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Hemorragia gastrointestinal

(Hemorragia GI)

Por

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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Hemorragia pode ocorrer em qualquer região do trato digestivo (gastrointestinal [GI]), da boca ao ânus. O sangue pode ser facilmente visto a olho nu (exposto) ou ocorrer em quantidades muito pequenas para ser visível (oculto). O sangue oculto é detectado apenas por meio do exame de uma amostra de fezes com substâncias químicas especiais.

O sangue pode ser visível no vômito (hematêmese), o que indica que a hemorragia provém do aparelho digestivo superior, normalmente do esôfago, estômago ou da primeira parte do intestino delgado. Quando se vomita sangue, este pode apresentar um tom vermelho vivo se a hemorragia for ativa e contínua. Alternativamente, o sangue vomitado também pode ter aspecto de borra de café. Ele resulta de hemorragia que diminuiu ou parou, e o sangue se parece com borra de café porque foi parcialmente digerido pelo ácido no estômago.

É possível que o sangue também seja expelido do reto:

  • Na forma de fezes negras e escuras (melena)

  • Na forma de sangue vermelho vivo (hematoquezia)

  • Em fezes que aparentemente estão normais se a quantidade de sangue for inferior a algumas colheres de chá por dia

A ocorrência de melena é mais provável quando a hemorragia tem origem no esôfago, estômago ou intestino delgado. A cor negra da melena resulta do sangue exposto aos ácidos e às enzimas do estômago por várias horas e das bactérias que se alojam normalmente no intestino grosso. A melena pode continuar por vários dias depois de a hemorragia cessar.

A ocorrência de hematoquezia é mais provável quando a hemorragia tem origem no intestino grosso, embora também possa ser decorrente de uma hemorragia muito rápida originada nas regiões superiores do trato digestivo.

A pessoa que perdeu apenas uma pequena quantidade de sangue pode se sentir bem no demais. Porém, a perda considerável e súbita de sangue pode ser acompanhada de pulso acelerado, pressão arterial baixa e redução do fluxo urinário. A pessoa também pode apresentar as mãos e pés frios e úmidos. A hemorragia grave pode reduzir o fluxo de sangue para o cérebro, causando confusão, desorientação, sonolência e até mesmo pressão arterial extremamente baixa (choque). A perda lenta e crônica de sangue pode causar sinais e sintomas de baixa contagem sanguínea (anemia), tais como fraqueza, cansaço fácil, palidez, dor torácica e tontura. É possível que pessoas com doença cardíaca isquêmica de base venham a desenvolver dor torácica (angina) ou um ataque cardíaco (infarto do miocárdio) devido ao menor fluxo de sangue para o coração

Causas

As causas da hemorragia digestiva são divididas em três regiões: trato GI superior, trato GI inferior e intestino delgado ( Algumas causas e características da hemorragia gastrointestinal).

As causas mais comuns são de difícil especificação, pois variam conforme a área da hemorragia e a idade da pessoa.

Entretanto, em geral, as causas mais comuns de hemorragia digestiva alta são

As causas mais comuns de hemorragia digestiva baixa são

Outras causas de hemorragia digestiva baixa incluem vasos sanguíneos anormais no cólon, fissura na pele do ânus (fissura anal), colite isquêmica e inflamação do intestino grosso resultante de radiação ou fluxo sanguíneo insuficiente.

Hemorragia do intestino delgado é rara, mas pode ser causada por alterações nos vasos sanguíneos, tumores ou um divertículo de Meckel.

Pessoas com doença hepática crônica (causada por abuso de álcool ou hepatite crônica), que têm distúrbios de coagulação sanguínea hereditários ou que estão tomando determinados medicamentos são mais propensas a ter sangramento por qualquer causa e possivelmente mais grave. A doença hepática aumenta a probabilidade de sangramento, pois quando o fígado funciona mal, produz uma quantidade menor de proteínas que ajudam o sangue a coagular (fatores de coagulação do sangue). Medicamentos que podem causar ou piorar a hemorragia incluem anticoagulantes (por exemplo, a heparina, a varfarina, a dabigatrana, a apixabana, a rivaroxabana e a edoxabana), medicamentos que afetam a função plaquetária (por exemplo, a aspirina e determinados medicamentos anti-inflamatórios não esteroides [AINEs] e o clopidogrel) e medicamentos que afetam a barreira de proteção do estômago contra ácidos (por exemplo, os AINEs).

