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Transtorno do uso de opioides e reabilitação

Por

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Recursos do assunto

“Opioide” é um termo para diversas substâncias naturais (originalmente derivadas da papoula de ópio) e seus análogos semissintéticos e sintéticos que se ligam a receptores opioides específicos. Os opioides são analgésicos potentes que também são drogas de abuso comuns em razão de sua ampla disponibilidade e propriedades euforizantes. Ver também Analgésicos opioides e Abstinência e intoxicação por opioides.

A heroína é abusada frequentemente e o abuso de opioides analgésicos prescritos (p. ex., morfina, oxicodona, hidrocodona, fentanila) está aumentando; uma parte desse aumento se deve às pessoas que começaram a tomá-los para propósitos médicos legítimos. Pacientes com dor crônica, que necessitam de uso a longo prazo, não devem ser rotineiramente rotulados como adictos, embora quase sempre tenham tolerância e dependência física. Pessoas que tomam opioides por via parenteral têm risco de todas as complicações do uso de drogas injetáveis.

Transtorno do uso de opioides

O transtorno do uso de opioides envolve a autoadministração compulsiva e prolongada de opioides para propósitos não médicos. O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) considera que o transtorno de uso de opioides ocorre se o padrão de uso causa comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo que se manifesta pela presença de ≥ 2 dos seguintes ao longo de um período de 12 meses:

  • Tomar opioides em quantidades maiores ou por um período de tempo mais longo do que o pretendido

  • Desejo persistente ou tentativa malsucedida de diminuir o uso de opioides

  • Tempo substancial é gasto para obter, usar ou se recuperar de opioides

  • Desejo de opioides

  • Falhar repetidamente em cumprir suas obrigações no trabalho, em casa ou escola por causa dos opioides

  • Continuar a utilizar opioides apesar de ter problemas sociais ou interpessoais recorrentes por causa dos opioides

  • Abandonar atividades sociais, profissionais ou recreacionais importantes por causa dos opioides

  • Usar opioides em situações que impliquem em perigo físico

  • Continuar a utilizar opioides apesar de haver um distúrbio físico ou mental causado ou agravado por opioides

  • Ter a tolerância a opioides (não é um critério quando o uso é medicamente apropriado)

  • Ter sintomas de abstinência de opioides ou tomar opioides por causa da abstinência

Tratamento

Os médicos devem estar plenamente cientes das regulamentações federais, estaduais e locais em relação ao uso de drogas opioides para tratar um viciado. Para estarem de acordo com elas, os médicos devem estabelecer a existência dependência física de opioide. Nos EUA, o tratamento é adicionalmente complicado por atitudes negativas da sociedade em relação aos viciados (incluindo as atitudes da polícia, médicos e outros profissionais da saúde) e em relação aos programas de tratamento, que alguns veem como estímulos ao consumo de drogas. Na maioria dos casos, os médicos devem encaminhar pacientes dependentes de opioide para centros de tratamento especializados. Se treinados para isso, os médicos podem oferecer tratamento no consultório para pacientes selecionados.

Em países europeus, o acesso aos programas de manutenção com metadona ou buprenorfina e estratégias de manutenção alternativas é mais fácil e o estigma associado à prescrição de drogas psicoativas é menor.

Manutenção

Manutenção a longo prazo usando um opioide oral, como metadona ou buprenorfina (um agonista-antagonista opioide), é uma alternativa à substituição de opioide com retirada. Os opioides orais suprimem os sintomas de abstinência e a fissura pela droga sem acarretar “onda” significante ou sedação excessiva e, ao eliminar o problema do fornecimento dos viciados, capacita-os para serem socialmente produtivos.

Nos EUA, centenas de milhares de adictos estão em programas licenciados de manutenção com metadona. Para muitos, esses programas funcionam. Entretanto, como os participantes continuam a usar um opioide, muitas pessoas na sociedade desaprovam esses programas.

