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Insuficiência cardíaca

(Insuficiência cardíaca congestiva)

Por

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Última revisão/alteração completa jul 2018| Última modificação do conteúdo jul 2018
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Insuficiência cardíaca é um distúrbio em que o coração não consegue suprir as necessidades do corpo, causando redução do fluxo sanguíneo, refluxo (congestão) de sangue nas veias e nos pulmões e/ou outras alterações que podem debilitar ou enrijecer ainda mais o coração.

  • A insuficiência cardíaca se desenvolve quando a ação de contração ou a ação de relaxamento do coração é inadequada, normalmente devido à fraqueza ou rigidez do músculo cardíaco (ou ambos).

  • Muitos problemas que afetam o coração podem causar insuficiência cardíaca.

  • A maioria das pessoas não apresenta sintomas inicialmente e a falta de ar e a fadiga se agravam gradualmente ao longo de dias e meses.

  • Pode haver acúmulo de líquido nos pulmões, no abdômen ou nas pernas.

  • Normalmente, os médicos suspeitam de insuficiência cardíaca com base nos sintomas, porém, normalmente são feitos exames, como ecocardiograma (ultrassom do coração), para avaliar a função cardíaca.

  • O tratamento tem como objetivo tratar o distúrbio que causa a insuficiência cardíaca, implementar alterações no estilo de vida e tratar a insuficiência cardíaca com medicamentos, cirurgia ou outras intervenções.

A insuficiência cardíaca pode surgir em qualquer idade, mesmo em crianças pequenas (sobretudo nas nascidas com algum defeito cardíaco congênito). Entretanto, ela é bem mais comum entre pessoas idosas, pois elas têm mais chances de terem distúrbios que predispõem à insuficiência cardíaca (como doença arterial coronariana que danifica o músculo cardíaco) ou distúrbios das válvulas cardíacas. As alterações no coração relacionadas à idade também tendem a fazer com que o coração funcione com menos eficácia.

Cerca de 6,5 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm insuficiência cardíaca e cerca de 960.000 novos casos surgem anualmente. Em todo o mundo, por volta de 26 milhões de pessoas são afetadas. É provável que o distúrbio se torne mais frequente porque as pessoas estão vivendo mais tempo e porque, em alguns países, determinados fatores de risco para doença cardíaca (como obesidade, diabetes, tabagismo e hipertensão arterial) estão afetando um número maior de pessoas.

A insuficiência cardíaca não significa que o coração parou. Significa que o coração não consegue manter o esforço necessário para bombear adequadamente o sangue para todas as partes do corpo (sua carga de trabalho). Essa definição, entretanto, é muito simplista. A insuficiência cardíaca é extremamente complexa e nenhuma definição simples consegue abranger suas diversas causas, aspectos, formas e consequências.

A função do coração é bombear sangue. O bombeamento move líquidos de um local para outro. Com o coração,

  • O lado direito do coração bombeia o sangue das veias para os pulmões.

  • Já o lado esquerdo bombeia o sangue que sai dos pulmões pelas artérias para o restante do corpo.

O sangue sai do coração quando o músculo cardíaco se contrai (durante a sístole) e entra no coração quando o músculo cardíaco relaxa (durante a diástole). A insuficiência cardíaca se desenvolve quando a ação de contração ou relaxamento do coração é inadequada, normalmente devido à fraqueza ou rigidez do músculo cardíaco (ou ambos). Como resultado, o sangue pode não sair do coração em quantidades adequadas. Também pode haver acúmulo de sangue nos tecidos, o que causa congestão. É por esse motivo que a insuficiência cardíaca também é conhecida como insuficiência cardíaca congestiva.

Você sabia que...

  • A insuficiência cardíaca é, às vezes, chamada de insuficiência cardíaca congestiva porque pode haver aumento de sangue nos tecidos, gerando congestão nesses tecidos.

O acúmulo de sangue que entra no lado esquerdo do coração provoca congestão pulmonar e dificuldade respiratória. O acúmulo de sangue proveniente do lado direito do coração provoca congestão e acúmulo de líquidos em outras partes do corpo, como nas pernas e no fígado. Em geral, ambos os lados do coração são em certo grau afetados pela insuficiência cardíaca. Todavia, um dos lados pode ser mais afetado do que o outro. Nesses casos, a insuficiência cardíaca pode ser descrita como insuficiência cardíaca direita ou insuficiência cardíaca esquerda.

Na insuficiência cardíaca, o coração não pode bombear sangue suficiente para atender à necessidade do corpo por oxigênio e nutrientes, que são fornecidos pelo sangue. Consequentemente, os músculos dos braços e pernas podem se cansar mais rapidamente e os rins podem não funcionar normalmente. Os rins filtram líquidos e resíduos presentes no sangue, que são despejados na urina, porém, quando o coração não consegue bombear apropriadamente, os rins funcionam de forma incorreta e não conseguem remover o excesso de líquido do sangue. Assim, ocorre aumento da quantidade de líquido na corrente sanguínea, o que aumenta a carga de trabalho do coração debilitado, estabelecendo-se um círculo vicioso. Assim, a insuficiência cardíaca agrava-se ainda mais.

Tipos de insuficiência cardíaca

Existem dois tipos principais de insuficiência cardíaca:

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER - às vezes chamada de insuficiência cardíaca sistólica):

  • O coração se contrai com menos força e bombeia para fora uma porcentagem menor do sangue do que retorna a ele. Como resultado, mais sangue permanece no coração. O sangue, então, acumula-se nos pulmões, veias ou ambos.

