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Pupila desigual

(Anisocoria)

Por

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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A pupila é a parte central escura do olho. A pupila aumenta (dilata) na luz fraca e diminui (contrai) na luz intensa. De modo geral ambas as pupilas têm o mesmo tamanho e respondem à luz do mesmo modo. Um tamanho desigual de pupila é chamado anisocoria.

Se o tamanho das pupilas for muito desigual, a discrepância pode ser percebida. Porém é mais comum que pupilas desiguais sejam percebidas somente durante um exame feito pelo médico. As pupilas desiguais, por si, em geral não apresentam sintomas, mas a pessoa pode ter problemas em focar objetos próximos. Além disso, a doença de base pode causar outros sintomas como dor no olho e vermelhidão, perda de visão, pálpebra caída, visão dupla e dor de cabeça. Esses sintomas mais visíveis é que acabam levando a pessoa a procurar um médico mais do que as pupilas desiguais.

Causas

A causa mais comum de pupilas desiguais é

  • Anisocoria fisiológica

Anisocoria fisiológica é quando as pupilas são naturalmente diferentes em tamanho. Não existe doença. Cerca de 20% das pessoas têm essa condição ao longo da vida, que é considerada uma variação normal. Em tais pessoas ambas as pupilas reagem normalmente à luz e à escuridão e não há sintomas.

Menos comum é quando uma pessoa tem pupilas desiguais devido a

  • Doenças oculares

  • Distúrbios do sistema nervoso

Tanto a pupila maior como a pupila menor pode ser a anormal, dependendo da causa. Quase sempre a pupila maior é incapaz de se contrair normalmente. No entanto, assim como na síndrome de Horner, a pupila menor pode não conseguir se dilatar. Se a pupila maior for anormal, a diferença entre os tamanhos das pupilas é mais visível à luz intensa. Se a pupila menor for anormal, a diferença é maior no escuro.

Doenças oculares que causam pupilas desiguais são defeito congênito e lesão ocular. E também alguns medicamentos aplicados no olho podem afetar a pupila. Tais medicamentos podem ser colírios para tratamento de doenças oculares (por exemplo, homatropina usada para algumas doenças inflamatórias ou lesões ou a pilocarpina usada para o glaucoma), ou podem ser medicamentos ou outras substâncias que acidentalmente caiam no olho (por exemplo, escopolamina usada como adesivo para enjoo do movimento, plantas como a datura stramonium, ou alguns inseticidas). Inflamação da íris (irite) e alguns tipos de glaucoma causam pupilas desiguais, mas esse achado em geral é mascarado por intensa dor ocular.

Doenças do sistema nervoso que causam pupilas desiguais são aquelas que afetam o terceiro nervo craniano ou determinadas partes do sistema nervoso simpático ou parassimpático (o sistema nervoso autônomo). Esses caminhos conduzem os impulsos nervosos à pupila e aos músculos que controlam os olhos e as pálpebras. Assim, as pessoas com distúrbios do sistema nervoso que afetam a pupila quase sempre têm pálpebra caída, visão dupla e/ou olhos visivelmente desalinhados. Doenças do cérebro que podem afetar essas vias são AVC, hemorragia cerebral (espontânea ou devido a lesão na cabeça) e, menos comum, alguns tumores e infecções. Doenças fora do cérebro que afetam o sistema nervoso simpático incluem tumores e lesões que envolvem o pescoço ou a parte superior do tórax. A síndrome de Horner se refere à combinação da pupila contraída, pálpebra caída e perda de transpiração em torno do olho afetado. A síndrome de Horner é o resultado da interrupção dos nervos simpáticos para um dos olhos devido a alguma causa.

Tabela
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Algumas causas e características de pupilas desiguais

Causa

Características comuns*

Pupila tônica de Adie = pupila que não se contrai normalmente em resposta à luz

Uma ou as duas pupilas são muito grandes, não se contraem plenamente em resposta à luz e se dilatam devagar após serem contraídas pela luz

Nenhum outro sintoma

Pupila de Argyll Robertson

Pupila que se contrai melhor para acomodação (quando o dedo do médico se move para o olho) do que em reação à luz

Histórico de sífilis

Defeito congênito da íris

Características presentes a vida toda

Em geral outros defeitos congênitos

Produtos químicos e medicamentos (incluindo adesivos de escopolamina, cocaína, pilocarpina, medicamentos em coleiras ou sprays antipulgas, alguns medicamentos em aerossol para asma ou DPOC como ipratrópio ou tiotrópio, e inseticidas à base de organofosfato) se entrarem em contato com os olhos e alguns colírios

Em pessoas que usam ou foram expostas a essas substâncias

Por vezes dificuldade em focar, principalmente objetos próximos

Síndrome de Horner (ruptura de algumas fibras nervosas que ligam o olho ao cérebro)

Em um lado do rosto, uma pálpebra caída, uma pupila pequena que é lenta para se dilatar em resposta à escuridão e redução de transpiração