Avaliação

A hemorragia digestiva geralmente requer avaliação por um médico. As seguintes informações podem ajudar as pessoas a decidirem se a avaliação médica é necessária e a saberem o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Em pessoas com hemorragia digestiva, certos sintomas e características são motivo de preocupação. Incluem

  • Desmaio (síncope)

  • Sudorese (diaforese)

  • Frequência cardíaca acelerada (mais de 100 batidas por minuto)

  • Evacuar mais de uma xícara (250 mililitros) de sangue

Quando consultar um médico

A pessoa com hemorragia digestiva deve consultar um médico imediatamente, a menos que o único sinal de hemorragia seja a presença de sangue no papel higiênico após a defecação. Se a pessoa com tais achados não tiver sinais de alerta e se sentir bem no demais, esperar um ou dois dias não é prejudicial.

O que o médico faz

Primeiro, o médico faz perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele encontra durante a avaliação do histórico e o exame físico geralmente sugere uma causa para a hemorragia digestiva, além dos exames que podem ser necessários ( Algumas causas e características da hemorragia gastrointestinal).

O histórico enfoca a identificação de qual é a fonte da hemorragia, bem como sua velocidade e causa. O médico precisa saber quanto sangue foi perdido (por exemplo, algumas colheres de chá ou vários coágulos) e com qual frequência ocorre perda de sangue. É perguntado à pessoa com hematêmese se havia sangue quando ela vomitou pela primeira vez ou somente após ela ter vomitado algumas vezes sem sangue.

O médico pergunta à pessoa com hemorragia retal se houve evacuação de sangue puro, se o sangue estava misturado com fezes, pus ou muco ou se o sangue apenas estava cobrindo as fezes. Pergunta-se à pessoa com diarreia sanguinolenta se ela fez viagens recentes ou sobre outras possíveis formas de exposição a outros agentes que podem causar doenças do trato digestivo (por exemplo, intoxicação alimentar).

Em seguida, o médico pergunta sobre sintomas de desconforto abdominal, perda de peso, se a pessoa tem hemorragias ou hematomas facilmente, além de sintomas de anemia (por exemplo, fraqueza, cansaço fácil [propensão à fadiga] e tontura).

O médico precisa ser informado sobre qualquer hemorragia, anterior ou atual, no trato digestivo, bem como dos resultados das colonoscopias já realizadas (exame completo do intestino grosso, reto e ânus, usando-se um tubo flexível para visualização). A pessoa deve informar ao médico se ela tem doença inflamatória intestinal, tendência a hemorragias ou doença hepática, bem como se está utilizando algum medicamento que aumente a propensão a hemorragias (por exemplo, aspirina, AINEs ou anticoagulantes) ou que possa causar doença hepática crônica (por exemplo, álcool).

O exame físico enfoca os sinais vitais da pessoa (como pulso, respiração, pressão arterial e temperatura) e outros indicadores de choque ou redução no volume de sangue em circulação (hipovolemia — frequência cardíaca acelerada, respiração ofegante, palidez, sudorese, pouca produção de urina e confusão) e anemia.

O médico também procura pequenas manchas de coloração vermelho arroxeado (petéquias) parecidas com hematomas (equimoses) na pele, que são sinais de distúrbios hemorrágicos. O médico também procura sinais de doença hepática crônica (por exemplo, angiomas de aranha, líquido na cavidade abdominal [ascite] e palmas avermelhadas) e hipertensão portal (por exemplo, aumento do tamanho do baço e dilatação das veias da parede abdominal).

O médico realiza um exame retal para pesquisar a cor das fezes, tumores e fissuras, bem como para verificar se há sangue nas fezes. O médico também examina o ânus em busca de hemorroidas.

