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Úlceras de decúbito

(Escaras de decúbito; úlceras de decúbito; úlceras de pressão; lesões por pressão)

Por

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

Última revisão/alteração completa out 2019| Última modificação do conteúdo out 2019
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As úlceras de decúbito são áreas de pele danificadas que decorrem da falta de irrigação sanguínea devido à pressão prolongada.

  • As úlceras de decúbito muitas vezes resultam da pressão combinada com puxões na pele, fricção e umidade, particularmente em áreas ósseas.

  • O diagnóstico costuma ser baseado no exame físico.

  • Com o tratamento adequado, úlceras de decúbito de estágio inicial geralmente apresentam boa cicatrização.

  • O reposicionamento frequente e o cuidado meticuloso da pele são as melhores formas de prevenir úlceras de decúbito.

  • O tratamento inclui limpeza, remoção da pressão da área afetada, curativos especiais e, às vezes, antibióticos e/ou cirurgia.

Os médicos geralmente se referem a elas como “lesões por pressão”, pois a fase mais leve (consultar Sintomas) não apresenta uma ferida real.

As úlceras de decúbito podem ocorrer em pessoas de qualquer idade que estejam confinadas ao leito, a uma cadeira ou que não consigam mudar de posição sozinhas. Elas ocorrem quando há pressão sobre a pele causada por uma cama, cadeira de rodas, molde de gesso, tala, dispositivo artificial mal ajustado (prótese) ou outro objeto. Os locais onde as úlceras de decúbito ocorrem mais comumente são onde o osso está próximo da pele, como sobre os ossos do quadril, cóccix, calcanhares, tornozelos e cotovelos, mas elas podem ocorrer em qualquer lugar. Pessoas que sofrem danos em nervos ou paralisa correm mais risco de desenvolverem úlceras de decúbito.

As úlceras de decúbito ocorrem mais frequentemente em pessoas idosas, porque sua pele pode ser mais fina e pode se curar mais lentamente. As úlceras geralmente se desenvolvem em pessoas após terem sido hospitalizadas por problemas de saúde diversos que limitem sua capacidade de se mover ou se deslocar. As úlceras de decúbito prolongam o tempo de internação em hospitais ou casas de repouso. As úlceras de decúbito podem ser fatais se não forem tratadas ou se os problemas de saúde subjacentes impedirem a cura.

Cerca de 2,5 milhões de pessoas nos Estados Unidos desenvolvem úlceras de decúbito anualmente, resultando em um encargo financeiro significativo para as pessoas e para o sistema de saúde.

Locais comuns de úlceras de decúbito

Locais comuns de úlceras de decúbito

Destaque para Idosos: Úlceras de decúbito

O envelhecimento em si não causa úlceras de decúbito. Mas provoca alterações nos tecidos que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de úlceras de decúbito. Conforme as pessoas envelhecem, as camadas externas da pele ficam mais finas. Muitas pessoas mais velhas têm menos gordura e músculos, os quais ajudam a absorver a pressão. O número de vasos sanguíneos diminui, e eles se rompem com mais facilidade. Todas as feridas, incluindo úlceras de decúbito, cicatrizam mais lentamente.

Certos quadros clínicos aumentam a probabilidade de desenvolvimento de úlceras de decúbito em pessoas mais velhas:

  • Ser incapaz de se mover normalmente por causa de uma enfermidade, como um acidente vascular cerebral

  • Ter que ficar na cama por um longo tempo, por causa de cirurgia, por exemplo

  • Ter sono em excesso (tais pessoas são menos propensas a mudar de posição ou a pedir a alguém para mudá-las de posição)

  • Perder a sensação por causa de danos nos nervos (tais pessoas não sentem desconforto ou dor, o que as levaria a mudar de posição)

  • Tornar-se menos sensível ao que está acontecendo consigo e ao seu redor, incluindo o seu próprio desconforto ou dor, por causa de uma enfermidade, como demência