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP - às vezes chamada de insuficiência cardíaca diastólica):

  • O coração torna-se enrijecido e não relaxa normalmente após sua contração, o que prejudica sua capacidade de se encher de sangue. O coração se contrai normalmente, então é capaz de bombear uma quantia normal de sangue para fora dos ventrículos. Algumas vezes, o coração rígido compensa seu preenchimento inadequado bombeando uma quantidade de sangue ainda maior do que normalmente faz. No entanto, por fim, como na insuficiência cardíaca sistólica, o sangue que retorna ao coração se acumula nos pulmões ou nas veias.

A fração de ejeção é a porcentagem de sangue bombeada para fora pelo coração a cada batimento e é uma medida de quão bem o coração está bombeando. Um ventrículo esquerdo normal ejeta cerca de 55 a 60% do sangue de seu interior.

Insuficiência cardíaca: Problemas de bombeamento e preenchimento

Normalmente, o coração se estende quando se enche de sangue (durante a diástole) e se contrai quando o bombeia (durante a sístole). As principais câmaras de bombeamento do coração são os ventrículos.

A insuficiência cardíaca causada por disfunção sistólica (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida) geralmente se desenvolve porque o coração não consegue se contrair normalmente. Ele pode se encher de sangue, mas não consegue bombear todo o volume em seu interior porque o músculo está mais fraco ou devido a problemas no funcionamento da válvula cardíaca. Como resultado, a quantidade de sangue bombeada do coração para o corpo e pulmões é reduzida e os ventrículos geralmente se dilatam.

A insuficiência cardíaca causada por disfunção diastólica (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada) se desenvolve porque o músculo cardíaco se enrijece (em particular o ventrículo esquerdo) e pode ficar espesso. Por essas razões, o coração não é preenchido por sangue normalmente. Consequentemente, o sangue retorna para o átrio esquerdo e vasos sanguíneos do pulmão (pulmonares), o que causa congestão. Mesmo assim, o coração pode conseguir bombear uma porcentagem normal do sangue que recebe (mas o volume total bombeado pode ser menor).

As câmaras do coração sempre contêm um pouco de sangue, porém, quantidades diferentes podem entrar ou sair com cada batimento, como indicado pela espessura das setas.

Insuficiência cardíaca: Problemas de bombeamento e preenchimento

Causas

Os médicos muitas vezes dividem as causas de insuficiência cardíaca em

  • Distúrbios que afetam diretamente o coração (causas cardíacas)

  • Distúrbios de outros sistemas do corpo que afetam o coração de forma indireta (causas não cardíacas)

Qualquer distúrbio que afete diretamente o coração pode levar à insuficiência cardíaca, como podem alguns distúrbios que afetam indiretamente o coração. Alguns distúrbios podem causar insuficiência cardíaca subitamente. Outros distúrbios podem levar anos para causar insuficiência cardíaca. Alguns distúrbios causam insuficiência cardíaca sistólica, outros causam insuficiência cardíaca diastólica e alguns distúrbios, como hipertensão arterial e algumas valvulopatias, podem causar ambos os tipos de disfunção.

Causas cardíacas de insuficiência cardíaca

Os distúrbios cardíacos que dão origem à insuficiência cardíaca podem afetar todo o coração ou apenas uma área. Em muitos casos, uma combinação de fatores resulta em insuficiência cardíaca.

Uma causa cardíaca comum de insuficiência cardíaca é

A doença arterial coronariana pode afetar zonas extensas do músculo cardíaco, pois ela reduz o fluxo sanguíneo rico em oxigênio para o miocárdio, o qual necessita de oxigênio para poder se contrair normalmente. A obstrução de uma artéria coronária pode causar um infarto do miocárdio que destrói uma área do músculo cardíaco. Consequentemente, essa área perde a capacidade de se contrair normalmente.

Outras causas cardíacas de insuficiência cardíaca incluem

  • Miocardite (inflamação do músculo cardíaco)

  • Alguns medicamentos (por exemplo, alguns medicamentos para quimioterapia)

  • Algumas toxinas (por exemplo, álcool)

  • Valvulopatias

  • Uma conexão anormal entre as câmaras cardíacas (por exemplo, defeito do septo ventricular)

  • Distúrbios que afetam o sistema de condução elétrica do coração e causam um ritmo cardíaco anormal

  • Alguns distúrbios genéticos

  • Distúrbios que enrijecem o coração

A miocardite (inflamação do músculo cardíaco) causada por uma infecção bacteriana, viral ou de outro tipo pode lesionar o músculo cardíaco total ou parcialmente, diminuindo sua capacidade de bombear sangue.

Alguns medicamentos usados para tratar câncer e algumas toxinas (como o álcool) também podem danificar o músculo cardíaco.

As valvulopatias – estreitamento (estenose) de uma válvula, o que impede o fluxo de sangue através do coração ou causa o refluxo do sangue através de uma válvula (regurgitação) – podem causar insuficiência cardíaca. Tanto a estenose quanto a regurgitação de uma válvula podem submeter o coração a um grande esforço, de modo que, ao longo do tempo, o coração cresce e deixa de bombear corretamente.

A existência de uma comunicação anormal (por exemplo, defeito septal ventricular) entre as câmaras do coração pode permitir a recirculação de sangue dentro do coração, o que aumenta sua carga de trabalho e, portanto, pode causar insuficiência cardíaca.

