Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em lactentes e crianças

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020. Vol. 33. Publicado em maio de 2022. Acessado em 29/11/2022.

2. 2. UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet. Acessado em 19/12/2022.

A TARV de combinação alterou significativamente as manifestações clínicas da infecção HIV na Pediatria. Embora a pneumonia bacteriana e outras infecções bacterianas (p. ex., bacteremia, otite média recorrente) ainda ocorram com maior frequência em crianças infectadas pelo HIV as infecções oportunistas e o deficit de crescimento são muito menos frequentes do que na era pré-TARV. Novos problemas são relatados, como dislipidemias, hiperglicemia, má distribuição gordurosa (lipodistrofia, lipoatrofia), nefropatia e osteonecrose; entretanto, a incidência é menor em crianças do que em adultos infectados pelo HIV.

Embora a TARV de combinação melhore claramente o achado de neurodesenvolvimento, parece haver aumento dos problemas de comportamento e cognitivos nas crianças infectadas pelo HIV tratadas. Não está claro se esses problemas são causados pela própria infecção pelo HIV, medicamentos ou outros fatores biopsicossociais que ocorrem em crianças com infecção pelo HIV. Não se sabe se quaisquer efeitos adicionais da infecção pelo HIV ou TARV durante períodos críticos do crescimento e desenvolvimento se manifestarão mais tarde na vida. Entretanto, nenhum desses efeitos foi observado em crianças infectadas no período perinatal que foram tratadas com TARV e agora são adultos jovens. Para detectar esses efeitos adversos, os profissionais de saúde terão de monitorar as crianças infectadas pelo HIV ao longo do tempo.

Lactentes infectados no período perinatal geralmente são assintomáticos durante os primeiros meses de vida, mesmo se nenhuma TARV de combinação for iniciada. Embora a média de idade para o início dos sintomas seja por volta dos 3 anos, algumas crianças permanecem assintomáticas por > 5 anos e, com TARV apropriada, a expectativa é que sobrevivam até a fase adulta.

Na era pré-TARV, cerca de 10 a 15% das crianças apresentavam progressão rápida da doença, com ocorrência dos sintomas no primeiro ano de vida e morte entre 18 e 36 meses, admitindo-se que elas tenham adquirido a doença em vida intrauterina. No entanto, a maioria das crianças adquire a infecção provavelmente perto do nascimento e tem menor progressão da doença (sobrevivendo além dos 5 anos, mesmo antes da TARV ter sido rotineiramente utilizada).

Candidíase oral decorrente do HIV

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Em recém-nascidos em que não estão recebendo TARV, as manifestações da doença incluem incapacidade de ganhar peso, problemas neurológicos (p. ex., perda ou atraso em habilidades motoras, irritabilidade, déficit no perímetro cefálico), má evolução ponderal e pneumonia por Pneumocystis.

Crianças de mais idade que não estão em TARV frequentemente têm otite média recorrente, sinusite, pneumonia bacteriana, bacteremia, herpes-zóster e pneumonite intersticial linfoide. Crianças maiores e adolescentes cuja doença se manifesta tardiamente na infância (chamados progressores lentos ou não progressores) podem apresentar linfadenopatia generalizada persistente, candidíase esofágica, e linfoma no encéfalo ou em outros locais, que é semelhante às manifestações em adultos que não estão em TARV.

Todas essas manifestações, incluindo infecções oportunistas, ocorrem apenas raramente em pessoas sob TARV.

Quando ocorrem complicações, elas normalmente envolvem infecções oportunistas (e raramente câncer). A TARV combinada tornou essas infecções incomuns, e agora elas ocorrem principalmente em crianças não diagnosticadas que ainda não receberam TARV ou em crianças que não aderem à TARV.

Quando ocorrem infecções oportunistas, a pneumonia por Pneumocystis jirovecii é a causa mais comum e grave e tem alta taxa de mortalidade. A pneumonia pelo Pneumocystis pode ocorrer em idades precoces como 4 a 6 semanas, embora seja mais frequente entre as idades de 3 a 6 meses em lactentes que adquiriram a infecção antes do nascimento ou na ocasião deste. Lactentes e crianças maiores com pneumonia por Pneumocystis desenvolvem caracteristicamente pneumonite subaguda, difusa, com taquipneia e dispneia em repouso, dessaturação do oxigênio, tosse não produtiva e febre (em contraste com aqueles adultos e crianças imunocomprometidos com infecção não HIV nos quais o início é mais agudo e fulminante).