Os critérios de elegibilidade incluem o seguinte:

  • Um exame de rastreio positivo para opioides

  • Dependência física por > 1 ano com uso contínuo de opioide ou uso intermitente ainda mais longo

  • Evidências de abstinência ou achados físicos confirmam o uso do droga

Os médicos e os pacientes precisam decidir se a abstinência (desintoxicação) ou a manutenção com opioide está indicada. Em geral, pacientes com dependência grave, crônica e recidivante se dão bem melhor com a manutenção com opioide. A abstinência e a desintoxicação, apesar de efetivas a curto prazo, têm desfechos ruins em pacientes com dependência grave de opioides. Qualquer que seja o caminho escolhido, deve ser acompanhado de terapia continuada e medidas de suporte.

A metadona é comumente utilizada. Os médicos podem começar a substituição, mas, depois, o uso de metadona deve ser supervisionado em um programa de tratamento de metadona licenciado.

A buprenorfina está sendo usada de maneira crescente para a manutenção. Sua eficácia é comparável com a da metadona e, como bloqueia os receptores, inibe o uso ilícito concomitante de heroína ou outros opioides. A buprenorfina pode ser prescrita para tratamento em consultório por médicos especialmente treinado, incluindo médicos da atenção primária, que tenham recebido o treinamento necessário e certificados pelo governo federal.

A dose típica de buprenorfina é de 8 ou 16 mg, em comprimidos sublinguais, uma vez ao dia. Muitos pacientes preferem esta opção, pois elimina a necessidade de frequentar uma clínica de manutenção de metadona. A buprenorfina também está disponível em combinação com a naloxona; o acréscimo da naloxona pode desencorajar adicionalmente o uso de opioides ilícitos. A formulação combinada é utilizada no tratamento em consultório.

O sito web da SAMHSA fornece informações adicionais sobre a buprenorfina e o treinamento exigido a fim de se qualificar a uma licença para prescrever o droga nos EUA. Os protocolos do uso da buprenorfina para desintoxicação ou terapia de manutenção estão disponíveis para download em US Department of Health and Human Services.

A naltrexona, um antagonista opioide, bloqueia os efeitos da heroína e de outros opioides. A dose normal é 50 mg/dia VO ou 350 mg/semana VO, dividida em 2 ou 3 doses. Uma formulação de depósito IM uma vez por mês também está disponível. Como a naltrexona é um antagonista opioide e não tem efeitos agonistas diretos nos receptores opioides, a naltrexona é muitas vezes inaceitável para pacientes dependentes de opioide, em especial aqueles que têm dependência de opioide crônica e recidivante. Para esses pacientes, o tratamento de manutenção com opioide é muito mais eficaz.

A naltrexona pode ser útil para pacientes com dependência menos grave, nos estágios iniciais de dependência de opioide e com forte motivação para permanecerem abstinentes. Por exemplo, profissionais da área da saúde dependentes de opioide, cujo futuro emprego esteja em risco caso o uso de opioide persista, podem ser candidatos excelentes para a naltrexona.

O acetato de levometadil (LAAM, levomethadyl acetate), um opioide de longa ação relacionado com a metadona, não é mais utilizado, pois provoca anormalidades do intervalo QT em alguns pacientes. O LAAM pode ser usado apenas 3 vezes por semana, diminuindo, dessa forma, os gastos e os problemas de visitas diárias ou da dispensa em casa dos drogas. Uma dose de 100 mg, 3 vezes por semana, é comparável à metadona 80 mg, 1 vez/dia.

Suporte

A maior parte do tratamento da dependência de opioides ocorre em contextos ambulatoriais, em geral, em programas de manutenção de opioides licenciados, mas, cada vez mais, em consultórios de médicos.

O conceito de comunidade terapêutica, que teve como pioneiros a Daytop Village e a Phoenix House, envolve tratamento não medicamentoso em centros residenciais comunitários, nos quais os usuários de drogas recebem treinamento, educação e redirecionamento para ajudá-los a construir vidas novas. A residência é quase sempre de 15 meses. Essas comunidades têm ajudado e até transformado alguns pacientes. No entanto, as taxas de abandono iniciais dessas comunidades são extremamente altas. Até que ponto essas comunidades funcionam bem, quantas serão abertas e quanto financiamento a sociedade dará ainda permanecem como perguntas não respondidas.

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