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EAPF e EBIR

(Evento breve, inexplicável e resolvido)

Por

Christopher P. Raab

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo mai 2019
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EAPF (evento aparente potencialmente fatal) e EBIR (evento breve, inexplicável, resolvido) não são distúrbios específicos, mas termos para um grupo de sintomas alarmantes que pode ocorrer em recém-nascidos. Envolvem o aparecimento súbito de sintomas respiratórios (p. ex., apneia), mudança da cor ou do tônus muscular e/ou responsividade alterada. O cuidador pode temer que a criança esteja morta ou que vida dela está em perigo. Em geral, os eventos ocorrem em crianças com < 1 ano de idade, com pico de incidência com 10 a 12 semanas de vida. Alguns desses eventos podem ser inexplicáveis (chamados EBIRs), mas outros resultam de inúmeras causas possíveis incluindo distúrbios digestivos, neurológicos, respiratórios, infecciosos, cardíacos, metabólicos ou traumáticos (p. ex., resultantes de abuso). O tratamento é direcionado para as causas específicas, quando identificadas.

Alguns lactentes têm eventos transitórios envolvendo alguma combinação de respiração alterada, consciência, tônus muscular e/ou cor da pele que são alarmantes para os cuidadores ─ alguns dos quais até mesmo começam a fazer reanimação cardiopulmonar (RCP). Por causa das suas manifestações preocupantes, esses eventos foram chamados "evento aparente potencialmente fatal" (EAPF). No entanto, embora uma pequena minoria desses recém-nascidos tenha um distúrbio subjacente significativo, um grande número não apresenta recidivas nem complicações e se desenvolve normalmente. Assim, uma diretriz prática clínica recente da American Academy of Pediatrics recomendou a eliminação do termo "risco de vida" para que os pais não fiquem desnecessariamente alarmados e os médicos não se sintam compelidos a fazer testes excessivos, que são desnecessários em muitos casos. O novo termo é "evento breve, inexplicável resolvido" (EBIR).

EBIR refere-se a eventos com duração < 1 minutos em um recém-nascido < 1 ano de idade que estão associados a ≥ 1 dos seguintes:

  • Respiração ausente, diminuída ou irregular

  • Cianose ou palidez

  • Nível alterado de responsividade

  • Alteração acentuada do tônus muscular (hipertonia ou hipotonia)

Além disso, os recém-nascidos devem, do contrário, ter uma boa aparência e seu estado de saúde deve estar de volta ao nível basal no momento da apresentação. Assim, recém-nascidos que estão febris, tossindo ou mostrando quaisquer sinais de sofrimento ou outras anormalidades não são considerados como tendo um possível EBIR.

Deve-se notar que o termo EBIR só se aplica a eventos para os quais não há nenhuma causa subjacente (portanto, "inexplicável"), que pode ser determinado somente após anamnese completa e exame físico e, às vezes, exames. Além disso, EBIR não se aplica a recém-nascidos com apresentação semelhante nos quais uma causa foi identificada; para esses recém-nascidos, alguns médicos ainda consideram o termo EAPF útil.

Etiologia

Embora, por definição EBIR só seja diagnosticado quando não há explicação para o evento, alguns distúrbios podem se manifestar com anormalidades semelhantes de respiração, responsividade, tônus e/ou cor da pele. Assim, é importante procurar uma causa.

As causas mais comuns incluem

As causas menos comuns incluem

  • Cardiopatias

  • Distúrbios metabólicos

  • Obstrução das vias respiratórias superiores (p. ex., apneia obstrutiva do sono)

  • Outras (p. ex., relacionadas a fármacos, anafilaxia, uso abusivo)

As causas podem ser genéticas ou adquiridas. Se uma criança está sob os cuidados de outras pessoas e apresenta repetidos episódios de etiologia não esclarecida, deve-se ficar atento para o caso de abusos.

Avaliação

A avaliação dos recém-nascidos com outras manifestações (p. ex., tosse, febre, náuseas e vômitos, convulsões) além daquelas definidas como EBIR é descrita em outras partes.