Outras infecções oportunistas em crianças imunocomprometidas incluem esofagite por Candida, infecção por citomegalovírus disseminada, infecção pelo vírus do herpes simples disseminada ou crônica, infecção pelo vírus varicela-zoster e, menos frequentemente, infecções complexas por Mycobacterium tuberculosis e M. avium, enterite crônica causada por Cryptosporidium ou outros organismos e criptococos disseminados ou do sistema nervoso central ou infecção pelo Toxoplasma gondii.

Doenças malignas em crianças imunologicamente comprometidas com infecção pelo HIV são relativamente raras, porém leiomiossarcomas e certos linfomas, incluindo os do sistema nervoso central e os não Hodgkin de células B (tipo Burkitt), ocorrem muito mais frequentemente do que em crianças imunocompetentes. O sarcoma de Kaposi é muito raro em crianças infectadas pelo HIV. (Ver Cânceres comuns em pacientes com infecção pelo HIV.)

Crianças < 18 meses retém os anticorpos maternos, o que leva a resultados falso-positivos, mesmo com o imunoensaio de 4ª geração para antígeno/anticorpo do HIV-1/2. Portanto, nessas crianças, o diagnóstico deve ser feito por testes virológicos para HIV — conhecidos coletivamente como testes de ácido nucleico (NAT) — como os testes qualitativos de RNA ou RNA/DNA. Pode-se utilizar os mais recentes testes de RNA ou RNA/DNA em tempo real para diagnosticar cerca de 30 a 50% dos casos ao nascimento e quase 100% dos casos até os 4 a 6 meses de idade, incluindo crianças com cepas não pertencentes ao subtipo B e o grupo O do HIV, que é o mais comumente encontrado fora dos Estados Unidos. A cultura do vírus HIV tem sensibilidade e especificidade aceitáveis, mas foi substituída por NATs porque é tecnicamente mais exigente e perigosa. (Ver também ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

Em crianças com > 18 meses de idade, o diagnóstico da infecção pelo HIV é feito utilizando uma série de exames: imunoensaio de 4ª geração para antígeno/anticorpo do HIV-1/2, seguido de ensaio de 2ª geração de diferenciação de anticorpos para HIV-1/2 e, se necessário, ensaio qualitativo de RNA do HIV-1. O algoritmo desse teste de diagnóstico suplantou o teste sequencial anterior por imunoensaio do soro e confirmação de Western blot. Apenas muito raramente, em crianças maiores infectadas pelo HIV o anticorpo HIV está ausente devido à presença de hipogamaglobulinemia significativa.

O teste quantitativo de RNA do HIV é mais comumente utilizado para determinar a carga viral plasmática de HIV a fim de monitorar a eficácia do tratamento. Também pode ser utilizada para testes diagnósticos em lactentes; entretanto, deve-se tomar cuidado porque a especificidade é incerta em baixas concentrações de RNA (< 5.000 cópias/mL) e a sensibilidade é desconhecida em lactentes cujas mães estão em completa supressão viral sob tratamento, por ocasião do parto.

Podem-se fazer testes rápidos à beira do leito utilizando testes rápidos de imunoensaio para anticorpos anti- HIV porque esses testes podem fornecer resultados em minutos a horas analisando secreções orais, sangue total ou soro. Nos Estados Unidos, esses testes são mais utilizados durante o período de trabalho de parto para testar mulheres cujas condições sorológicas para o HIV são desconhecidas, permitindo assim aconselhamento, instituição da TARV para prevenir a TMF e testes para lactentes por NATs virológicos a serem programados na visita pós-parto. Esses testes fornecem vantagens semelhantes em outros ambientes de cuidados episódicos (p. ex., departamentos de emergência, clínicas de medicina para adolescentes, clínicas de infecção sexualmente transmissíveis) e em áreas medicamente carentes do mundo.