  • Ter má capacidade de cicatrização de feridas por causa de uma doença como diabetes, doença arterial periférica ou insuficiência venosa

Causas

As causas que contribuem para o desenvolvimento de úlceras de decúbito incluem

  • Pressão

  • Tração

  • Fricção

  • Umidade

  • Nutrição inadequada

Pressão sobre a pele, especialmente quando exercida sobre ou entre as áreas ósseas, o que reduz ou interrompe o fluxo sanguíneo para a pele. Se a circulação for interrompida por mais do que algumas horas, a pele morre, começando pela camada externa (a epiderme). A pele morta rasga-se e uma lesão aberta ou úlcera é formada. A maioria das pessoas não desenvolve úlceras de decúbito porque muda constantemente de posição, sem se dar conta, mesmo quando está dormindo. No entanto, algumas pessoas não conseguem mover-se normalmente e, por isso, correm maior risco de desenvolver esse tipo de úlceras. Dentre elas estão as pessoas paralisadas, em coma, muito fracas, sedadas ou em reclusão. As pessoas paralíticas ou em estado de coma correm maior risco, já que não conseguem se movimentar ou sentir dor (a dor normalmente motiva as pessoas a se movimentar ou pedir para que sejam movimentadas).

A tração (uma força puxando para os lados) sobre a pele também reduz o fluxo de sangue para ela. A tração ocorre quando, por exemplo, as pessoas são colocadas em um declive (como quando elas são colocadas para se sentar em uma cama inclinada) e sua pele fica esticada. Os músculos e os tecidos sob a camada superior da pele são atraídos para baixo pela força da gravidade, mas as camadas superiores da pele ficam em contato com a superfície externa (tais como as roupas de cama). Quando se estica a pele, o efeito é bem parecido com a pressão.

A fricção (esfregar no vestuário ou roupa de cama) pode causar ou piorar as úlceras de decúbito. A fricção repetida pode desgastar as camadas superiores da pele. Essa fricção com a pele pode ocorrer, por exemplo, se as pessoas forem puxadas repetidamente de um lado para o outro da cama.

A umidade pode aumentar o atrito da pele e enfraquecer ou danificar a camada protetora externa da pele se ela ficar exposta à umidade durante um longo período de tempo. Por exemplo, a pele pode ficar em contato prolongado com perspiração, urina (devido a incontinência urinária), ou fezes (devido a incontinência fecal).

Uma nutrição inadequada aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito e retarda o processo de cicatrização das úlceras que se desenvolveram. Pessoas subnutridas podem não ter gordura corporal suficiente para amortecer os tecidos. Além disso, a pele cicatriza mal se as pessoas estiverem subnutridas, especialmente se eles tiverem deficiência de proteína, vitamina C ou zinco.

Você sabia que...

  • A nutrição inadequada aumenta a chance de desenvolver úlceras de decúbito e retarda o processo de cicatrização das úlceras que se desenvolveram.

Sintomas

Para a maioria das pessoas, as úlceras de decúbito causam dor e coceira. No entanto, nas pessoas com os sentidos entorpecidos, até mesmo as úlceras graves podem ser indolores.

As úlceras de decúbito são classificadas em quatro estágios (1 a 4) de acordo com a gravidade dos danos nos tecidos moles. Úlceras de decúbito nem sempre progridem de estágios leves para graves. Às vezes, o primeiro sinal visível é uma úlcera de estágio 3 ou 4.

Estágio 1: a pele fica vermelha ou rosada, mas não está rompida. As pessoas de pele mais escura podem não apresentar alterações na cor. A úlcera pode também ficar mais quente, mais fria, mais firme, mais suave ou mais macia do que a pele nas proximidades. Nesse estágio, uma úlcera ainda não está efetivamente presente.

Estágio 2: a úlcera de decúbito é superficial, com uma base rosada a vermelha. Há alguma perda superficial de pele, incluindo abrasões, bolhas ou ambos.

Estágio 3: a pele sobre a ferida fica desgastada. A ferida, às vezes, fica tão profunda que atinge a camada de gordura. Os músculos subjacentes e os ossos não ficam expostos.

