A osteonecrose é a morte de um segmento de osso causada pela perda de suprimento de sangue.
A osteonecrose é mais comumente causada por uma lesão, mas também pode ocorrer sem uma lesão.
Os sintomas típicos incluem dor, limitação do movimento da articulação afetada e, quando a perna é afetada, claudicação.
O diagnóstico é baseado nos sintomas, no risco de a pessoa desenvolver osteonecrose e nos resultados de radiografias e ressonância magnética.
Vários procedimentos cirúrgicos podem ser feitos se medidas não cirúrgicas (como repouso, fisioterapia e analgésicos) não aliviarem os sintomas.
Parar de fumar, parar o consumo excessivo de álcool e minimizar o uso ou reduzir a dose de corticosteroides reduz o risco de desenvolver osteonecrose.
Todos os anos, nos Estados Unidos, aproximadamente 20.000 pessoas desenvolvem osteonecrose. O quadril é o mais afetado, seguido pelos joelhos e ombros. Os pulsos e tornozelos são afetados com menos frequência. A osteonecrose geralmente não afeta os ombros ou outros locais comumente menos afetados, a menos que o quadril também seja afetado. No entanto, a osteonecrose da mandíbula relacionada ao uso de medicamentos (ONMRM) é um distúrbio envolvendo apenas o osso da mandíbula.
Causas da osteonecrose
A osteonecrose não é uma doença específica, mas um quadro clínico no qual a morte do osso está confinada a uma ou mais áreas específicas (localizadas). Há duas categorias gerais de osteonecrose:
Traumática (após uma lesão)
Não traumática
A osteonecrose traumática é a mais comum. A causa mais frequente de osteonecrose traumática é uma fratura deslocada. Em uma fratura deslocada, um osso quebra em duas ou mais partes e se move, de tal forma que as extremidades do osso fraturado não ficam alinhadas. O tipo de fratura deslocada que mais frequentemente causa osteonecrose afeta o quadril (consulte Fraturas do quadril) e ocorre mais comumente em pessoas idosas.
Outra causa de osteonecrose traumática são as luxações. Uma luxação ocorre quando as extremidades dos ossos nas articulações se separam completamente, como em uma luxação do quadril.
Uma fratura deslocada ou uma luxação pode danificar os vasos sanguíneos que irrigam a extremidade superior do osso da coxa (a cabeça femoral, parte da articulação do quadril), resultando na morte dessa parte do osso. Essa morte do osso ocorre com menos frequência em outras áreas do corpo.
A osteonecrose não traumática ocorre sem trauma direto ou lesões. Esse tipo pode ser causado por uma doença ou quadro clínico que resulta na obstrução de pequenos vasos sanguíneos que abastecem determinadas áreas do osso. As áreas mais comumente afetadas são a cabeça femoral (parte da articulação do quadril), o joelho e a parte superior do úmero no ombro. Esse distúrbio afeta homens com mais frequência do que mulheres, ocorre principalmente em pessoas entre 30 e 50 anos de idade e, muitas vezes, afeta os dois quadris ou os dois ombros. As causas mais comuns são
Uso de corticosteroides (sobretudo quando administrados em doses elevadas, por longos períodos de tempo ou ambos)
Consumo de álcool excessivo, crônico (mais de 3 doses por dia por muitos anos)
Várias outras causas já foram identificadas, mas essas são menos frequentes. Outras causas incluem certos distúrbios de coagulação do sangue, anemia falciforme, doença hepática, tumores, doença de Gaucher, radioterapia e doença de descompressão (que ocorre em mergulhadores que emergem muito rapidamente). Vários distúrbios tratados com doses elevadas de corticosteroides (como lúpus eritematoso sistêmico [LES]) ou o próprio uso de corticosteroides podem causar osteonecrose. Nesses casos, pode não ficar claro se a causa é o distúrbio ou se são os corticosteroides.
Em aproximadamente 20% das pessoas com osteonecrose, a causa é desconhecida.
Se um osso tem osteonecrose não traumática, o mesmo osso no lado oposto do corpo algumas vezes também a apresenta, mesmo na ausência de sintomas. Por exemplo, se um lado do quadril for afetado, aproximadamente 60% das vezes o outro lado também acaba sendo afetado.
A osteonecrose espontânea do joelho (ONEJ) pode ocorrer em pessoas mais velhas sem fatores de risco específicos para o distúrbio. A ONEJ difere de outras formas de osteonecrose. Acredita-se que a ONEJ seja causada por uma fratura por insuficiência. Uma fratura por insuficiência ocorre sem trauma direto e é causada pelo desgaste normal de um osso afetado pela osteoporose. No entanto, a osteonecrose do joelho também pode resultar de trauma ou de quaisquer fatores de risco não traumáticos para osteonecrose.