Distúrbios que afetam o sistema de condução elétrica do coração (veja a figura Rastreamento das vias elétricas do coração) e causam alterações prolongadas nos ritmos cardíacos (particularmente se estes forem rápidos ou irregulares) podem causar insuficiência cardíaca. Quando o coração bate de forma anormal, ele perde sua capacidade de bombear o sangue corretamente.

Alguns distúrbios genéticos podem afetar o coração e causar insuficiência cardíaca. Por exemplo, a distrofia muscular de Duchenne causa fraqueza do músculo cardíaco (assim como de muitos outros músculos). A síndrome de Down pode causar defeitos congênitos do coração.

A insuficiência cardíaca pode resultar de determinadas doenças que causam o enrijecimento das paredes cardíacas, como infiltrações e infecções. Por exemplo, na amiloidose, a amiloide, uma proteína anormal, penetra (se infiltra) em muitos tecidos do corpo. Se houver infiltração de amiloide nas paredes cardíacas, ocorre seu enrijecimento, o que causa insuficiência cardíaca. Em países tropicais, a infiltração de determinados parasitas no miocárdio (como na doença de Chagas) pode causar insuficiência cardíaca, mesmo em jovens.

No caso da pericardite constritiva, ocorre enrijecimento da membrana que envolve o coração (pericárdio), fazendo com que mesmo um coração saudável bombeie e receba sangue de maneira insuficiente.

Você sabia que...

  • A insuficiência cardíaca não significa que o coração parou. Significa que o coração não consegue suportar a carga de trabalho a que é submetido.

  • A insuficiência cardíaca geralmente é um quadro clínico crônico, e alterações no estilo de vida podem ajudar a pessoa a se sentir melhor.

Causas não cardíacas de insuficiência cardíaca

A causa não cardíaca mais comum de insuficiência cardíaca é

A hipertensão arterial submete o coração a maiores esforços, pois é exigida maior força do coração para bombear o sangue para as artérias contra uma pressão arterial maior. Com o tempo, as paredes cardíacas tornam-se mais espessas (hipertrofia) e/ou mais rígidas. O coração rígido é incapaz de se encher de sangue com o volume e rapidez adequados, então, a cada contração, o coração bombeia um volume menor de sangue do que o normal. O diabetes e a obesidade também causam alterações responsáveis pelo enrijecimento das paredes ventriculares.

Com o envelhecimento, as paredes cardíacas tendem ao enrijecimento. A combinação de hipertensão arterial, obesidade e diabetes, frequente entre idosos, e o enrijecimento do coração relacionado ao envelhecimento tornam a insuficiência cardíaca particularmente frequente entre idosos.

As causas não cardíacas menos comuns de insuficiência cardíaca incluem

  • Hipertensão arterial nas artérias dos pulmões (hipertensão pulmonar, embolia pulmonar)

  • Anemia

  • Distúrbios da tireoide

  • Insuficiência renal

  • Alguns medicamentos

Alguns distúrbios pulmonares, como hipertensão pulmonar, podem alterar ou causar lesões nos vasos sanguíneos dos pulmões (artérias pulmonares). Em consequência, o lado direito do coração precisa trabalhar mais para bombear sangue para os pulmões. A pessoa pode então desenvolver cor pulmonale, um quadro clínico que provoca a dilatação do ventrículo direito e insuficiência cardíaca direita.

A obstrução súbita e muitas vezes total de uma artéria pulmonar por um ou mais coágulos sanguíneos (embolia pulmonar) também dificulta o bombeamento do sangue para as artérias pulmonares e pode causar insuficiência cardíaca direita.

Anemia é uma deficiência grave de glóbulos vermelhos (número baixo de células sanguíneas). Os glóbulos vermelhos transportam oxigênio dos pulmões para os tecidos do corpo. A anemia diminui a quantidade de oxigênio que o sangue transporta, de modo que o coração precisa trabalhar mais para garantir a mesma quantidade de oxigênio aos tecidos.

A hiperatividade da glândula tireoide (hipertireoidismo) estimula o coração excessivamente, aumentando a velocidade dos batimentos cardíacos e impedindo que o coração se esvazie normalmente durante cada batimento. Quando a glândula tireoide está hipoativa (hipotireodismo), todos os músculos, incluindo o coração, tornam-se debilitados, pois os hormônios tireoidianos são essenciais para seu funcionamento normal.

A insuficiência renal submete o coração a maiores esforços, pois, quando os rins tornam-se incapazes de eliminar o excesso de líquido da corrente sanguínea, isso aumenta o volume de sangue a ser bombeado pelo coração. O coração pode ser incapaz de suportar o esforço extra, desenvolvendo insuficiência cardíaca.

Alguns medicamentos, como anti-inflamatórios não esteroides, podem causar retenção de líquido, o que aumenta a carga de trabalho do coração e pode levar à insuficiência cardíaca.

Destaque para Idosos: Causas de insuficiência cardíaca em pessoas idosas

O envelhecimento por si só não causa insuficiência cardíaca. Porém, idosos são mais propensos a apresentarem quadros clínicos que são as causas mais comuns do desenvolvimento de insuficiência cardíaca, como hipertensão arterial e ataques cardíacos (devido à doença arterial coronariana).

A insuficiência cardíaca pode ser causada por distúrbios de duas maneiras: Eles podem causar problemas com a capacidade do coração de

  • Ficar cheia de sangue

  • Bombear o sangue para fora

Entre idosos, problemas de preenchimento (disfunção diastólica) e bombeamento (disfunção sistólica) do coração são igualmente comuns.

