressão direta sobre os quadris. A elevação da cabeça da cama deve ser mínima, para evitar os efeitos de tração. Quando as pessoas estiverem sendo reposicionadas, devem ser usados dispositivos de elevação ou roupas de cama para evitar fricção desnecessária, em vez de arrastar as pessoas. Os médicos podem instruir os cuidadores a seguir um cronograma por escrito para orientar e documentar o reposicionamento. Pessoas que são colocadas em uma cadeira de rodas devem ser reposicionadas de hora em hora e incentivadas a mudar de posição sozinhas, se puderem, a cada 15 minutos. Caso contrário, os cuidadores devem ajudar a pessoa a mudar de posição.
Almofadas protetoras, como travesseiros, cunhas de espuma e protetores para os calcanhares podem ser colocados entre e/ou sob os joelhos, tornozelos e calcanhares quando as pessoas ficarem deitadas de costas ou de lado. Áreas ósseas como cotovelos e calcanhares podem ser protegidas com materiais macios, como cunhas de espuma e protetores de calcanhar. Almofadas de assento macias são indicadas para pessoas que podem se sentar em uma cadeira.
Superfícies de apoio, como espuma e outros tipos de colchões, que são colocadas sob pessoas confinadas ao leito podem ser trocadas para reduzir a pressão. Elas são utilizadas em hospitais, asilos e, às vezes, em casas particulares. As superfícies de apoio são classificadas com base na necessidade de eletricidade para funcionar. Superfícies estáticas não necessitam de eletricidade, mas superfícies dinâmicas sim.
Superfícies estáticas incluem sobreposições e colchões de ar, espuma, gel e água. Colchões caixa de ovo não ajudam a aliviar a pressão. Em geral, superfícies estáticas aumentam a área sobre a qual o peso é distribuído, diminuindo, assim, a pressão e a tração. Superfícies estáticas têm sido tradicionalmente usadas para prevenir úlceras de decúbito ou para tratar úlceras de decúbito em estágio 1.
Superfícies dinâmicas incluem colchões com ciclo de ar alternado, colchões de baixa perda de ar e colchões de ar fluidizado. Colchões com ciclo de ar alternado possuem células de ar infladas e desinfladas alternadamente por uma bomba, o que altera a pressão de apoio de um lugar para o outro. Colchões de baixa perda de ar são travesseiros de ar permeáveis gigantes inflados com ar continuamente. O fluxo de ar tem um efeito de secagem sobre os tecidos. Colchões de ar-fluidizado fazem o ar circular. Eles reduzem a umidade e garantem o resfriamento. Superfícies dinâmicas são utilizadas se não for possível curar uma úlcera de decúbito usando uma superfície estática.
Limpeza e aplicação de curativo em feridas
Para se curarem, as úlceras de decúbito precisam ser limpas, a pele morta precisa ser removida (um processo chamado debridamento) e devem ser aplicados curativos.
A ferida é limpa quando o curativo é trocado. Os profissionais de saúde muitas vezes inundam (irrigam) a ferida com solução salina, especialmente as fendas profundas, para ajudar a soltar e limpar detritos escondidos.
O médico pode ter que retirar o tecido morto com um bisturi, uma solução química, um banho de hidromassagem (hidroterapia), um curativo especial ou biocirurgia (usando larvas de uso medicinal para retirar o tecido morto). A remoção do tecido morto é geralmente indolor, porque a dor não é sentida em tecido morto. Alguma dor pode ser sentida porque existe tecido saudável nas proximidades.
São usados curativos para proteger a ferida e promover a cura. Eles são usados para algumas úlceras de decúbito em estágio 1 e para todas as outras úlceras de decúbito. Quando a pele se rasga, o médico ou enfermeiro deve considerar a localização e o estado da úlcera de decúbito para recomendar o curativo. A quantidade de drenagem escorrendo das úlceras ajuda a determinar que tipo de curativo é melhor.
Filmes transparentes ou hidrogéis ajudam a proteger úlceras de decúbito em estágio 1 ou rasas que possuem drenagem mínima ou uma crosta seca (escara) e permitem que elas cicatrizem mais rapidamente. Hidrogéis e filmes transparentes são trocados em cada 3 a 7 dias.
Curativos de hidrocoloides (que retêm a umidade e o oxigênio) protegem as úlceras de decúbito e proporcionam a elas um ambiente saudável com drenagem leve. Esses curativos podem ser deixados no lugar por até uma semana, dependendo da quantidade da drenagem.
Os alginatos (feitos a partir de algas marinhas), que vêm como curativos em formato de almofadas, cordões, fitas e hidrofibra, são usados para úlceras de decúbito com bastante drenagem e para controlar o sangramento após um debridamento cirúrgico. Os alginatos podem ser utilizados por até 7 dias, mas devem ser trocados em menos tempo se ficarem saturados com líquido.
Curativos de espuma podem ser utilizados em feridas que exsudam quantidades variadas de líquido. Curativos de espuma precisam ser trocados de cada 3 a 4 dias. Versões impermeáveis protegem as úlceras de decúbito contra transpiração, urina e fezes.
Tratamento da dor
As úlceras de decúbito podem causar uma dor significativa.
Os médicos geralmente procuram tratar a dor com acetaminofeno ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE) em vez de opioides. Os opioides causam sedação, e a sedação causa imobilidade.
Controle de infecções
Às vezes, as infecções superficiais podem ser tratadas com antibióticos aplicados diretamente sobre a pele. Os médicos também administram antibióticos por via oral ou na veia se as pessoas apresentarem uma infecção que se espalhou, por exemplo, para um tecido mais profundo, para a pele além da úlcera, para os ossos ou para a corrente sanguínea.