Sintomas da osteonecrose
Com o avanço da osteonecrose, pequenas fraturas são cada vez mais comuns, principalmente nos ossos que suportam o peso, como o quadril. Como resultado, o osso geralmente quebra semanas ou meses após o suprimento de sangue ser cortado. Na maioria das vezes, a dor aumenta gradualmente quando o osso começa a entrar em colapso. Às vezes, no entanto, o início da dor pode ser súbito e pode estar relacionado ao aumento da pressão que se desenvolve em torno da área afetada do osso. Independentemente de quão súbita, a dor aumenta ao mover o osso afetado e, geralmente, melhora com o repouso. A pessoa evita mover a articulação para minimizar a dor.
Se o osso afetado estiver na perna, ficar em pé ou andar piora a dor e a pessoa começa a mancar.
Na osteonecrose de quadril, a dor geralmente situa-se na virilha e pode estender-se ao longo da coxa ou das nádegas.
A osteonecrose espontânea do joelho causa dor súbita ao longo da parte interna do joelho. Pode haver sensibilidade nessa área e a articulação muitas vezes fica inchada pelo excesso de líquido. Dobrar o joelho pode ser doloroso e algumas pessoas podem mancar.
A osteonecrose do ombro muitas vezes provoca menos sintomas do que a osteonecrose que ocorre no quadril e no joelho. No entanto, ela pode ser um problema significativo para pessoas que usam muletas de sustentação de peso.
Osteoartrite (lesão da cartilagem que reveste as superfícies articulares) se desenvolve ao longo do tempo, frequentemente após o colapso de grande parte do osso.
Como muitos dos fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose afetam todo o corpo (por exemplo, uso crônico de corticosteroides, consumo excessivo de álcool, anemia falciforme), a osteonecrose pode ocorrer em diversos ossos. Na anemia falciforme, a osteonecrose pode ocorrer em diferentes ossos longos e causar dor súbita.
Diagnóstico da osteonecrose
Radiografias
Ressonância magnética
Visto que a osteonecrose geralmente é indolor no início, ela pode não ser diagnosticada em seus estágios iniciais. Os médicos suspeitam de osteonecrose quando as pessoas não melhoram satisfatoriamente após sofrerem certas fraturas. Eles também suspeitam da doença em pessoas que desenvolvem dor inesperada no quadril, joelho ou ombro, principalmente se essas pessoas têm fatores de risco para osteonecrose.
Radiografias da área afetada geralmente mostram a osteonecrose, a menos que a doença esteja em seus estágios iniciais. Se as radiografias estiverem normais, no entanto, geralmente é feita uma ressonância magnética (RM), por ser o melhor teste para a detecção precoce de osteonecrose, antes que as alterações apareçam nas radiografias comuns. As radiografias e a RM também mostram se o osso entrou em colapso, o quanto a doença está avançada e se a articulação foi afetada pela osteoartrite. Se os médicos detectarem osteonecrose não traumática em um quadril, eles também examinam o outro quadril através de radiografia ou RM.
Exames de sangue podem ser feitos para detectar uma doença subjacente (tais como um distúrbio de coagulação do sangue).
Tratamento da osteonecrose
Medidas não cirúrgicas para aliviar os sintomas
Procedimentos cirúrgicos
Substituição de quadril
Algumas áreas afetadas pela osteonecrose precisam apenas de medidas não cirúrgicas para aliviar os sintomas. Outras áreas devem ser tratadas por um procedimento cirúrgico.
Medidas não cirúrgicas
Várias medidas não cirúrgicas estão disponíveis para tratar os sintomas causados pela osteonecrose. O uso de medicamentos anti-inflamatórios ou outros analgésicos, redução das atividades e do esforço (como levantar objetos pesados nos casos de osteonecrose do quadril ou joelho) e a prática de fisioterapia são métodos de aliviar os sintomas, mas eles não curam a doença nem alteram seu curso. Essas medidas, no entanto, podem ser adequadas para o tratamento do ombro, do joelho, da osteonecrose espontânea do joelho e de pequenas áreas de osteonecrose do quadril, que podem se curar sem tratamento. A osteonecrose sara sem tratamento em algumas pessoas se a área afetada for pequena (por exemplo, quando a osteonecrose é reconhecida precocemente e antes de progredir) e não na área principal de sustentação de peso.
A osteonecrose espontânea do joelho é geralmente tratada sem cirurgia e a dor geralmente se resolve.
Procedimentos cirúrgicos
Há um certo número de procedimentos cirúrgicos que reduzem ou interrompem a progressão da doença. Esses procedimentos são feitos para preservar as articulações e são mais eficazes para o tratamento precoce de osteonecrose, especialmente no quadril, que ainda não avançou para o colapso do osso. Se o colapso do osso ocorreu, um tipo de procedimento de substituição articular pode ser realizado para diminuir a dor e melhorar a função.