Problemas de preenchimento

Problemas de preenchimento geralmente ocorrem devido ao enrijecimento das paredes ventriculares. Como resultado, os ventrículos tornam-se incapazes de se preencher adequadamente com sangue e um volume muito menor de sangue passa a ser bombeado. Com o envelhecimento, o músculo cardíaco tende ao enrijecimento, aumentando a chance de insuficiência cardíaca causada por problemas de preenchimento cardíaco. A hipertensão arterial pode causar problemas de preenchimento cardíaco devido ao espessamento e enrijecimento do músculo cardíaco.

No entanto, problemas de preenchimento cardíaco não são sempre causados pelo enrijecimento cardíaco. Na fibrilação atrial (uma arritmia cardíaca muito comum com o envelhecimento), os átrios batem de forma rápida e irregular. Como resultado, os átrios não bombeiam sangue em quantidade suficiente para os ventrículos. A ocorrência de fibrilação atrial repentina em idosos pode causar insuficiência cardíaca.

Problemas de bombeamento

Problemas de bombeamento cardíaco geralmente ocorrem quando há lesões do músculo cardíaco. A lesão cardíaca faz com que o coração passe a bombear um volume menor de sangue, aumentando a pressão no interior do coração e causando crescimento das câmaras cardíacas.

A causa mais comum de lesão cardíaca em pessoas idosas é a ocorrência de um ataque cardíaco (causado pelo bloqueio de uma artéria que irriga o coração).

Distúrbios das válvulas cardíacas também podem gerar problemas de bombeamento.

Na estenose aórtica (um distúrbio da válvula cardíaca), ocorre estreitamento da abertura entre o ventrículo esquerdo e a aorta (válvula aórtica). Como resultado, o bombeamento de sangue para fora do coração torna-se mais difícil. A estenose aórtica é uma causa comum de insuficiência cardíaca em idosos.

Se um distúrbio pulmonar, como um enfisema ou a formação de tecido cicatricial (fibrose pulmonar), estiver presente por muito tempo, ocorre aumento da pressão arterial nos pulmões. Dessa forma, o bombeamento de sangue para os pulmões realizado pelo ventrículo direito torna-se mais difícil.

Mecanismos de compensação

O organismo possui diferentes mecanismos de compensação da insuficiência cardíaca.

Respostas hormonais

A primeira resposta do corpo ao esforço, inclusive o provocado por uma insuficiência cardíaca, é a liberação dos hormônios de “luta ou fuga”, como adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina). Esses hormônios podem, por exemplo, ser liberados imediatamente após um ataque cardíaco danificar o coração. A adrenalina e a noradrenalina fazem com que o coração passe a bombear sangue de modo mais rápido e enérgico. Elas contribuem para aumentar a quantidade de sangue bombeada pelo coração (débito cardíaco), às vezes até um valor normal, ajudando, dessa forma, a compensar inicialmente a incapacidade de bombeamento.

Pessoas que não têm doenças cardíacas normalmente são beneficiadas pela liberação desses hormônios em situações em que o coração precisa realizar temporariamente um esforço maior. No entanto, em pessoas com insuficiência cardíaca crônica, essa resposta hormonal aumenta a demanda de um coração já lesionado. Em longo prazo, essas demandas maiores levam à deterioração adicional da função cardíaca.

Respostas renais

Outro dos principais mecanismos de compensação do corpo para o fluxo sanguíneo reduzido na insuficiência cardíaca é o aumento da quantidade de sal e de água retidos pelos rins. A retenção de sal e de água, em vez de sua excreção na urina, aumenta o volume de sangue na corrente sanguínea e ajuda a manter a pressão sanguínea. No entanto, o maior volume de sangue também estende o músculo cardíaco, aumentando as câmaras do coração, em particular os ventrículos. Em um primeiro momento, quanto mais o músculo cardíaco se estende, mais energicamente ele se contrai, o que melhora a função cardíaca. No entanto, após um certo período de distensão, esta já não contribui para função cardíaca, pois enfraquece contrações do coração (como quando um elástico é esticado demais). Consequentemente, ocorre agravamento da insuficiência cardíaca. Além disso, a retenção de sal e água aumenta a congestão de líquidos nos órgãos como pulmões, causando piora dos sintomas de insuficiência cardíaca.

Aumento do tamanho do coração

Outro mecanismo importante de compensação é o espessamento das paredes musculares dos ventrículos (hipertrofia ventricular). Quando um esforço mais intenso é exigido do coração, ocorrem espessamento e distensão das paredes cardíacas, semelhante ao que acontece com os músculos do bíceps após meses de treino com halteres. No início, o aumento de tamanho permite que o coração mantenha o volume de sangue que bombeia para fora (débito cardíaco). No entanto, o coração aumentado e/ou espessado acaba se enrijecendo, causando ou piorando a insuficiência cardíaca.

Sintomas

Os sintomas da insuficiência cardíaca podem surgir subitamente, sobretudo quando causados por um ataque cardíaco. Entretanto, a maioria das pessoas não apresenta qualquer sintoma quando o coração começa a desenvolver problemas. Os sintomas surgem gradualmente e podem levar dias a meses ou anos. A insuficiência cardíaca pode estabilizar durante determinados períodos, mas geralmente progride de forma lenta e insidiosa.

Alguns sintomas comuns são

  • Fadiga

  • Acúmulo de líquidos (edema) nas pernas

  • Incapacidade de realizar exercícios ou outras atividades que exijam esforço

Em idosos, a insuficiência cardíaca também pode causar sintomas indefinidos como sonolência, confusão e desorientação.