Estádio 4: a pele fica desgastada, e os músculos, tendões e ossos subjacentes ficam expostos.

Exemplos de úlceras de decúbito de estágios 1 a 4

Não classificável: às vezes, os médicos não conseguem determinar em que estágio está uma úlcera de decúbito. Por exemplo, úlceras de decúbito que estão cobertas de detritos ou com uma camada espessa e crostosa (escara) não podem ser estadiadas, a menos que os detritos ou a escara sejam removidos.

Lesão de pressão em tecidos profundos: Essas lesões são áreas de coloração arroxeada a marrom, de pele lesionada ou intacta, ou bolhas cheias de sangue que são causadas por danos aos tecidos moles subjacentes. A área pode ser mais firme, mais macia, mais quente ou mais fria do que o tecido ao redor.

Lesão de pressão relacionada a dispositivos médicos: Essas lesões resultam do uso de dispositivos concebidos e aplicados para fins de tratamento. Por exemplo, máscaras ou cateteres nasais usados para oxigênio podem causar úlceras de pressão na ponte do nariz, nos ouvidos ou na parte de trás da cabeça. As lesões tipicamente assumem o padrão ou formato do dispositivo. Os médicos geralmente são capazes de determinar um estágio para essas lesões.

Complicações de úlceras de decúbito

As úlceras de decúbito podem ficar infeccionadas por bactérias. Se as úlceras de decúbito ficarem infeccionadas, elas poderão exalar um odor desagradável. Pus pode ser visto na úlcera ou ao redor dela. Algumas pessoas podem apresentar febre. A área ao redor da úlcera de decúbito pode ficar vermelha ou quente, e a dor pode piorar se a infecção se espalhar para a pele ao redor (causando celulite). A infecção retarda a cura das úlceras superficiais e pode ser potencialmente letal nas mais profundas. A infecção pode até mesmo penetrar no osso (osteomielite). Nos casos mais graves, a infecção pode disseminar-se pela corrente sanguínea (bacteremia), causando febre ou calafrios, podendo, posteriormente, disseminar-se para o cérebro (meningite) e o coração (endocardite).

Úlceras de decúbito que não cicatrizam também podem causar celulite e formação de tratos sinusais. A celulite é uma infecção bacteriana que se espalha na pele e nos tecidos que se encontram imediatamente por debaixo dela. Os tratos sinusais são passagens que conectam a área infectada da superfície da pele ou da úlcera a outras estruturas, tais como aquelas localizadas profundamente no corpo. Por exemplo, um trato sinusal de uma úlcera de decúbito perto da pelve pode se conectar com o intestino.

Diagnóstico

  • Avaliação de um médico

  • Estadiamento da úlcera

  • Avaliação do estado de nutrição

  • Às vezes, exames de sangue e imagem por ressonância magnética

Os médicos geralmente conseguem diagnosticar úlceras de decúbito por meio de um exame físico e observando a aparência e a localização das úlceras.

Uma vez que a profundidade e a gravidade das úlceras de decúbito são difíceis de determinar, os médicos ou profissionais de saúde especialmente treinados definem o estágio e fotografam as úlceras de decúbito para monitorar seu progresso ou cura. Os médicos usam critérios específicos para determinar como uma úlcera de decúbito está cicatrizando.

Os médicos também avaliam as pessoas quanto ao seu estado nutricional. Pessoas com úlceras de decúbito, especialmente aquelas com úlceras em estágio 3 ou 4, geralmente fazem exames de sangue. Pessoas desnutridas são avaliadas ainda mais minuciosamente.

Quando as úlceras de decúbito não cicatrizam, os médicos frequentemente suspeitam de uma complicação. Se houver suspeita de osteomielite, os médicos realizam exames de sangue e, muitas vezes, o exame de imagem chamado ressonância magnética (RM). Para confirmar a osteomielite, os médicos podem precisar colher uma pequena amostra (biópsia) do osso para ver se estão crescendo bactérias dentro dele (cultura).

