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Ansiolíticos e sedativos

(Hipnóticos)

Por

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Ansiolíticos e sedativos incluem benzodiazepínicos, barbitúricos e drogas relacionadas. Doses altas podem provocar estupor e depressão respiratória, que é manejada com entubação e ventilação mecânica. Usuários crônicos podem ter uma síndrome de abstinência com agitação e convulsões, assim, a dependência é manejada pela retirada lenta com ou sem substituição (i. e., com pentobarbital ou fenobarbital).

Os benefícios terapêuticos dos ansiolíticos e dos sedativos são bem estabelecidos, mas seu valor no alívio do estresse e da ansiedade é também a razão provável para serem abusados tão frequentemente. Ansiolíticos e sedativos abusados incluem benzodiazepínicos, barbitúricos e outras drogas utilizadas para promover o sono.

Fisiopatologia

Benzodiazepínicos e barbitúricos potencializam o GABA em receptores específicos supostamente localizados próximos aos receptores do GABA. O mecanismo exato desse processo de potencialização ainda não é claro, mas pode estar relacionado com a abertura dos canais de cloro, produzindo um estado hiperpolarizado no neurônio pós-sináptico que inibe a excitação celular.

Efeitos crônicos

Pacientes que tomam doses altas de sedativos costumam ter dificuldade em raciocinar, fala e compreensão lentas (com alguma disartria), memória ruim, julgamento errôneo, tempo de atenção restrito e labilidade emocional. Em pacientes suscetíveis, a dependência psicológica da droga pode se desenvolver rapidamente. A extensão da dependência física se relaciona à dose e à duração do uso; p. ex., pentobarbital, 200 mg/dia, administrado por muitos meses pode não induzir tolerância significativa; mas, 300 mg/dia por > 3 meses ou 500 a 600 mg/dia durante 1 mês pode induzir síndrome de abstinência quando interrompido.

Tolerância e taquifilaxia se desenvolvem irregularmente e de maneira incompleta; portanto, distúrbios comportamentais, do humor e cognitivos consideráveis persistem, mesmo em usuários regulares, dependendo da dosagem e dos efeitos farmacodinâmicos do droga. Existe alguma tolerância cruzada entre álcool e barbitúricos, e ansiolíticos e sedativos não barbitúricos, incluindo benzodiazepínicos. (Barbitúricos e álcool são notavelmente semelhantes na dependência, nos sintomas de abstinência e na intoxicação crônica que provocam).

Gestação

O uso prolongado de barbitúricos durante a gestação pode provocar sintomas de abstinência de barbitúricos no neonato. O uso perinatal de benzodiazepínicos também pode causar a síndrome de abstinência ou intoxicação neonatal (p. ex., apneia, hipotermia, hipotonia). O fenobarbital aumenta o risco de malformação congênita fetal (1).

Referência sobre fisiopatologia

  • Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

Sinais e sintomas

Toxicidade ou superdosagem

Os sinais de intoxicação progressiva com ansiolíticos e sedativos são diminuição dos reflexos superficiais, nistagmo de olhar lateral fino, redução discreta do estado de alerta com nistagmo grosseiro ou rápido, ataxia, fala arrastada e instabilidade postural.

Conforme a toxicidade aumenta, pode resultar em nistagmo ao olhar para frente, miose, sonolência, ataxia acentuada com quedas, confusão, estupor, depressão respiratória e, por fim, morte. A superdosagem de benzodiazepínicos raramente provoca hipotensão e essas drogas não ocasionam arritmias.

Abstinência

Quando a ingestão de doses terapêuticas de ansiolíticos e sedativos é interrompida ou reduzida abaixo de um nível crítico, uma síndrome de abstinência leve e autolimitada pode ocorrer. Apenas após algumas semanas de uso, tentativas de parar o uso do droga podem exacerbar insônia e resultar em inquietação, sonhos perturbadores, despertares frequentes e sensação de tensão no início da manhã.

A abstinência de benzodiazepínicos raramente ameaça a vida. Os sintomas podem incluir taquipneia, taquicardia, tremores, hiper-reflexia, confusão e convulsões. O início pode ser lento, pois os drogas permanecem no corpo por longo período. A abstinência pode ser mais grave em pessoas que utilizaram drogas com absorção rápida e diminuição também rápida nos níveis séricos (p. ex., alprazolam, lorazepam, triazolam). Muitas pessoas que utilizam erroneamente benzodiazepínicos foram ou são usuários pesados de álcool e uma síndrome de abstinência de benzodiazepínicos tardia pode complicar a abstinência de álcool.