A gravidade da insuficiência cardíaca é normalmente classificada com base em quão bem a pessoa é capaz de realizar atividades cotidianas. A classificação da Associação do Coração de Nova Iorque (New York Heart Association, NYHA) continua sendo uma ferramenta importante para as pessoas e seus cuidadores entenderem a gravidade da doença e seu impacto sobre a sua vida.

Tabela
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Classificação de insuficiência cardíaca*

Classe

Sintomas

I Sem limitações

Atividades físicas comuns não causam cansaço excessivo, falta de ar ou percepção dos batimentos cardíacos (palpitações).

II Leves

Atividades físicas comuns causam cansaço excessivo, falta de ar, palpitações ou desconforto no tórax (angina).

III Moderados

A pessoa sente-se confortável durante o repouso, mas atividades físicas comuns causam cansaço excessivo, falta de ar, palpitações ou desconforto no tórax (angina).

IV Graves

Os sintomas aparecem durante o repouso e intensificam-se durante qualquer atividade física.

*Classificação da Associação do Coração de Nova Iorque.

Os sintomas da insuficiência cardíaca direita são diferentes dos da insuficiência cardíaca esquerda. Embora ambos os tipos de insuficiência cardíaca possam estar presentes, os sintomas da insuficiência de um dos lados frequentemente predominam. Com o tempo, a insuficiência cardíaca esquerda dá origem à insuficiência cardíaca direita.

Sintomas de insuficiência cardíaca direita

O principal sintoma de insuficiência cardíaca direita é o acúmulo de líquidos que causa inchaço (edema) nos pés, tornozelos, pernas, região lombar, fígado e abdômen. Os locais onde o líquido se acumula dependem da quantidade de líquido excedente e dos efeitos da gravidade. Quando a pessoa está em pé, o líquido se acumula nas pernas e nos pés. Quando a pessoa está deitada, o líquido acumula-se, geralmente, na região lombar. Se a quantidade de líquido excedente for grande, ele também se acumula no abdômen. O acúmulo de líquido no fígado ou no estômago pode provocar náuseas e perda de apetite. A insuficiência cardíaca direita grave pode resultar em perda de peso e de massa muscular. Esse quadro clínico é denominado caquexia cardíaca.

Sintomas de insuficiência cardíaca esquerda

A insuficiência cardíaca esquerda provoca acúmulo de líquido nos pulmões e, consequentemente, falta de ar. Inicialmente, a falta de ar só ocorre durante o esforço, mas, à medida que a insuficiência cardíaca avança, a falta de ar passa a ocorrer com menor esforço e, por fim, até mesmo em repouso. Pessoas com insuficiência cardíaca esquerda grave podem sentir falta de ar quando deitadas (um quadro clínico chamado ortopneia), uma vez que a gravidade faz com que mais líquido entre nos pulmões. Essas pessoas muitas vezes acordam ofegantes ou com chiado ao respirar (um quadro clínico chamado dispneia paroxística noturna). Quando se sentam, parte do líquido é drenada para a parte inferior dos pulmões, o que facilita a respiração. Pessoas com insuficiência cardíaca esquerda sentem-se cansadas e debilitadas durante atividades físicas porque seus músculos não estão recebendo sangue suficiente.

Sintomas de insuficiência cardíaca grave

Quando a insuficiência cardíaca está avançada, pode se desenvolver respiração de Cheyne-Stokes (respiração periódica). Nesse padrão respiratório incomum, a pessoa respira rapidamente e profundamente, depois mais lentamente e, então, para de respirar por alguns segundos. A pessoa, então, começa a respirar de forma mais rápida e profunda, repetindo irregularmente esse padrão uma ou duas vezes por minuto durante um determinado período. A respiração de Cheyne-Stokes desenvolve porque o fluxo sanguíneo para o cérebro é reduzido e as áreas do cérebro que controlam a respiração, portanto, não recebem oxigênio suficiente. A respiração de Cheyne-Stokes é considerada uma forma de apneia do sono central.

A apneia obstrutiva do sono é um distúrbio respiratório diferente e mais comum que pode ocorrer em pessoas com insuficiência cardíaca porque a obesidade, que é um importante fator de risco para apneia obstrutiva do sono, é muito comum em pessoas com insuficiência cardíaca. Além disso, pessoas com insuficiência cardíaca acumulam excesso de líquido ao redor da garganta, especialmente quando estão deitadas. Esse líquido pode bloquear (obstruir) parcialmente as vias aéreas durante o sono, quando ocorre relaxamento das vias aéreas superiores. A obstrução das vias aéreas interrompe o sono, resultando em sonolência durante o dia.

Edema pulmonar agudo é um acúmulo repentino de grande quantidade de líquido nos pulmões. Ele causa dificuldade respiratória extrema, respiração acelerada, pele azulada e sensações de inquietação, ansiedade e asfixia. Algumas pessoas têm espasmos graves das vias aéreas (broncoespasmo) e apresentam chiado ao respirar. O edema pulmonar agudo é uma emergência de risco à vida que pode ocorrer quando pessoas com insuficiência cardíaca desenvolvem pressão arterial muito alta, têm um ataque cardíaco, ou, às vezes, simplesmente param de tomar seus medicamentos para insuficiência cardíaca ou ingerem alimentos salgados.

Coágulos de sangue podem se formar nas câmaras do coração quando este estiver seriamente lesionado. Os coágulos sanguíneos podem se formar porque o fluxo sanguíneo no interior das câmaras cardíacas torna-se mais lento. Os coágulos podem se desprender (convertendo-se em êmbolos) e viajar pelo fluxo sanguíneo, obstruindo parcial ou totalmente uma artéria em qualquer parte do corpo. Quando um coágulo obstrui uma artéria do cérebro, pode ocorrer um acidente vascular cerebral.