Prognóstico

O prognóstico para úlceras de decúbito em estágio inicial é excelente se as pessoas receberem o tratamento oportuno e adequado, mas a cura normalmente leva semanas. Após 6 meses de tratamento, mais de 70% das úlceras de decúbito em estágio 2, 50% das úlceras de decúbito em estágio 3 e 30% das úlceras de decúbito em estágio 4 saram. As úlceras de decúbito surgem frequentemente em pessoas que estão recebendo cuidados abaixo do ideal, têm distúrbios que prejudicam a cicatrização de feridas (como diabetes e desnutrição) ou ambos. Sem um cuidado meticuloso contínuo das ulcerações e tratamento de outros distúrbios e complicações, o prognóstico em longo prazo é ruim, mesmo se as úlceras de decúbito estiverem curadas.

Prevenção

  • Reposicionamento frequente

  • Higiene e cuidados meticulosos da pele

  • Manter-se em movimento

A prevenção é a melhor estratégia para lidar com as úlceras de decúbito. Na maioria dos casos, as úlceras de decúbito podem ser prevenidas através da atenção meticulosa de todos os cuidadores, como os enfermeiros, os auxiliares de enfermagem e os familiares.

O reposicionamento frequente é a melhor forma de evitar úlceras de decúbito. Pessoas que não podem se mover devem ser reposicionadas com frequência. Por exemplo, pessoas confinadas ao leito devem ser trocadas de posição pelo menos a cada 1 a 2 horas. Todos os dias, no mínimo, os cuidadores devem examinar cuidadosamente a pele para procurar sinais precoces de vermelhidão ou descoloração. Qualquer sinal de vermelhidão ou descoloração nas áreas de pressão é um aviso para colocar a pessoa numa outra posição e evitar sentá-la ou deitá-la sobre a zona com alteração de cor, até que esta volte à normalidade.

Você sabia que...

  • Reposicionar as pessoas que não podem se mover (a cada 15 minutos para aqueles em uma cadeira e cada 1 ou 2 horas para aqueles acamados) pode ajudar a prevenir as úlceras de decúbito.

Os cuidados com a pele são vitais na prevenção das úlceras de decúbito. Deve-se manter a pele limpa e seca, já que a umidade aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito. A pele seca tem menos chances de aderir aos tecidos e a causar fricção ou tração. Após a limpeza, a pele deve ser seca por meio de toques suaves (evitando esfregar a pele). O uso de cremes espessos que atuam como uma barreira para proteger a pele subjacente da umidade pode ajudar a prevenir ulcerações. Para pessoas acamadas, os lençóis e as roupas devem ser trocados com frequência para certificar-se de que estejam limpos e secos. Amido de milho pode permitir o crescimento de micro-organismos e não deve ser usado.

Projeções ósseas (como cotovelos e calcanhares) podem ser protegidas com materiais macios, como cunhas de espuma e protetores de calcanhar. Preenchimentos de proteção, travesseiros ou pele de carneiro podem ser usados para separar as superfícies do corpo. Camas, colchões e almofadas especiais podem ser utilizados para reduzir a pressão e oferecer alívio extra para as pessoas que usam cadeiras de rodas ou estão confinadas ao leito. O médico ou o enfermeiro pode recomendar o colchão ou a almofada mais apropriados. É importante recordar que esses dispositivos não eliminam completamente a pressão e não são substitutos da mudança frequente de posição.

A movimentação é parte importante da prevenção de úlceras de decúbito. Pessoas que têm dificuldade em se movimentar ou que estão imobilizadas correm risco de desenvolverem úlceras de decúbito. Portanto, deve-se encorajar a atividade. Medicamentos que induzem sono (sedativos) devem ser reduzidos ou evitados.