Mas ensaios rápidos normalmente requerem testes de confirmação, como um segundo ensaio de antígenos/anticorpos, ensaio de diferenciação de anticorpos para HIV-1/2 ou um NAT. Esses testes confirmatórios são especialmente importantes porque, em áreas onde a prevalência esperada do HIV é baixa, mesmo um ensaio específico rápido fornece resultados falso-positivos na maioria das vezes (baixo valor preditivo positivo pelo teorema de Bayes). Quanto maior a probabilidade pré-teste do HIV (isto é, soroprevalência), maior o valor preditivo positivo do teste.

À medida que mais laboratórios são capazes de realizar testes com resultado no mesmo dia utilizando imunoensaios de 4ª geração para antígeno/anticorpo do HIV-1/2, haverá menos necessidade de imunoensaios rápidos comparativamente menos sensíveis e menos específicos. Mais uma vez, nem imunoensaios rápidos nem ensaios de antígeno/anticorpo HIV1/2 de 4ª geração são sensíveis o suficiente para o diagnóstico de HIV em crianças < 18 meses de idade.

O aconselhamento pré-teste de HIV em uma criança discute os possíveis riscos e benefícios psicossociais dos testes com a mãe ou o cuidador principal (e a criança, se ela tiver idade suficiente). A maioria das jurisdições norte-americanas (e recomendações do CDC) agora utiliza uma conversa informal envolvendo a opção de desistência, em vez de exigir o consentimento formal oral (ou por escrito). Os profissionais de saúde devem agir de acordo com as leis e regulamentos de seu estado, local e hospital. A necessidade de orientação e consentimento não deve impedir o teste se houver indicação para a medicação; a recusa do consentimento por parte do paciente ou do responsável não libera o médico de suas responsabilidades profissional e legal, e algumas vezes a autorização para a realização dos testes precisa ser obtida de outra forma (p. ex., por ordem judicial).

Os resultados dos testes devem ser discutidos pessoalmente com a família, com o responsável e, se tiver idade suficiente, com a criança. Se a criança for HIV-positiva, deverão ser providenciados orientação apropriada e seguimento subsequente. Em todos os casos, é essencial que se mantenha uma conduta confidencial.

Crianças e adolescentes com infecção pelo HIV ou aids devem ser notificados ao departamento de saúde pública apropriado de acordo com as leis estaduais, locais e hospitalares.

[Para perguntas sobre o diagnóstico neonatal, nos Estados Unidos, os médicos podem ligar para a Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765).]

(Ver também the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States and Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure and the U.S. Preventive Services Task Force's 2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening recommendation statement.)

Antes ou no início da gestação, todas as mulheres devem fazer um teste de infecção pelo HIV de modo que possam ser administrados os fármacos antirretrovirais (ARV) combinados visando a saúde e para prevenir a TMF. As recomendações atuais sugerem repetir os testes no terceiro trimestre para detectar a infecção pelo HIV recém-adquirida cujo tratamento mesmo no final da gestação ainda melhorará a saúde da mulher e ajudará a diminuir a TMF (1).

Os esquemas dos testes de infecção pelo HIV em recém-nascidos variam, dependendo se o lactente exposto no período perinatal ao HIV por uma mãe com infecção pelo HIV tinha baixo ou maior risco de transmissão; lactentes de alto risco são testados com mais frequência.

Define-se baixo risco de transmissão perinatal do HIV como:

• A mãe recebeu terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação.

• A mãe teve supressão virológica sustentada, como mostrado pelo RNA viral do HIV plasmático de < 50 cópias/mL perto do parto.

• Não houve preocupações em relação à adesão da mãe à TARV.

É recomendado exames para recém-nascidos de baixo risco nas seguintes idades:

• 14 a 21 dias

• 1 a 2 meses (pelo menos 2 semanas após a interrupção da profilaxia ARV)

• 4 a 6 meses

Define-se risco aumentado de transmissão perinatal do HIV quando uma mãe que tem infecção pelo HIV e um ou mais dos fatores a seguir:

• Não receberam cuidados pré-natais

• Não receberam TARV durante a gestação ou receberam apenas TARV intraparto

• Iniciada a TARV tardiamente na gestação (durante o final do segundo ou no terceiro trimestre)

• Diagnosticada com infecção aguda pelo HIV durante a gestação

• Tiveram carga viral plasmática do HIV desconhecida ou detectável (≥ 50 cópias/mL) perto do parto (particularmente quando o parto foi normal)

• Teve infecção aguda ou primária pelo HIV durante a gestação ou o aleitamento materno (caso em que se deve interromper o aleitamento materno)

Recomendam-se exames para lactentes com maior risco nas seguintes idades:

• Nascimento (a amostra de sangue deve ser do recém-nascido, não do sangue do cordão umbilical)

• 14 a 21 dias

• 1 a 2 meses

• 2 a 3 meses (2 a 6 semanas após a interrupção da profilaxia com ARV)

• 4 a 6 meses

Confirmar um teste positivo imediatamente utilizando o mesmo teste ou outro teste virológico; dois testes positivos confirmam a infecção pelo HIV.