Depressão e redução da função mental são comuns em pessoas com insuficiência cardíaca grave, particularmente em idosos, e esse quadro clínico exige avaliação e tratamento cuidadosos.

Diagnóstico

  • Radiografia do tórax

  • Eletrocardiograma (ECG)

  • Ecocardiograma e, às vezes, outros exames de diagnóstico por imagem

  • Exames de sangue

Os médicos normalmente suspeitam da ocorrência de insuficiência cardíaca com base apenas nos sintomas. O diagnóstico é confirmado pelos resultados de um exame físico, incluindo pulsação fraca (muitas vezes rápida), redução da pressão arterial, sons cardíacos anormais, sopros e acúmulo de líquido nos pulmões (ambos identificados através de um estetoscópio), crescimento cardíaco, veias do pescoço inchadas, aumento do fígado e inchaço no abdômen ou nas pernas.

Normalmente, procedimentos são realizados para avaliação da função cardíaca. Também são necessários exames para identificar a causa da insuficiência cardíaca.

Radiografia do tórax

O coração aumentado, a congestão dos vasos sanguíneos e acúmulo de líquido nos pulmões podem ser evidenciados por uma radiografia torácica.

Eletrocardiograma

Quase sempre é feito um eletrocardiograma (ECG) para determinar se o ritmo cardíaco está normal, se as paredes dos ventrículos estão mais espessas e se a pessoa sofreu um ataque cardíaco.

Ecocardiograma

Um ecocardiograma, que usa ondas sonoras para produzir uma imagem do coração, é um dos melhores procedimentos para a avaliação da função cardíaca, incluindo a capacidade de bombeamento do coração e o funcionamento das válvulas cardíacas. O ecocardiograma pode indicar:

  • Se houve enrijecimento das paredes cardíacas e se essas são capazes de relaxar normalmente

  • Se as válvulas funcionam normalmente

  • Se as contrações ocorrem normalmente

  • Se há contração anormal em alguma área do coração

A ecocardiografia pode ajudar a determinar se a insuficiência cardíaca é devida à disfunção sistólica ou diastólica, pois permite que os médicos estimem a espessura e a rigidez das paredes do coração e sua fração de ejeção. A fração de ejeção, uma importante medida da função cardíaca, indica a porcentagem de sangue bombeada pelo coração a cada batimento. Um ventrículo esquerdo normal ejeta cerca de 55 a 60% do sangue de seu interior. Se a fração de ejeção for baixa (menos de 40%), a insuficiência cardíaca sistólica é confirmada. Se a fração de ejeção for normal ou alta em uma pessoa com sintomas de insuficiência cardíaca, a insuficiência cardíaca diastólica é mais provável.

Exames de sangue

Quase sempre são realizados exames de sangue. Os médicos frequentemente medem os peptídeos natriuréticos (PNs). PNs são substâncias que se acumulam no sangue quando há insuficiência cardíaca, mas não quando outros distúrbios que causam falta de ar estão presentes. Outros exames de sangue podem ser feitos para identificar distúrbios que podem estar causando insuficiência cardíaca.

Outros exames

Podem ser realizados outros procedimentos, como exame de imagem por radionuclídeos, ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada, cateterismo cardíaco com angiografia e prova de esforço (estresse) para identificar a presença ou a causa da insuficiência cardíaca.

Raramente, é necessária uma biópsia do músculo cardíaco, geralmente quando os médicos suspeitam de infiltração do coração (como ocorre na amiloidose) ou miocardite decorrente de infecção bacteriana, viral ou outra.

Prevenção

Prevenir a insuficiência cardíaca envolve tratar distúrbios que podem causar insuficiência cardíaca antes que eles o façam. Os distúrbios que podem ser tratados incluem:

  • Hipertensão arterial

  • Obesidade

  • Obstrução de uma artéria coronária

  • Valvulopatias

  • Alguns ritmos cardíacos anormais

  • Alcoolismo

  • Anemia

  • Distúrbios da tireoide

Tratamento

  • Dieta e mudanças no estilo de vida

  • Tratamento da causa da insuficiência cardíaca

  • Medicamentos

  • Às vezes, um cardioversor desfibrilador implantável, terapia de ressincronização cardíaca ou suporte mecânico circulatório

  • Às vezes, transplante cardíaco

O tratamento da insuficiência cardíaca exige diversas medidas gerais, além do tratamento dos distúrbios que possam causá-la, alterações no estilo de vida e o uso de medicamentos para insuficiência cardíaca.

Medidas gerais

Embora a insuficiência cardíaca seja uma doença crônica para a maioria das pessoas, muito pode ser feito para tornar a atividade física mais confortável, melhorar a qualidade de vida, minimizar o risco de piora repentina (insuficiência cardíaca aguda) e prolongar a vida. As pessoas afetadas e suas famílias devem conhecer o máximo possível sobre a doença, pois muitos cuidados devem ser realizados em casa. Em particular, eles devem saber como reconhecer os primeiros sintomas de alerta de agravamento da insuficiência cardíaca e devem estar cientes das ações que precisam tomar (por exemplo, reduzir a ingestão de sal, tomar uma dose extra de um diurético ou contatar seu médico).

A comunicação regular com os profissionais de saúde e exames médicos são fundamentais, pois a insuficiência cardíaca pode piorar repentinamente. Por exemplo, os enfermeiros podem telefonar regularmente para pessoas que têm insuficiência cardíaca para perguntar sobre mudanças no peso e nos sintomas. Dessa forma, elas podem avaliar a necessidade de uma consulta médica.