História

Inicialmente, a avaliação de um evento envolve anamnese detalhada, incluindo

  • Observações de quem testemunhou o acontecimento, particularmente descrição das alterações da respiração, cor, tônus muscular, olhos, ruídos, duração dos episódios e quaisquer sinais anteriores como angústia respiratória ou hipotonia

  • Intervenções realizadas (p. ex., estimulação, respiração boca a boca)

  • Uso de fármacos, tabaco e álcool pré-natal (materna) e familiares

  • Informações sobre o nascimento da criança (p. ex., idade gestacional, complicações perinatais)

  • Hábitos alimentares (ocorrência de engasgamento, tosse, vômitos ou ganho de peso deficiente)

  • História do crescimento e desenvolvimento (p. ex., percentis de comprimento e peso, características do desenvolvimento)

  • Eventos anteriores, incluindo doença ou trauma recente

  • Exposição recente a doenças infecciosas

  • História familiar de eventos semelhantes, mortes precoces, síndrome do QT longo, outras arritmias ou possíveis doenças causadoras

Características na anamnese sugestivas de abuso infantil devem ser avaliadas de uma maneira sensível. Eventos recorrentes preocupantes para abuso incluem aqueles que só começam na presença de um dos pais ou cuidador.

Como a disposição depende em parte das capacidades e recursos da família, também é importante avaliar a situação de moradia e da família, o nível de ansiedade do cuidador e se o recém-nascido tem acesso imediato a acompanhamento médico.

Exame físico

O exame físico é feito para observar sinais vitais anormais, sinais respiratórios, malformações e deformidades óbvias, anormalidades neurológicas (p. ex., postura, posição inapropriada da cabeça), sinais de infecção ou trauma (incluindo especialmente hemorragia na retina na fundoscopia) e indicadores de possível abuso físico.

Classificação de risco

EBIRs possíveis são classificados como de baixo ou alto risco com base na anamnese e exame físico.

Recém-nascidos de baixo risco são aqueles que atendem os seguintes critérios:

  • Idade > 60 dias

  • Idade gestacional > 32 semanas e idade gestacional corrigida > 45 semanas

  • Um único evento, nenhum EBIR prévio, nenhum grupo de EBIRs

  • Não há necessidade de RCP por profissional médico treinado

  • Nenhuma característica preocupante na anamnese (p. ex., preocupação com abuso infantil, história familiar de morte súbita)

  • Exame físico normal (p. ex., afebril, normotenso)

É pouco provável que lactentes de baixo risco tenham uma doença subjacente grave, e as novas diretrizes recomendam poucas ou nenhuma intervenção além de instrução para o cuidador.

Lactentes de alto risco incluem todos aqueles que não atendem os critérios para baixo risco. As novas diretrizes não contêm recomendações para sua avaliação e tratamento.

Exames

Para lactentes de baixo risco, as diretrizes atuais recomendam o mínimo de testes. É razoável observar o lactente (incluindo o monitoramento da oximetria de pulso) no pronto-socorro ou consultório por um breve período de tempo e realizar ECG de 12 derivações e pesquisar coqueluche no swab nasofaríngeo (cultura ou PCR). Outros testes, incluindo exames de imagem e exames de sangue, não são necessários. Internação hospitalar de rotina também não é necessária; no entanto, os recém-nascidos podem ser hospitalizados para monitoramento cardiorrespiratório se os cuidadores estão extremamente ansiosos ou não são capazes de levar o bebê para acompanhamento em 24 horas.

Para lactentes de alto risco, exames laboratoriais e de imagem são realizados para verificar possíveis causas. Alguns exames são feitos rotineiramente e deve-se realizar outros com base na suspeita clínica ( Exames diagnósticos para lactentes de alto risco), incluindo se o lactente continua sintomático ou precisou de intervenção médica. Lactentes costumam ser hospitalizados para monitoramento cardiorrespiratório, particularmente se exigiram reanimação ou se a avaliação detectou alguma anormalidade.

Tabela
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Exames diagnósticos para lactentes de alto risco

Exames

Possíveis causas

Testes iniciais típicos

Exames de sangue, tipicamente incluindo

  • Hemograma e diferencial

  • Eletrólitos (magnésio, cálcio, sódio, potássio), bicarbonato e glicose

  • Testes da função hepática

  • Lactato

Acidose

Anemia

Desidratação

Infecção

Hepatopatias

Distúrbios metabólicos

Radiografia de tórax

Cardiomegalia, pneumonia

Culturas (sangue, fezes, urina, líquor)