Se os testes sorológicos para HIV são negativos em ≥ 2 semanas e em ≥ 4 semanas e na ausência de qualquer doença definidora de sida, considera-se o lactente presumivelmente não infectado (isto é, com > 95% de precisão). Se os testes virológicos para HIV também são negativos em ≥ 4 semanas e em ≥ 4 meses, e novamente na ausência de qualquer doença definidora de sida, considera-se o lactente definitivamente não infectado.

Alguns especialistas continuam a recomendar testes de acompanhamento para anticorpos (1 ensaio combinado de antígenos/anticorpos em lactentes > 18 meses ou, alternativamente, 2 ensaios realizados entre 6 e 18 meses) para excluir definitivamente infecção pelo HIV e confirmar a soro-reversão (perda de anticorpos HIV adquiridos passivamente), especialmente se o lactente não estava na categoria de baixo risco ou se era suspeito de ter exposição após o nascimento (p. ex., de leite materno, exposição percutânea ou abuso sexual). A mediana da idade de sororreversão é aos 14 meses; ocasionalmente ocorre sororreversão tardia ocorre até os 18 a 24 meses de idade, complicando a interpretação dos anticorpos em lactentes expostos no período perinatal. Deve-se buscar a consulta de um especialista e indica-se a repetição dos testes (junto com NATs virológicos) em crianças expostas no período perinatal com anticorpos positivos.

Se um lactente com < 18 meses com anticorpo positivo, porém, com teste virológico negativo, desenvolve uma doença que define aids (ver tabela ClinicalInfo.HIV.gov's Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorization), fica confirmado o diagnóstico de infecção pelo HIV.

A infecção, uma vez diagnosticada, deve ser complementada por outros testes:

• Contagem de células T CD4+

• Contagem de células T CD8+

• Concentração plasmática de RNA viral

As crianças infectadas necessitam de avaliação de contagem de células T CD4+ e CD8+ e concentração plasmática de RNA viral (carga viral) para auxiliar na avaliação do grau da doença, prognóstico e efeitos da terapia. As contagens de CD4+ podem estar inicialmente normais (p. ex., acima dos pontos de corte específicos para a idade da categoria 1 na tabela Categorias imunológicas (estágios da infecção pelo HIV) para crianças < 13 anos infectadas pelo HIV com base na porcentagem ou contagem de linfócitos T CD4+ específicos para a idade), mas, com o tempo, caem. A contagem de CD8+ geralmente aumenta no início e não diminui até a fase tardia da infecção. Essas alterações na população celular resultam da diminuição da relação CD4+:CD8+, o que é uma característica da infecção pelo HIV (embora, às vezes, possa ocorrer em outras infecções). As concentrações plasmáticas de RNA viral em crianças < 12 meses não tratadas são tipicamente muito altas (média ao redor de 200.000 cópias de RNA/mL). Até os 24 meses, em crianças não tratadas, as concentrações virais diminuem (para média ao redor de 40.000 cópias de RNA/mL).

Apesar de as amplas variações nas concentrações do RNA HIV nas crianças tornarem os dados de morbidade e mortalidade menos preditivos do que nos adultos, a determinação das concentrações plasmáticas virais, somada às contagens do CD4+, ainda fornece informações prognósticas mais acuradas do que a determinação isolada de marcadores. Marcadores substitutos alternativos menos caros, como contagem total de linfócitos e níveis séricos de albumina, também podem prever a mortalidade por aids em crianças, o que pode ser útil em áreas onde testes mais sofisticados não estão disponíveis.

Embora não sejam avaliadas rotineiramente, as concentrações séricas de imunoglobulinas, particularmente IgG e IgA, estão frequentemente elevadas, mas algumas crianças desenvolvem pan-hipogamaglobulinemia ocasionalmente. Os pacientes podem ser anérgicos aos testes antigênicos cutâneos.