As pessoas também podem ir a clínicas especializadas em insuficiência cardíaca. Essas clínicas possuem médicos especialistas em insuficiência cardíaca que trabalham em conjunto com enfermeiras e outros profissionais de saúde, como farmacêuticos, nutricionistas e assistentes sociais, capacitados para ensinar cuidados médicos pessoais aos pacientes e seus cuidadores. Essas clínicas também podem ajudar a reduzir os sintomas e a necessidade de hospitalizações, bem como melhorar a expectativa de vida das pessoas, garantindo que elas recebam os tratamentos mais eficazes e ensinando-as a participar integralmente de seus cuidados. Esses cuidados complementam os que seriam fornecidos por clínicos gerais, porém não os substituem.

Pessoas com insuficiência cardíaca devem sempre consultar seu médico antes de usarem qualquer medicamento, mesmo os de venda livre. Alguns medicamentos (incluindo muitos dos utilizados no tratamento de artrite) podem provocar retenção de sal e líquido. Outros medicamentos podem fazer com que o coração funcione mais lentamente. Esquecer-se de tomar os medicamentos necessários é um motivo comum para o agravamento dos sintomas e as pessoas devem ser informadas de estratégias para se lembrarem de tomar seus medicamentos.

Como a gripe pode causar um súbito agravamento da insuficiência cardíaca de uma pessoa, os médicos recomendam uma vacinação contra a gripe anualmente para pessoas com insuficiência cardíaca.

Tratamento da causa

Se a causa da insuficiência cardíaca for uma válvula cardíaca estreitada ou com vazamento, ou uma conexão anormal entre as câmaras cardíacas, uma cirurgia frequentemente pode corrigir o problema. O bloqueio de uma artéria coronariana pode exigir tratamento medicamentoso, cirurgia ou angioplastia com um stent coronariano. Medicamentos anti-hipertensivos podem diminuir e controlar a hipertensão arterial. Antibióticos podem eliminar algumas infecções.

Alterações no estilo de vida

Alterações no estilo de vida podem ajudar pessoas com insuficiência cardíaca a se sentirem e desempenharem suas funções melhor.

Pessoas que têm insuficiência cardíaca devem manter sua forma física da melhor forma possível, mesmo que não consigam se exercitar vigorosamente. Pessoas com insuficiência cardíaca leve devem seguir um programa de atividade física recomendado por um médico. Pessoas com insuficiência cardíaca mais grave devem praticar exercícios em uma clínica de reabilitação cardiovascular sob a supervisão de um profissional habilitado.

Se a pessoa com insuficiência cardíaca tem sobrepeso, o coração precisa trabalhar muito durante a atividade, o que piora a insuficiência cardíaca. Essas pessoas devem seguir uma dieta de perda de peso saudável para chegar ao seu peso ideal e mantê-lo.

Fumar danifica os vasos sanguíneos. Grandes quantidades de álcool podem atuar diretamente como toxinas para o coração. Assim, a pessoa deve parar de fumar e de consumir álcool, já que esses hábitos podem agravar a insuficiência cardíaca.

O excesso de sal (sódio) na dieta pode provocar maior retenção de líquidos, o que neutraliza a ação de medicamentos administrados para aumentar a excreção de água (como diuréticos) e reduzir o acúmulo de líquido. Portanto, o consumo excessivo de sal agrava os sintomas. Praticamente todas as pessoas com insuficiência cardíaca devem reduzir o consumo de sal e de alimentos salgados, bem como o uso de sal para cozinhar. O teor de sódio em alimentos processados pode ser verificado nos rótulos desses produtos. Pessoas com insuficiência cardíaca grave normalmente recebem informações detalhadas sobre como limitar a ingestão de sal. Receber instruções de um nutricionista pode ser útil. Pessoas que limitam sua ingestão de sal normalmente podem consumir uma quantidade normal de água, a menos que a retenção de líquidos seja grave. Não é recomendável a ingestão de quantidades excessivas de água.

Uma maneira simples e confiável para verificar se o corpo está retendo líquidos é verificar o peso corporal diariamente. Os médicos costumam pedir que pessoas com insuficiência cardíaca se pesem com a maior precisão possível todos os dias, normalmente uma vez pela manhã, depois que elas se levantam e urinam e antes do café da manhã. As tendências são mais fáceis de serem detectadas quando as pessoas se pesam no mesmo horário todos os dias, usam a mesma balança, usam uma quantidade semelhante de roupas e mantêm um registro escrito de seu peso diariamente. Aumentos de peso superiores a 1 kg por dia são sinais de alerta de retenção de líquidos. Um aumento de peso rápido e constante (como de 1 kg por dia) é um indício de agravamento de insuficiência cardíaca.

Muitas pessoas podem apresentar inchaço nas pernas, mesmo após limitarem a ingestão de sal. As pernas inchadas devem ser mantidas elevadas quando a pessoa está sentada. Essa posição ajuda o corpo a reabsorver e eliminar o excesso de líquido. Para algumas pessoas, recomenda-se também a utilização de meias de compressão, que ajudam a evitar o acúmulo de líquido. Quando ocorre acúmulo de líquido nos pulmões, o uso de vários travesseiros ou a elevação da cabeceira da cama pode ajudar a pessoa a dormir.