Tabela
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Algumas causas e características da hemorragia gastrointestinal

Causa*

Características comuns†

Exames

Trato digestivo superior (indicado por vômito de sangue ou material marrom escuro)

Úlceras ou erosões do esôfago, estômago ou da primeira parte do intestino delgado (duodeno)

Dor que

  • É constante e leve ou moderadamente grave

  • Está normalmente localizada logo abaixo do esterno

  • Pode despertar a pessoa durante a noite e/ou melhorar fazendo-se uma refeição

Úlceras não dolorosas também podem causar hemorragia

Endoscopia digestiva alta (exame do esôfago, estômago e duodeno no qual se utiliza um tubo flexível para visualização chamado endoscópio)

Varizes esofágicas (veias expandidas no esôfago)

Normalmente, hemorragia muito intensa

Geralmente, em pessoas com diagnóstico de doença hepática crônica como, por exemplo, a cirrose

Às vezes, sinais de doença hepática crônica, como abdômen distendido e amarelamento da pele e da parte branca dos olhos (icterícia)

Endoscopia digestiva alta

Laceração de Mallory-Weiss (uma laceração no esôfago causada por vômitos)

Em pessoas que vomitaram uma ou mais vezes antes de começarem a vomitar sangue

Às vezes, dor na parte inferior do tórax durante vômito

Endoscopia digestiva alta

Ligações anormais entre as artérias e as veias (malformações arteriovenosas) no intestino

Geralmente, nenhum outro sintoma

Endoscopia digestiva alta

Trato digestivo inferior (indicado pela presença de sangue nas fezes)

Sangue vermelho vivo apenas no papel higiênico, pingando no vaso sanitário ou na superfície de fezes formadas

Anuscopia (exame do ânus e do reto com um tubo curto e rígido) ou sigmoidoscopia

Dor ao defecar

Sangue vermelho vivo apenas no papel higiênico ou na superfície de fezes formadas

Fissura identificada durante o exame médico

Exame médico

Vasos sanguíneos anormais (angiodisplasia) no intestino

Evacuação indolor de sangue vermelho vivo pelo reto (hematoquezia)

Geralmente em pessoas com mais de 60 anos de idade (a causa mais comum de sangramento no intestino grosso nesta faixa etária)

Colonoscopia (exame de todo o intestino grosso, reto e ânus através de um endoscópio)

Inflamação do intestino grosso devido a radioterapia, infecção ou interrupção do fluxo sanguíneo (como ocorre na colite isquêmica)

Diarreia sanguinolenta, febre e dor abdominal

Colonoscopia

Exames de fezes para procurar organismos infecciosos

Algumas vezes, TC

Às vezes, fadiga, fraqueza e/ou sensação de inchaço

Geralmente, em pessoas de meia-idade ou idosas

Colonoscopia e biópsia (exame de amostras de tecido retiradas do revestimento do intestino)

Frequentemente, nenhum outro sintoma

Colonoscopia

Doença diverticular (como, por exemplo, a diverticulose)

Hematoquezia indolor

Às vezes, em pessoas com diagnóstico de doença diverticular

Colonoscopia

Algumas vezes, TC ou angio-TC

Em casos raros, uma angiografia (uma radiografia tirada depois que um meio de contraste foi injetado na artéria através de um cateter)

Doença inflamatória intestinal (como, por exemplo, proctite ulcerativa, colite ulcerativa ou doença de Crohn)

Diarreia sanguinolenta, febre, dor abdominal e cólica

Às vezes, em pessoas que tiveram vários episódios de hemorragia originada no reto

Colonoscopia e biópsia

* As causas estão listadas em ordem decrescente de frequência.

† As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

TC = tomografia computadorizada; GI = gastrointestinal.

Exames

A necessidade dos testes depende do que os médicos encontrarem na anamnese e no exame físico, particularmente se estiverem presentes sinais de alerta.