1. 1. Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

(Para uma discussão sobre alguns fármacos e dosagens de ARV, ver Terapia antirretroviral em crianças e Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection do Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV, bem como o Appendix A: Pediatric Antiretroviral Drug Information.)

O início da TARV em crianças é semelhante ao de adultos; essencialmente, todas as crianças com infecção pelo HIV devem receber TARV o mais rápido possível (início rápido após 1 a 2 semanas do diagnóstico). Há um forte consenso e evidências de ensaios clínicos para o início precoce da TARV em lactentes com infecção pelo HIV.

O objetivo da terapia em todas as idades é semelhante àquele em adultos:

• Suprimir a replicação do HIV (medida pela carga viral plasmática de HIV).

• Manter ou alcançar contagens do CD4+ normais para a idade e percentual mínimo de toxicidade.

Antes de tomar a decisão de iniciar do tratamento, o médico deve avaliar totalmente a disposição e adesão do responsável e da criança à administração de fármacos ARV e discutir os potenciais benefícios e riscos do tratamento. Como as opiniões dos especialistas em estratégias terapêuticas mudam rapidamente, é veementemente aconselhável consultar especialistas.

A terapia com antirretrovirais só será bem-sucedida se houver adesão a possível tratamento médico complexo por parte da família e da criança. A não adesão não apenas conduz ao fracasso do controle do HIV como também estimula a resistência aos fármacos, o que reduz escolhas terapêuticas futuras.

As barreiras à adesão devem ser abordadas antes de iniciar o tratamento. Barreiras incluem disponibilidade e palatabilidade das pílulas ou suspensões, efeitos adversos (incluindo aqueles decorrentes de interações de fármacos com a terapia atual), fatores farmacocinéticos, como a necessidade de administrar alguns fármacos com o alimento ou em jejum, o fato de a criança depender de outros para a administração do fármaco (pais infectados pelo HIV podem ter problemas relacionados com o próprio tratamento). Os novos regimes de combinação administrados 1 ou 2 vezes ao dia e formulações pediátricas mais palatáveis ajudam a melhorar a adesão; além disso, a crescente disponibilidade de comprimidos com dose fixa combinada administrados uma vez ao dia para crianças maiores e adultos ajudou muitos jovens que têm infecção pelo HIV.

A adesão pode ser especialmente problemática em adolescentes, independentemente de terem sido infectados no período perinatal ou adquiriram a infecção pelo HIV mais tarde por meio de atividade sexual ou uso de drogas injetáveis. Os adolescentes têm problemas biopsicossociais complexos, como baixa autoestima, estilos de vida caóticos e não estruturados, medo de ser excluído por causa da doença e, às vezes, falta de apoio familiar, todos os quais podem reduzir a adesão à TAR. Além disso, os adolescentes podem não ter a capacidade de entender por que os medicamentos ARV são necessários durante os períodos de infecção assintomática e eles podem se preocupar muito com os efeitos adversos.

Apesar de contato frequente com o sistema de saúde, adolescentes infectados no período perinatal podem temer ou negar sua infecção pelo HIV não confiar nas informações fornecidas pela equipe de cuidados de saúde e fazer a transição para o sistema de saúde do adulto de modo inapropriado (ver Transição ao tratamento para adultos). Regimes de tratamento para adolescentes devem ser feitos considerando essas questões. Embora o objetivo seja fazer o adolescente aderir o melhor possível a um regime potente de fármacos ARV, uma avaliação realista da maturidade do adolescente e dos sistemas de suporte pode sugerir que o plano de tratamento comece focando em evitar doenças oportunistas e fornecer informações sobre os serviços de saúde reprodutiva, habitação e como ser bem-sucedido na escola. Depois os membros da equipe de tratamento estão seguros de que o adolescente está recebendo o apoio adequado, eles podem decidir exatamente quais fármacos ARV são os melhores.

O monitoramento clínico e laboratorial é importante para identificar a toxicidade do fármaco e o fracasso terapêutico.