Medicamentos para insuficiência cardíaca

O tratamento medicamentoso de insuficiência cardíaca envolve

  • Medicamentos para ajudar a aliviar os sintomas: diuréticos, nitratos ou digoxina

  • Medicamentos para ajudar a melhorar a sobrevida: inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), betabloqueadores, antagonistas da aldosterona, bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) ou inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (INRAs)

Para detalhes sobre medicamentos e classes específicas, veja Tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca.

O tipo de medicamento usado depende do tipo de insuficiência cardíaca. Na insuficiência cardíaca sistólica (ICFER), todas as classes de medicamentos são úteis. Na insuficiência cardíaca diastólica (ICFEP), apenas inibidores da ECA, BRAs, antagonistas da aldosterona e betabloqueadores são normalmente usados.

É importante que as pessoas tomem seus medicamentos regularmente e se lembrem de pedir uma nova receita antes que o estoque termine.

Outras medidas

Pessoas com edema pulmonar precisam receber oxigênio, que é administrado por meio de uma máscara especial em alguns casos. Ocasionalmente, um tubo pode ser inserido na via aérea para a instalação de um ventilador mecânico para auxiliar a função respiratória.

Às vezes, os médicos implantam um pequeno dispositivo de monitoramento no tórax das pessoas com insuficiência cardíaca grave. O monitor mede continuamente a pressão em seus pulmões, o que pode ajudar o médico a fazer ajustes em seus medicamentos. O dispositivo é especialmente útil em pessoas com episódios recorrentes de insuficiência cardíaca e coexistência de insuficiência renal.

O transplante de coração pode ser uma alternativa para pessoas que sofrem de insuficiência cardíaca muito grave com agravamento progressivo e que não responderam ao tratamento medicamentoso. Equipamentos de assistência mecânica que ajudam a bombear sangue são usados em certas pessoas com insuficiência cardíaca grave que não respondem ao tratamento medicamentoso. Outros mecanismos e novas formas de tratamentos estão sendo estudados.

Arritmias cardíacas podem ser tratadas com medicamentos em alguns casos, porém, a utilização de marca-passo é necessária para algumas pessoas. Marca-passos especiais com três fios podem restaurar a sequência normal das contrações da câmara cardíaca (terapia de ressincronização cardíaca) e melhorar o prognóstico em algumas pessoas com insuficiência cardíaca. Os médicos podem considerar um desfibrilador cardioversor implantável em pessoas com função cardíaca muito reduzida, pois, nesses casos, o risco de morte súbita é maior.

Tratamento de insuficiência cardíaca aguda

A insuficiência cardíaca que surge ou se agrava rapidamente requer tratamento hospitalar urgente.

Se um edema pulmonar agudo (acúmulo rápido de líquido nos pulmões) se desenvolver, é administrado oxigênio através de uma máscara facial. Diuréticos administrados por via intravenosa e outros medicamentos (como nitroglicerina) administrados por via intravenosa ou sublingual podem estabelecer uma melhora rápida e expressiva. A administração de morfina alivia a ansiedade que geralmente acompanha o edema pulmonar agudo. Ela também reduz a frequência respiratória e a frequência cardíaca, além de relaxar os vasos sanguíneos e, portanto, reduzir a carga de trabalho do coração. Se essas medidas não melhorarem a respiração adequadamente, uma máscara especial para fornecer oxigênio em pressões controladas pode ser usada ou um tubo pode ser inserido na via aérea da pessoa para instalação de um ventilador mecânico para auxiliar a respiração.

Para pessoas com sintomas graves e que não responderam bem aos tratamentos, medicamentos semelhantes à adrenalina e à noradrenalina (como dopamina ou dobutamina) ou outros medicamentos que fazem com que o músculo cardíaco se contraia com mais força (como milrinona) são utilizados por um curto período de tempo para intensificar a função de bombeamento do coração em alguns casos. Esses medicamentos não são eficazes no tratamento em longo prazo.

Assuntos relacionados ao final da vida

Ainda que muitas pessoas com insuficiência cardíaca possam viver muitos anos, cerca de 70% morrem devido à doença em um período de até 10 anos. A expectativa de vida depende da gravidade da doença, da correção de sua causa e do tratamento utilizado. Cerca de metade das pessoas que têm insuficiência cardíaca leve vivem pelo menos 10 anos e cerca de metade das pessoas que têm insuficiência cardíaca grave vivem pelo menos dois anos. A expectativa de vida aumenta com o tratamento.

Por fim, a qualidade de vida de uma pessoa com insuficiência cardíaca presente já há algum tempo se deteriora e as possibilidades de continuação do tratamento podem se tornar limitadas, especialmente para pessoas idosas, para quem um transplante cardíaco pode não ser viável. Manter a pessoa confortável pode, por fim, tornar-se mais importante do que tentar prolongar sua vida. É importante que a pessoa e os membros da família estejam diretamente envolvidos nessas decisões. Na verdade, muitos estudos mostram que pessoas com insuficiência cardíaca grave e seus familiares estão dispostas discutir esses assuntos e, ao fazê-lo, reduzem consideravelmente suas angústias. Muito se pode fazer para proporcionar cuidado compassivo, aliviar os sintomas e manter a dignidade da pessoa ( Introdução à morte e sofrimento).

A insuficiência cardíaca pode levar à morte repentina e inesperada, sem agravamento dos sintomas. Consequentemente, quando possível, as pessoas que têm insuficiência cardíaca devem preparar instruções antecipadas sobre o tipo de atendimento desejado caso elas não sejam mais capazes de tomar decisões sobre seus cuidados. Além disso, é importante fazer ou atualizar um testamento.

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