Infecção

ECG

Monitoramento cardíaco no hospital

Arritmias

Anormalidades QT

Ecocardiografia

Cardiomegalia

Punção lombar

Teste para coqueluche

Análise do esqueleto

Triagem toxicológica

Fármacos ou toxinas

Exame de urina

Infecção

Testes adicionais baseados na suspeita clínica

GSAs

Acidose

Exames de imagem do encéfalo (TC, MR da cabeça)

Trauma, hemorragia, tumor

EEG

Monitoramento do pH esofágico*

Exame genético

Possível distúrbio metabólico/genético

Esfregaço nasal

Estudo do sono

Respiração ou outros problemas durante o sono

Mapeamento GI alto com leite radioisótopo*

Doença do refluxo gastroesofágico

*No lactente com história de regurgitação, sufocação, vômitos, tosse ou dificuldade para se alimentar.

Prognóstico

Na maioria das vezes, o EBIR é inofensivo e não é um sinal de problemas de saúde mais graves ou morte. É improvável que o EBIR seja um fator de risco para a síndrome da morte súbita do lactente (SMSL). A maioria das vítimas de SMSInão tem nenhum tipo de evento anterior.

O prognóstico de um evento de alto risco depende da causa. Por exemplo, o risco de morte é maior se a causa for uma lesão neurológica grave. Quando nenhuma causa é identificada, a relação desses eventos com a SMSInão é clara. Cerca de 4 a 10% dos lactentes que morrem de SMSIapresentam história desses eventos; o risco de SMSIé maior se um lactente teve 2 ou mais. Além disso, lactentes que tiveram um evento compartilham muitas das mesmas características de lactentes que morreram de SMSL. Entretanto, a incidência de EAPF, diferentemente da SMSL, não diminuiu em função da campanha Safe to Sleep®.

Não parece haver efeitos a longo prazo sobre o desenvolvimento do EAPF propriamente dito, mas a etiologia do distúrbio (p. ex., cardíaco ou neurológico) pode ter esses efeitos.

Tratamento

  • Tratamento da causa

  • Às vezes, dispositivos de monitoramento domiciliar

  • Acompanhamento atento

Lactentes de baixo risco

Deve-se instruir os pais e cuidadores sobre EBIRs e oferecer treinamento em RCP para lactentes e em cuidados de segurança para o lactente. Monitoramento cardiorrespiratório em casa não é necessário. Deve-se reavaliar os bebês em até 24 horas.

Lactentes de alto risco

Deve-se tratar, se identificada, a causa.

Se os pais e cuidadores estão interessados e parecem ser capazes de usá-los, pode-se prescrever para eles dispositivos de monitoramento da apneia para uso em casa por um período de tempo especificado. Os monitores devem ser equipados com gravadores de eventos. Deve-se ensinar os pais como usar o monitor e aconselhá-los de que alarmes falsos são comuns e que o monitoramento domiciliar não mostrou reduzir a taxa de mortalidade. Além disso, a exposição à fumaça de tabaco deve ser eliminada.

Os recém-nascidos que não foram hospitalizados devem receber acompanhamento por parte do médico que faz sua puericultura em até 24 horas.

Pontos-chave

  • Alguns lactentes apresentam eventos transitórios e alarmantes que envolvem alterações da respiração, consciência, tônus muscular e/ou cor da pele.

  • Pode-se dividir os eventos em baixo risco e alto risco com base na anamnese e exame físico.

  • É improvável que os eventos que atendem os critérios de baixo risco tenham uma causa perigosa e exigem avaliação mínima.

  • O EBIR só está presente quando não há explicação sobre o evento após anamnese e exame detalhados.

  • Eventos de alto risco têm muitas causas possíveis, mas frequentemente nenhuma etiologia é encontrada.

  • Deve-se considerar doenças respiratórias, neurológicas, infecciosas, cardíacas, metabólicas e gastrointestinais, bem como abuso; os exames são feitos de acordo com os em achados clínicos.

  • O prognóstico depende da causa; o risco de morte é maior em crianças com distúrbio neurológico, aquelas que tiveram 2 ou mais eventos, aquelas que sofreram trauma não acidental ou que tem > 6 meses de idade e que tiveram um evento de duração mais longa, especialmente se tiverem doenças cardíacas.

  • Crianças com achados de exames laboratoriais anormais ou que exigiram intervenção ou tiveram história preocupante são hospitalizadas.

  • O tratamento é direcionado à causa; pode-se fazer acompanhamento em casa, mas isso não mostrou diminuir a mortalidade.

Informações adicionais

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