• Ao começar o tratamento e iniciar a TARV (e se o esquema de TARV for alterado): exame físico, avaliação da adesão, hemograma completo, exames químicos de sangue incluindo eletrólitos, testes de função hepática e renal, carga viral de RNA do HIV e contagem de linfócitos CD4 + e, para adolescentes do sexo feminino, teste de gravidez

• A cada 3 ou 4 meses: exame físico, avaliação da adesão, hemograma completo, exames químicos de sangue como eletrólitos, testes de função hepática e renal, carga viral de RNA do HIV no plasma e contagem de linfócitos CD4+

• A cada 6 a 12 meses: perfis lipídicos e exame de urina; hemograma completo e valores químicos séricos, incluindo eletrólitos e testes hepáticos e renais, se ainda não tiverem sido feitos naqueles com estado clínico estável; avaliação da adesão

Deve-se fazer o teste de resistência genotípica ao HIV no começo do tratamento e após alterações na TARV por causa da presumível falha virológica.

Se abacavir é administrado, deve-se testar o estado de HLA-B*5701; administrar abacavir apenas a pacientes negativos para HLA-B*5701. Esses testes são mais frequentemente feitos no momento da entrada em cuidados, de modo que a segurança do possível uso futuro de abacavir é conhecido.

Se o estado das crianças é estável durante o tratamento, isto é, RNA do HIV não detectável e contagens de linfócitos CD4 ajustadas para a idade normal sem sinais clínicos de toxicidade por pelo menos 12 meses, e sistema de apoio familiar estável, muitos médicos irão estender o intervalo dos exames laboratoriais para a cada 6-12 meses. Entretanto, consultas médicas a cada 3 meses com medição da carga viral plasmática do HIV são valiosas porque os médicos têm a oportunidade de rever a adesão, monitorar o crescimento e sintomas clínicos e atualizar a dosagem dos fármacos ARV de acordo com o peso, conforme necessário.

A profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis e M. avium e infecções complexas é indicada a certas crianças infectadas pelo HIV. Os dados quanto ao uso de profilaxia para infecções oportunistas por outros organismos são limitados, como no caso de citomegalovírus, fungos e Toxoplasma. Orientações sobre profilaxia dessas infecções oportunistas e outras também estão disponíveis em ClinicalInfo.HIV.gov.

Profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis é indicada para

• Crianças infectadas pelo HIV ≥ 6 anos de idade com contagem de células CD4+ < 200 células/mL ou porcentagem CD4+ < 14%

• Crianças infectadas pelo HIV com 1 a 6 anos de idade com contagem de CD4+ < 500 células/mL ou porcentagem de CD4+ < 22%

• Lactentes com infecção pelo HIV que estão < 12 meses de idade, independentemente da contagem ou porcentagem de CD4+

• Lactentes nascidos de mães infectadas pelo HIV (com início dos 4 a 6 semanas de idade), até que a infecção pelo HIV esteja presuntiva (com 2 resultados virológicos negativos, 1 com ≥ 2 semanas de idade e 1 com ≥ 4 semanas de idade) ou definitivamente excluída (com 2 testes virológicos negativos, 1 com ≥ 1 mês de idade e 1 com ≥ 4 meses de idade). (NOTA: para essas definições de exclusão de HIV serem válidas, o lactente não deve ser amamentado.)

Assim que ocorrer a reconstituição imunitária com TARV de combinação, a descontinuidade da profilaxia da pneumonia pelo Pneumocystis pode ser considerada no caso de crianças infectadas pelo HIV que receberam TARV de combinação por > 6 meses e cuja porcentagem CD4+ e contagem CD4+ permaneceram mais elevadas do que o tratamento limite previamente descrito por > 3 meses consecutivos. Subsequentemente, a porcentagem e a contagem CD4+ devem ser reavaliadas, pelo menos, a cada 3 meses, devendo a profilaxia ser restituída se os critérios originais forem alcançados.

O fármaco de escolha para profilaxia contra Pneumocystis em qualquer idade é o sulfametoxazol/trimetoprima (SMX-TMP). A dosagem é TMP 75 mg/SMX 375 mg/m² por via oral 2 vezes ao dia, 3 dias consecutivos/semana (p. ex., segundas, terças e quartas-feiras); esquemas alternativos incluem a mesma dose 2 vezes ao dia todos os dias, a mesma dose 2 vezes ao dia em dias alternados ou o dobro da dose (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m²) por via oral uma vez ao dia durante 3 dias consecutivos/semana. Alguns especialistas acham mais fácil utilizar a dosagem baseada no peso (TMP, 2,5 a 5 mg/SMX, 12,5 a 25 mg/kg, por via oral 2 vezes ao dia).