A abstinência de barbitúricos tomados em doses grandes produz síndrome de abstinência abrupta, assustadora e potencialmente fatal, semelhante ao delirium tremens. Às vezes, mesmo depois de abstinência tratada apropriadamente por uma a 2 semanas, há crise convulsiva. Sem tratamento, a abstinência de um barbitúrico de curta ação provoca o seguinte:

  • Dentro das primeiras 12 a 20 h: inquietação, tremores e fraqueza crescentes

  • No 2º dia: tremor mais proeminente, algumas vezes, reflexos tendíneos profundos aumentados e fraqueza mais intensa

  • Durante o 2º e o 3º dias: convulsões (em 75% dos pacientes que estavam tomando 800 mg/dia), algumas vezes progredindo para estado epiléptico e morte

  • Do 2º ao 5º dia: delirium, insônia, confusão e alucinações visuais e auditivas assustadoras e frequentemente hiperpirexia e desidratação

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

O diagnóstico geralmente é clínico. É possível medir os níveis farmacológicos de alguns drogas (p. ex., fenobarbital), mas normalmente os laboratórios hospitalares não podem medir os níveis da maioria dos hipnóticos e sedativos. Benzodiazepínicos e barbitúricos são quase sempre incluídos nos testes qualitativos de triagens de drogas na urina baseados em imunoensaios. Entretanto, a detecção de drogas nesses testes de triagem normalmente não modifica o tratamento clínico; mesmo se os resultados são positivos, se os pacientes não têm história clara de ingestão de sedativos hipnóticos, outras causas devem ser excluídas dos sintomas do paciente.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Raramente o flumazenil para os benzodiazepínicos

  • Algumas vezes, alcalinização da urina e/ou carvão ativado para os barbitúricos

Toxicidade ou superdosagem

A intoxicação aguda geralmente não requer nada além de observação, embora as vias respiratórias e a respiração devam ser avaliadas com cuidado. Se a ingestão tiver ocorrido em até 1 h, o reflexo laríngeo está preservado e o paciente pode proteger suas vias respiratórias, 50 g de carvão ativado podem ser administradas para reduzir absorção adicional; entretanto, essa intervenção não demonstrou diminuir a morbidade ou a mortalidade. Ocasionalmente, entubação e ventilação mecânica são necessárias.

O antagonista do receptor benzodiazepínico flumazenil pode reverter a sedação grave e depressão respiratória secundária à superdosagem de benzodiazepínico. A dose é de 0,2 mg IV administrada ao longo de 30 s; 0,3 mg podem ser dados após 30 s, seguidos de 0,5 mg a cada 1 minuto até total de 3 mg. No entanto, sua utilidade clínica não está bem definida, pois muitas pessoas com superdosagem de benzodiazepínicos recuperam-se apenas com medidas de suporte e, às vezes, o flumazenil precipita convulsões.

Contraindicações ao uso do flumazenil incluem uso a longo prazo de benzodiazepínicos (uma vez que o flumazenil pode precipitar abstinência), um distúrbio convulsivo subjacente, presença de espasmos ou outras anormalidades motoras, uma superdosagem de fármaco epileptogênico concomitante (em especial de antidepressivos tricíclicos) e arritmias cardíacas. Deste modo, como muitas dessas contraindicações costumam ser desconhecida para a superdosagens com drogas recreacionais, é melhor reservar o flumazenil para os pacientes com depressão respiratória durante um procedimento médico (ou seja, quando a história clínica é inequívoca).

Se superdosagem de fenobarbital for diagnosticada, a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio pode aumentar a excreção. Também considera-se a administração de várias doses de carvão ativado no caso de uma quantidade letal na superdosagem de fenobarbital.

A alcalinização da urina é feita adicionando 150 mEq de bicarbonato de sódio diluído em 1 litro de solução de soro glicosado a 5% infundido em 1 a 1,5 litros por hora. Deve-se manter o pH urinário o mais próximo possível de 8 para que a alcalinização seja eficaz.

Abstinência e desintoxicação

A abstinência aguda grave necessita de internação, de preferência em uma unidade de terapia intensiva e o uso de doses apropriadas de benzodiazepínicos IV.

Abordagem para o manejo da dependência de sedativos consiste em remover a droga em um esquema estrito, monitorando os sinais da abstinência. Muitas vezes, a melhor opção é trocar por droga de ação longa, que é mais fácil de retirar.

Assim como para a abstinência de álcool, os pacientes passando pela abstinência de ansiolíticos ou sedativos precisam de monitoramento próximo, de preferência internados, se reação de abstinência moderada a grave for esperada.

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