Há quatro principais abordagens com respeito aos exames para hemorragia digestiva:

  • Exames de sangue e outros exames laboratoriais

  • Endoscopia digestiva alta para hemorragia do trato GI superior

  • Colonoscopia para hemorragia do trato GI inferior (a menos que claramente causada por hemorroidas)

  • Angiografia, se a hemorragia for rápida ou grave

A contagem de plaquetas sanguíneas da pessoa ajuda a indicar quanto sangue foi perdido. Uma contagem baixa de plaquetas é um fator de risco para hemorragia. Outros exames de sangue incluem tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e exames do fígado, que ajudam, todos, a detectar problemas com a coagulação sanguínea. O médico geralmente não faz exames de sangue em pessoas com hemorragias menores causadas por hemorroidas.

Se a pessoa vomitou sangue ou material escuro (que pode representar sangue parcialmente digerido), às vezes, o médico passa um pequeno tubo plástico oco pelo nariz da pessoa até o estômago (tubo nasogástrico – Intubação do trato digestivo) e suga o conteúdo para fora do estômago. Conteúdo sanguinolento ou rosado indica hemorragia digestiva alta ativa e material escuro ou como borra de café indica que a hemorragia diminuiu ou parou. Às vezes, não há sinal de sangue, mesmo caso a pessoa tenha sangrado bem recentemente. Um tubo nasogástrico pode ser inserido em qualquer pessoa que não vomitou, mas que perdeu uma grande quantidade de sangue pelo reto (caso a origem não seja uma hemorroida óbvia), pois o sangue pode ter se originado no trato digestivo superior.

Se o tubo nasogástrico revelar sinais de hemorragia ativa, ou se os sintomas da pessoa sugerirem que a hemorragia tem origem no trato digestivo superior, o médico normalmente realiza uma endoscopia digestiva alta. A endoscopia digestiva alta é um exame visual do esôfago, estômago e do primeiro segmento do intestino delgado (duodeno) usando-se um tubo flexível chamado endoscópio. Uma endoscopia digestiva alta permite que o médico visualize a fonte da hemorragia e que, frequentemente, a trate; geralmente, é realizada sem a inserção de um tubo nasogástrico.

É possível que a pessoa com sintomas característicos de hemorroidas precise apenas de uma sigmoidoscopia (exame da parte inferior do intestino grosso, reto e ânus que utiliza um endoscópio). Todas as demais pessoas com hematoquezia devem se submeter a uma colonoscopia (exame de todo o intestino grosso, reto e ânus usando-se um endoscópio).

Ocasionalmente, a endoscopia (superior e inferior) e a colonoscopia não indicam a causa da hemorragia. Há ainda outras opções para encontrar a fonte da hemorragia. É possível que o médico faça uma endoscopia do intestino delgado (enteroscopia). Se a hemorragia for rápida ou grave, o médico às vezes faz uma angiografia. Durante a angiografia, o médico usa um cateter para injetar um meio de contraste numa artéria, que pode ser visto em radiografias. A angiografia ajuda o médico a diagnosticar hemorragias no trato digestivo superior e permite que ele realize determinados tratamentos (por exemplo, embolização e infusão vasoconstritora — Estancamento de hemorragias). O médico também pode injetar hemácias com marcadores radioativos na pessoa (exame de medicina nuclear). Com o uso de uma câmera especial para a varredura, o marcador radioativo pode, às vezes, indicar a localização aproximada da hemorragia. Antes de fazer uma angiografia ou cirurgia, é possível que o médico faça também um exame denominado angiotomografia. Durante esse procedimento, um tipo de exame de imagem denominado tomografia computadorizada (TC) e um meio de contraste radiopaco são utilizados para gerar imagens dos vasos sanguíneos e, às vezes, consegue mostrar a localização da hemorragia.

O médico pode fazer uma série de radiografias detalhadas do intestino delgado. Outra opção é o exame de cápsula endoscópica, na qual a pessoa engole uma pequena câmera que fotografa o intestino enquanto passa por ele. O exame de cápsula endoscópica é especialmente útil no intestino delgado, mas não é muito útil no cólon nem no estômago, pois esses órgãos são visualizados com mais facilidade utilizando a endoscopia.

Tratamento

Há duas metas para tratar a pessoa com hemorragia digestiva:

  • Substituir o sangue perdido por líquidos injetados na veia (via intravenosa) e, às vezes, realizar uma transfusão de sangue

  • Estancar qualquer hemorragia em andamento

A hematêmese, hematoquezia ou melena devem ser tratadas como emergência. Pessoas com hemorragia digestiva grave devem ser hospitalizadas em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e devem ser examinadas por um gastroenterologista e um cirurgião.