Para pacientes anos que não toleram sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), a dapsona 2 mg/kg (não exceder 100 mg) por via oral uma vez ao dia é uma alternativa, especialmente para os < 5 anos de idade. Atovaquona oral administrada diariamente ou pentamidina aerossol (300 mg via inalador para crianças ≥ 5 de idade) 1 vez por mês é uma alternativa adicional. Pentamidina IV também é utilizada, mas é menos eficaz e mais tóxica.

Profilaxia contra está indicada a

• Crianças ≥ 6 anos de idade com contagem CD4+ < 50/mL

• Crianças de 2 a 6 anos com contagem CD4+ < 75/mL

• Crianças de 1 a 2 anos com contagem CD4+ < 500/mL

• Crianças < 1 ano com contagem CD4+ < 750/mL

Azitromicina semanalmente ou claritromicina diariamente são fármacos de escolha, e rifabutina diariamente é uma alternativa.

A criança infectada pelo HIV afeta a família toda. Recomendam-se testes sorológicos dos irmãos e dos pais de uma criança com infecção adquirida perinatalmente. Isso pode não ser necessário para famílias sem infecção pelo HIV que adotam uma criança infectada pelo vírus. O médico deve oferecer educação e aconselhamento contínuo.

A criança infectada deve ser instruída quanto aos cuidados de higiene e comportamento para reduzir riscos para outros. A idade e a maturidade da criança determinarão quando a doença será revelada a ela e até que ponto. As crianças maiores e os adolescentes devem estar cientes do diagnóstico e da possibilidade de transmissão sexual, devendo ser aconselhados apropriadamente. As famílias podem não desejar partilhar o diagnóstico com pessoas de fora e com os parentes, temendo que isso possa causar isolamento social. Sentimentos de culpa são comuns. Os familiares, incluindo as crianças, podem tornar-se clinicamente depressivos e necessitar de aconselhamento.

Como a infecção por HIV não é adquirida pelos tipos típicos de contato que ocorrem entre as crianças (p. ex., de saliva ou lágrimas), a maioria das crianças infectadas pelo HIV deve frequentar a escola sem restrições. Do mesmo modo, não há razões para restringir a criação ou a adoção dessas crianças. Condições de possíveis riscos para outras crianças (p. ex., mordidas agressivas ou a existência de lesão exsudativa, lesões de pele que não podem ser encobertas) podem exigir precauções especiais.

O número de pessoal da escola avisado das condições da criança deve ser o mínimo necessário para garantir cuidados próprios de segurança. A família tem o direito de informar a escola, mas o pessoal envolvido nos cuidados e na educação de uma criança infectada deve respeitar os direitos de privacidade da criança. A revelação das informações deve ser feita somente com o consentimento informado dos pais ou dos tutores legais e da própria criança com idade apropriada.

Protocolos de vacinação pediátrica de rotina (incluindo para covid-19) são recomendados para crianças com infecção pelo HIV, com várias exceções.

A principal exceção é a das vacinas com vírus vivo e bactérias vivas (p. ex., BCG [bacille Calmette–Guérin]), que devem ser evitadas ou utilizadas apenas em certas circunstâncias (ver tabela Considerações para o uso de vacinas vivas em crianças com infecção pelo HIV).

A vacina oral contra o poliovírus vivo (que não está disponível nos Estados Unidos, mas ainda é utilizado em outras partes do mundo) e a vacina de vírus vivo atenuado contra influenza não são recomendadas; entretanto, a vacina com vírus inativado contra pólio deve ser administrada de acordo com o cronograma de rotina e a vacinação com vírus inativado contra influenza deve ser administrada anualmente.