Tratamento

  • Alívio da pressão

  • Limpeza e aplicação de curativo em feridas

  • Tratamento da dor

  • Controle de infecções

  • Boa alimentação

  • Às vezes, cirurgia

É muito mais difícil tratar uma úlcera de decúbito do que preveni-la. Os principais objetivos do tratamento são aliviar a pressão sobre as úlceras, limpar e cobrir as feridas de modo adequado, controlar a infecção e fornecer nutrição adequada. Às vezes, é necessária uma cirurgia para fechar feridas grandes.

Alívio da pressão

Para aliviar a pressão sobre a pele, as pessoas precisam de um posicionamento cuidadoso, dispositivos de proteção e superfícies de apoio. As úlceras de decúbito tendem a curar-se por si mesmas nos primeiros estágios, logo que a pressão sobre a pele seja removida.

O reposicionamento frequente (e a escolha da posição correta) é a principal maneira de aliviar a pressão. Pessoas confinadas ao leito devem ser viradas no mínimo de 1 a 2 horas e, quando estiverem de lado, devem ser colocadas em um ângulo em relação ao colchão que evite a pressão direta sobre os quadris. A elevação da cabeça da cama deve ser mínima, para evitar os efeitos de tração. Quando as pessoas estiverem sendo reposicionadas, devem ser usados dispositivos de elevação ou roupas de cama para evitar fricção desnecessária, em vez de arrastar as pessoas. Os médicos podem instruir os cuidadores a seguir um cronograma por escrito para orientar e documentar o reposicionamento. Pessoas que necessitam de cadeiras de rodas devem ser reposicionadas de hora em hora e incentivadas a mudar de posição sozinhas a cada 15 minutos.

Almofadas protetoras, como travesseiros, cunhas de espuma e protetores de calcanhar podem ser colocados entre os joelhos, tornozelos e calcanhares quando as pessoas ficarem deitadas de costas ou de lado. Projeções ósseas (como cotovelos e calcanhares) podem ser protegidas com materiais macios, como cunhas de espuma e protetores de calcanhar. Almofadas de assento macias são indicadas para pessoas que podem se sentar em uma cadeira.

As superfícies de apoio, como espuma e outros tipos de colchões, sob pessoas confinadas ao leito podem ser trocadas para reduzir a pressão. Superfícies de apoio são utilizadas em hospitais, asilos e, às vezes, em casas particulares. As superfícies de apoio são classificadas com base na necessidade de eletricidade para funcionar. Superfícies estáticas não necessitam de eletricidade, mas superfícies dinâmicas sim.

Superfícies estáticas incluem sobreposições e colchões de ar, espuma, gel e água. Colchões caixa de ovo não ajudam a aliviar a pressão. Em geral, superfícies estáticas aumentam a área sobre a qual o peso é distribuído, diminuindo, assim, a pressão e a tração. Superfícies estáticas têm sido tradicionalmente usadas para prevenir úlceras de decúbito ou para tratar úlceras de decúbito em estágio 1.

Superfícies dinâmicas incluem colchões com ciclo de ar alternado, colchões de baixa perda de ar e colchões de ar fluidizado. Colchões com ciclo de ar alternado possuem células de ar infladas e desinfladas alternadamente por uma bomba, o que altera a pressão de apoio de um lugar para o outro. Colchões de baixa perda de ar são travesseiros de ar permeáveis gigantes inflados com ar continuamente. O fluxo de ar tem um efeito de secagem sobre os tecidos. Colchões de ar-fluidizado fazem o ar circular. Eles reduzem a umidade e garantem o resfriamento. Superfícies dinâmicas são utilizadas se uma úlcera de decúbito não puder ser curada quando uma superfície estática for usada.

Limpeza e aplicação de curativo em feridas

Para se curarem, as úlceras de decúbito precisam ser limpas, a pele morta precisa ser removida (um processo chamado debridamento) e devem ser aplicados curativos.

A ferida é limpa quando o curativo é trocado. Os profissionais de saúde muitas vezes enchem (irrigam) a ferida com solução salina, especialmente as fendas profundas, para ajudar a soltar e limpar detritos escondidos.