Se a causa da Síndrome de Horner for um distúrbio (como enxaqueca ou tumor pulmonar) ou uma lesão, outros sintomas

Lesão ocular ou cirurgia ocular

Em pessoas que tiveram lesão ocular ou passaram por cirurgia ocular

Algumas vezes dor com a exposição à luz intensa e/ou vermelhidão dos olhos

Anisocoria fisiológica (pupilas naturalmente diferentes em tamanho)

Presentes por muito tempo

Não encontrados sintomas ou anormalidades durante o exame

Uma diferença de menos de 1 mm no tamanho da pupila e pupila que se contrai normalmente em resposta à luz

Visão dupla e pálpebra caída

Algumas vezes em pessoas que tiveram uma lesão na cabeça ou que tiveram uma dilatação (aneurisma) em uma artéria que abastece o cérebro, sangramento no cérebro ou um tumor cerebral

*As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica.

Avaliação

O primeiro objetivo do médico é determinar se as pupilas sempre foram desiguais ou se há outra causa, como um medicamento ou uma doença. Depois o objetivo é decidir se a pupila maior ou menor representa o problema. As informações a seguir podem ajudar as pessoas a decidir quando a avaliação médica é necessária e a saber o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Nas pessoas com pupilas desiguais, alguns sintomas e características são motivos de preocupação. Incluem

Quando consultar um médico

Pessoas com sinais de alerta devem procurar um médico imediatamente. Pessoas sem sinais de alerta, mas que têm algum outro sintoma devem procurar um médico. O médico pode decidir a necessidade do exame com base nos sintomas. As pessoas que simplesmente perceberam as pupilas desiguais, mas se sentem bem no geral podem esperar uma ou duas semanas para procurar o médico.

O que o médico faz

Primeiro os médicos fazem perguntas sobre os sintomas da pessoa e sobre o seu histórico médico, incluindo perguntas sobre tabagismo. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que eles identificam no histórico e exame físico frequentemente sugere uma causa para as pupilas desiguais (consulte a tabela Algumas causas e características de pupilas desiguais) e o exames que podem ser necessários.

O médico pergunta quando a pessoa percebeu as pupilas desiguais, se a visão fica embaçada na luz ou na escuridão e se existem outros sintomas. Outros sintomas importantes envolvendo os olhos são a pálpebra caída, visão dupla, dor com a luz intensa, perda de visão e dor no olho. Outros sintomas importantes que não se relacionam com os olhos são dor de cabeça, tontura ou perda de equilíbrio, tosse, dor no peito ou falta de ar. Os médicos perguntam se a pessoa teve recentemente uma lesão na cabeça ou no olho, que colírios usou e se a pessoa já teve uma doença no olho ou se já fez alguma cirurgia no olho.

O exame físico se concentra na cabeça e nos olhos. Os médicos examinam a pupila em ambiente claro e escuro. Eles verificam se os olhos se movem normalmente quando a pessoa segue o dedo do médico se movimentando para cima, para baixo, esquerda e direita e em direção aos olhos. Também examinam o olho todo em geral utilizando uma lâmpada de fenda (instrumento que permite examinar o olho em alta resolução). Outros sintomas oculares podem ser avaliados se necessários. Os médicos podem usar colírios para verificar como a pupila responde a medicamentos que causam a contração ou dilatação da pupila.

Muitas vezes podem pedir uma fotografia antiga da pessoa (por exemplo, de uma carteira de motorista) para ver se as pupilas já eram desiguais.

Normalmente as pessoas com sintomas como dor, vermelhidão, visão embaçada ou sensibilidade à luz têm uma doença ocular. Pessoas com pálpebra caída, visão dupla ou dificuldade de equilíbrio têm a síndrome de Horner ou paralisia do terceiro nervo craniano (possivelmente devido a uma doença cerebral). Pessoas cujo único sintoma é recente visão embaçada, principalmente ao focar objetos próximos, podem estar com a pupila dilatada devido a um medicamento. Pessoas sem nenhum outro sintoma ou anormalidade em geral têm doenças crônicas como anisocoria fisiológica, defeitos congênitos da íris, ou pupila tônica de Adie (consulte a tabela Algumas causas e características de pupilas desiguais).

Exames

Em geral não são necessários exames a menos que a pessoa tenha outros sintomas. Pessoas com síndrome de Horner ou paralisia do terceiro nervo craniano em geral precisam fazer uma ressonância magnética (RM) ou uma tomografia computadorizada (TC). As pessoas que apresentam síndrome de Horner também podem necessitar uma TC do tórax.

Tratamento

  • Tratamento da causa

O tratamento de pupilas desiguais é, por si mesmo, desnecessário. No entanto, pode ser necessário tratar a doença de base.

Pontos-chave

  • Pupilas desiguais são muito comuns e quase sempre apenas uma variação normal.

  • Os médicos examinam as pupilas em ambiente claro e escuro para ajudar a determinar a causa.

  • Pessoas com pálpebra caída ou visão dupla podem ter uma doença séria.

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