A descompressão do núcleo, o mais simples e mais comum desses procedimentos, envolve perfurar uma ou muitas pequenas trajetórias ou orifícios (perfurações) na área na tentativa de reduzir a pressão interna do osso. A descompressão do núcleo muitas vezes alivia a dor e estimula a cicatrização. Em aproximadamente 65% das pessoas, o procedimento pode prorrogar ou evitar a necessidade de substituição total de quadril. Em pessoas mais jovens, a descompressão do núcleo também pode ser usada, mesmo se a ocorrência anterior de um pequeno colapso já tiver sido registrada. O procedimento é relativamente simples, tem um baixo índice de complicações e requer o uso de muletas, de um andador ou de uma bengala durante cerca de 4 a 6 semanas. A maioria das pessoas apresenta, em geral, resultados satisfatórios ou bons. Contudo, os resultados de qualquer pessoa em particular podem ser difíceis de prever. Aproximadamente 20% a 35% das pessoas requerem uma artroplastia total do quadril.
Durante a descompressão do núcleo, os cirurgiões podem injetar células ósseas da própria pessoa dentro do pequeno orifício ou orifícios. Esse aprimoramento no procedimento de descompressão do núcleo pode ajudar a curar a cabeça femoral (que é parte da articulação do quadril).
O enxerto ósseo (transplante de osso de um local para outro) é outro procedimento. Para a osteonecrose do quadril, isso pode envolver a remoção da área de osso morto e sua substituição por osso mais normal de outras partes do corpo. Esse enxerto suporta a área enfraquecida do osso e estimula o organismo a formar novo osso vivo na área afetada.
Uma osteotomia é outro procedimento destinado a salvar a articulação afetada. Esse procedimento é realizado em especial na região do quadril e pode ser adequado para pessoas mais jovens já sujeitas a certo grau de colapso, o que significa que não são boas candidatas à descompressão do núcleo ou outros procedimentos. Normalmente, a osteonecrose ocorre na área de suporte de peso da cabeça femoral. Uma osteotomia muda a posição do osso para que o peso do corpo seja suportado por uma área normal da cabeça femoral e não pela área em colapso.
Porém, o enxerto ósseo e a osteotomia são procedimentos difíceis e não são feitos nos Estados Unidos com frequência. Quando feito para osteonecrose do quadril ou joelho, é necessário que a pessoa use muletas por até seis meses. Esses procedimentos são feitos apenas em centros selecionados que têm experiência cirúrgica e instalações para alcançar os melhores resultados.
Uma substituição total da articulação é um procedimento eficiente para aliviar a dor e restaurar o movimento, se a osteonecrose tiver causado significativo colapso da articulação e osteoartrite. Aproximadamente 95% das pessoas se beneficiam da substituição total do quadril ou joelho. Com técnicas e dispositivos modernos, a maioria das atividades diárias pode ser retomada em três meses e a maioria das articulações deve durar mais de 15 a 20 anos.
Em pessoas mais jovens com osteonecrose, uma substituição total da articulação pode precisar ser revisada (chamada cirurgia de revisão) ou substituída em algum momento no futuro. No entanto, com dispositivos modernos, as cirurgias de revisão se tornaram muito menos comuns. Como a substituição total da articulação tem atualmente uma taxa tão elevada de sucesso, se tornou muito menos necessário realizar outros procedimentos que substituem parte da articulação ou que removem a cartilagem da superfície e colocam um capuz em cada extremidade óssea.
Ocasionalmente, pode ser necessária a substituição parcial ou total de um joelho ou ombro extremamente doloroso devido a uma osteonecrose avançada que não melhorou com o tratamento não cirúrgico.
Prevenção da osteonecrose
Para minimizar o risco de osteonecrose causada por corticosteroides, os médicos usam esses medicamentos somente quando são essenciais e os receitam na dose mínima necessária e pelo menor período de tempo possível.
Para prevenir a osteonecrose causada pela doença de descompressão, as pessoas devem seguir as regras estabelecidas para descompressão durante mergulhos e quando desempenharem atividades em ambientes pressurizados (consulte prevenção da doença de descompressão e Precauções de segurança no mergulho e prevenção de lesões por mergulho).
Deve ser evitado o uso excessivo de álcool, bem como fumar.
Vários medicamentos (como aqueles que evitam a formação de coágulos de sangue, que dilatam os vasos sanguíneos ou que diminuem os níveis de lipídios) estão sendo avaliados para a prevenção de osteonecrose em pessoas com alto risco.