Reposição de líquidos e de sangue

Pessoas com perda súbita e grave de sangue necessitam de líquidos por via intravenosa e, às vezes, transfusão de sangue emergencial para estabilizar seu quadro clínico. É possível que a pessoa com alterações na coagulação sanguínea precise receber uma transfusão de plaquetas ou de plasma fresco congelado.

Estancamento de hemorragias

A maioria das hemorragias digestivas cessa sem tratamento. Às vezes, porém, isso não acontece. O tipo e a localização da hemorragia dizem ao médico qual tratamento aplicar. Por exemplo, o médico pode, com frequência, estancar uma hemorragia de úlcera péptica durante uma endoscopia usando um dispositivo que aplica uma corrente elétrica para produzir calor (eletrocauterização), sondas de aquecimento, laser ou injeções com certos medicamentos. Se a endoscopia não estancar a hemorragia, pode ser necessário realizar uma cirurgia.

No caso de varizes esofágicas (veias alargadas no esôfago), o médico tenta estancar a hemorragia através de bandagem endoscópica, escleroterapia por injeção, colocação de um tubo com balões para comprimir as varizes ou realiza um procedimento de derivação portossistêmica intra-hepática transjugular. Às vezes, a pessoa com varizes esofágicas recebe injeções do medicamento octreotida para ajudar a estancar a hemorragia. É possível também que antibióticos sejam administrados.

O médico às vezes consegue controlar hemorragias digestivas baixas graves e contínuas causadas por divertículos ou angiodisplasias durante uma colonoscopia com o auxílio de grampos, um dispositivo de eletrocauterização, coagulação com uma sonda de aquecimento ou por meio de injeção de noradrenalina. Pólipos podem ser removidos através de um laço de arame ou eletrocauterização. Se esses métodos não funcionarem ou forem impossíveis, o médico realiza uma angiografia, durante a qual passa um cateter pelo vaso com hemorragia e, então, injeta fragmentos químicos de uma esponja gelatinosa ou uma mola de arame para bloquear o vaso sanguíneo e, assim, interromper a hemorragia (embolização) ou injeta vasopressina para reduzir o fluxo sanguíneo para o vaso com hemorragia. É possível que a pessoa com hemorragia contínua venha a precisar de cirurgia e, por isso, é importante que o médico conheça o local da hemorragia.

O médico pode administrar um inibidor da bomba de prótons (IBP) pela veia (por via intravenosa) a pessoas com hemorragia digestiva alta para ajudar a controlar a hemorragia.

A hemorragia de hemorroidas internas para espontaneamente, na maioria dos casos. No caso de pessoas com hemorragia que não cessa sem tratamento, o médico realiza uma anuscopia e pode colocar ligaduras de borracha ao redor das hemorroidas, injetar substâncias que estancam a hemorragia, bem como realizar uma eletrocauterização ou cirurgia (consulte tratamento de hemorroidas).

Informações essenciais para idosos

Em idosos, as hemorroidas e o câncer colorretal são as causas mais frequentes de hemorragia menor. Úlceras pépticas, doença diverticular (como a diverticulite) e vasos sanguíneos anormais (angiodisplasia) são as causas mais comuns de hemorragias intensas. O sangramento das veias expandidas no esôfago (varizes esofágicas) é menos comum do que em pessoas mais jovens.

Pessoas mais velhas toleram mal hemorragias digestivas abundantes. O médico deve diagnosticar pessoas idosas rapidamente e o tratamento deve começar antes do que em pessoas mais jovens, que conseguem tolerar melhor episódios recorrentes de hemorragia.

Pontos-chave

  • A hemorragia retal pode resultar de hemorragia digestiva baixa ou alta.

  • A hemorragia cessa espontaneamente na maioria das pessoas.

  • A endoscopia normalmente é a primeira opção de tratamento para pessoas com hemorragia que não cessa sem tratamento.

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