A osteomielite é difícil de curar, e exige muitas semanas de tratamento com antibiótico administrado por veia.
Nutrição
A desnutrição é comum em pessoas com úlceras de decúbito. A nutrição adequada é importante para facilitar a cura das úlceras de decúbito e para prevenir a formação de novas úlceras. É recomendada uma dieta bem equilibrada rica em proteínas. A avaliação de um nutricionista muitas vezes é útil para pessoas desnutridas. Pessoas que não estão se alimentando o suficiente para satisfazer suas necessidades nutricionais podem ter que ser alimentadas por sonda (alimentação por sonda) ou veia (alimentação intravenosa — consulte tratamento da desnutrição).
Além disso, se for constatado que a pessoa tem deficiência de qualquer vitamina, são recomendadas doses suplementares dessa vitamina.
Cirurgia
Úlceras de decúbito profundas ou grandes são difíceis de tratar. Às vezes, elas precisam ser fechadas com enxertos cutâneos e retalhos de pele e, às vezes, músculo. Nesses procedimentos, um tecido saudável e mais espesso, com um bom fornecimento de sangue, é reposicionado cirurgicamente para cobrir a área lesionada.
Os enxertos cutâneos são úteis para úlceras de decúbito grandes e superficiais. Os retalhos com pele e músculo são usados para fechar úlceras de decúbito sobre grandes áreas ósseas (geralmente a base da coluna, os quadris e a extremidade superior dos ossos da coxa).
A cirurgia melhora a qualidade de vida de algumas pessoas. No entanto, a cirurgia nem sempre é bem-sucedida, especialmente para adultos mais velhos e frágeis que estão subnutridos e possuem outras enfermidades.
Prognóstico de úlceras de decúbito
O prognóstico para úlceras de decúbito em estágio inicial é excelente se as pessoas receberem o tratamento oportuno e adequado, mas a cura normalmente leva semanas. Após 6 meses de tratamento, mais de 70% das úlceras de decúbito em estágio 2, 50% das úlceras de decúbito em estágio 3 e 30% das úlceras de decúbito em estágio 4 saram.
As úlceras de decúbito surgem frequentemente em pessoas que estão recebendo cuidados inadequados, que têm distúrbios que prejudicam a cicatrização de feridas (como diabetes e desnutrição) ou ambos. Sem um cuidado meticuloso contínuo das ulcerações e tratamento de outros distúrbios e complicações, o prognóstico em longo prazo é ruim, mesmo se as úlceras de decúbito estiverem curadas.
Prevenção de úlceras de decúbito
Reposicionamento frequente
Higiene e cuidados meticulosos da pele
Manter-se em movimento
A prevenção é a melhor estratégia para lidar com as úlceras de decúbito. Na maioria dos casos, as úlceras de decúbito podem ser prevenidas através da atenção meticulosa de todos os cuidadores, como os enfermeiros, os auxiliares de enfermagem e os familiares.
O reposicionamento frequente é a melhor forma de evitar úlceras de decúbito. Pessoas que não podem se mover devem ser reposicionadas com frequência. Por exemplo, pessoas confinadas ao leito devem ser trocadas de posição pelo menos a cada 1 a 2 horas. Pessoas colocadas em uma cadeira de rodas devem ser reposicionadas a cada hora. Se elas forem capazes, elas devem ser incentivadas a mudar de posição sozinhas a cada 15 minutos.
Todos os dias, os cuidadores devem examinar cuidadosamente a pele para procurar sinais precoces de vermelhidão ou descoloração. Qualquer sinal de vermelhidão ou descoloração nas áreas de pressão é um aviso para colocar a pessoa numa outra posição e evitar sentá-la ou deitá-la sobre a zona com alteração de cor, até que esta volte à normalidade.
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Os cuidados com a pele são vitais na prevenção das úlceras de decúbito. Deve-se manter a pele limpa e seca, já que a umidade aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito. A pele seca tem menos chances de aderir aos tecidos e a causar fricção ou tração. Após a limpeza, a pele deve ser seca por meio de toques suaves (evitando esfregar a pele). O uso de cremes espessos que atuam como uma barreira para proteger a pele subjacente da umidade pode ajudar a prevenir ulcerações. Para pessoas acamadas, os lençóis e as roupas devem ser trocados com frequência para certificar-se de que estejam limpos e secos. O amido de milho pode permitir o crescimento de micro-organismos e não deve ser usado, mas talco simples pode ser usado em áreas sujeitas a fricção.
Áreas ósseas (como calcanhares e cotovelos) podem ser protegidas com materiais macios, como cunhas de espuma e protetores de calcanhar. Preenchimentos de proteção, travesseiros ou pele de carneiro podem ser usados para separar as superfícies do corpo. Camas, colchões e almofadas especiais podem ser utilizados para reduzir a pressão e oferecer alívio extra para as pessoas que usam cadeiras de rodas ou estão confinadas ao leito. O médico ou o enfermeiro pode recomendar o colchão ou a almofada mais apropriados. É importante recordar que esses dispositivos não eliminam completamente a pressão e não são substitutos da mudança frequente de posição.
A movimentação é parte importante da prevenção de úlceras de decúbito. Pessoas que têm dificuldade em se movimentar ou que estão imobilizadas correm risco de desenvolverem úlceras de decúbito. Portanto, deve-se encorajar a atividade. Os medicamentos que induzem o sono (sedativos) devem ser reduzidos ou evitados, porque é menos provável que pessoas muito sonolentas mudem de posição.