O médico pode ter que retirar o tecido morto com um bisturi, uma solução química, um banho de hidromassagem, um curativo especial ou biocirurgia (usando larvas de uso médico para retirar o tecido morto). A remoção do tecido morto é geralmente indolor, porque a dor não é sentida em tecido morto. Alguma dor pode ser sentida porque existe tecido saudável nas proximidades.

São usados curativos para proteger a ferida e promover a cura. Os curativos são usados para algumas úlceras de decúbito de estágio 1 e para todos os outros estágios. Quando a pele se rasga, o médico ou enfermeiro deve considerar a localização e o estado da úlcera de decúbito para recomendar o curativo. A quantidade de drenagem escorrendo das úlceras ajuda a determinar que tipo de curativo é melhor.

  • Filmes transparentes (claros) ou hidrogéis ajudam a proteger úlceras de decúbito em estágio inicial que possuem drenagem mínima e permitem que elas cicatrizem mais rapidamente. Hidrogéis e filmes transparentes são trocados em cada 3 a 7 dias.

  • Curativos de hidrocoloides (que retêm a umidade e o oxigênio) protegem as úlceras de decúbito e proporcionam a elas um ambiente saudável com luz ou drenagem moderada. Esses curativos precisam ser trocados a cada 3 dias ou mais vezes se ficarem saturados de líquido.

  • Os alginatos (feitos a partir de algas marinhas), que vêm em formato de almofadas, cordões e fitas, são usados para úlceras de decúbito com bastante drenagem. Os alginatos podem ser utilizados por até 7 dias, mas devem ser trocados em menos tempo se ficarem saturados com líquido.

  • Curativos de espuma podem ser utilizados em feridas que exsudam grande quantidade de líquido. Curativos de espuma precisam ser trocados de cada 3 a 4 dias. Versões impermeáveis protegem as úlceras de decúbito contra transpiração, urina e fezes.

Tratamento da dor

As úlceras de decúbito podem causar uma dor significativa. Os médicos geralmente procuram tratar a dor com acetaminofeno ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE) em vez de opioides. Os opioides causam sedação, e a sedação causa imobilidade.

Controle de infecções

A maioria das infecções podem ser tratadas com antibióticos aplicados diretamente sobre a pele. Os médicos também administram antibióticos por via oral ou intravenosa se as pessoas apresentarem uma infecção que se espalhou, por exemplo, para a corrente sanguínea, para a pele além da úlcera, ou para os ossos.

A osteomielite é difícil de curar, e exige muitas semanas de tratamento com antibiótico administrado por veia.

Nutrição

A desnutrição é comum em pessoas com úlceras de decúbito. A nutrição adequada é importante para facilitar a cura das úlceras de decúbito e para prevenir a formação de novas úlceras. É recomendada uma dieta bem equilibrada rica em proteínas. A avaliação de um nutricionista muitas vezes é útil para pessoas desnutridas. Pessoas que não estão se alimentando o suficiente para satisfazer suas necessidades nutricionais podem ter que ser alimentadas por sonda (alimentação por sonda) ou veia (alimentação intravenosa — consulte tratamento da desnutrição). Além disso, se for constatado que a pessoa tem deficiência de qualquer vitamina, são recomendadas doses suplementares.

Cirurgia

Úlceras de decúbito profundas ou grandes são difíceis de tratar. Às vezes, elas precisam ser fechadas com enxertos cutâneos e retalhos de músculos. Nesses procedimentos, um tecido saudável e mais espesso, com um bom fornecimento de sangue, é reposicionado cirurgicamente para cobrir a área lesionada. Os enxertos cutâneos são úteis para úlceras de decúbito grandes e superficiais. Os retalhos musculares são usados para fechar úlceras de decúbito sobre grandes áreas ósseas (geralmente a base da coluna, os quadris e a extremidade superior dos ossos da coxa). No entanto, a cirurgia nem sempre é bem-sucedida, especialmente para idosos frágeis que estão subnutridos e possuem outras enfermidades.

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