A vacina viva contra sarampo-caxumba-rubeola (SCR) e a vacina contra varicela não devem ser administradas a crianças com manifestações de imunossupressão grave. Entretanto, as vacinas contra SCR e contra varicela (separadamente; não combinada como vacina SCRV, que contém altos títulos do vírus da varicela atenuado e cuja segurança não está demonstrada para essa população) podem ser administradas a pacientes assintomáticos seguindo o esquema de rotina e para pacientes que tiveram sintomas de HIV mas que não estão gravemente imunocomprometidos (isto é, que não estão na categoria 3 [ver tabela Categorias imunológicas (estágios da infecção pelo HIV) para crianças < 13 anos com infecção pelo HIV com base na porcentagem ou contagem de células T CD4+ específica para a idade], incluindo uma porcentagem de células T CD4+ de ≥ 15%). Se possível, as vacinas contra VVZ e contra sarampo, caxumba e rubeola devem ser administradas aos 12 meses de idade em pacientes sintomáticos para aumentar a probabilidade de uma resposta imunitária, isto é, antes de o sistema imunitário se deteriorar. A segunda dose de cada uma delas deve ser administrada logo 4 semanas mais tarde, na tentativa de induzir a soroconversão o mais cedo possível, embora, geralmente, um intervalo de 3 meses entre as doses da vacina de varicela seja preferível para crianças não infectadas < 13 anos de idade. Se o risco de exposição ao sarampo for elevado, como durante um surto, a vacina de sarampo deverá ser administrada mais cedo, entre 6 e 9 meses.

A vacina oral viva contra rotavírus pode ser administrada a lactentes expostos ao HIV ou infectados pelo HIV de acordo com o programa de rotina. Dados de segurança e eficácia são limitados nos lactentes sintomáticos, mas, no geral, é bem provável que haja benefícios com a imunização, particularmente em áreas onde os rotavírus causam mortalidade significativa.

Nos Estados Unidos, área de baixa prevalência da tuberculose, a vacina BCG não é recomendada. Mas em outras regiões do mundo, especialmente nos países em que a prevalência de tuberculose é alta, BCG é rotineiramente utilizada; muitos desses países também têm alta prevalência de HIV entre gestantes. BCG como uma vacina bacteriana viva causou alguns danos em crianças com infecção pelo HIV, mas provavelmente protege as crianças que não têm infecção pelo HIV e mesmo algumas crianças que têm infecção pelo HIV contra a tuberculose. A OMS agora recomenda que as crianças em que sabe-se que estão infectadas pelo HIV mesmo assintomáticas, não mais devem ser imunizadas com a vacina BCG. No entanto, a BCG pode ser administrada para crianças assintomáticas de estado desconhecido de infecção pelo HIV nascidos de mulheres infectadas pelo HIV dependendo da incidência relativa de tuberculose e HIV na região específica. BCG também pode ser dada a crianças assintomáticas nascidas de mulheres com estado desconhecido de infecção pelo HIV.

Em algumas regiões do mundo, as crianças recebem rotineiramente vacina contra febre amarela ou o vacina contra o vírus da dengue; essas vacinas de vírus vivos devem ser administradas apenas àquelas sem imunossupressão grave.

Como as crianças sintomáticas com infecção pelo HIV geralmente apresentam respostas imunológicas insatisfatórias às vacinas, elas devem ser consideradas suscetíveis quando expostas a doenças passíveis de prevenção pela vacina (p. ex., sarampo, tétano, varicela), independentemente da história de vacinação. Portanto, se houver indicação, elas devem receber imunização passiva com imunoglobulina IV. A imunoglobulina IV também deve ser administrada a todas as pessoas da casa, não imunizadas, expostas ao sarampo.

Crianças soronegativas que convivem com pessoas sintomáticas infectadas pelo HIV devem receber vacina poliovírus inativada em vez da vacina da pólio oral. As vacinas de influenza (inativada ou viva), contra SCR, varicela e rotavírus devem ser administradas normalmente, porque esses vírus das vacinas geralmente não são transmitidos pelos vacinados. Os contatos familiares adultos devem receber a vacinação anual da influenza (inativada ou viva) para reduzir o risco de transmissão de influenza às pessoas infectadas pelo HIV.

As recomendações adicionais para crianças com infecção pelo HIV incluem

• 1 a 2 meses após a última dose da série devacinas contra a hepatite B, crianças com infecção pelo HIV devem ser testadas para determinar se o nível de anticorpos contra o antígeno de superfície da hepatite B (anti-HBs) é protetor (≥ 10 mUI/mL).

• Crianças e adolescentes com infecção pelo HIV com menos de 18 anos de idade devem receber a vacina pneumocócica conjugada. (Ver também Pneumococcal Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] Vaccine Recommendations.)

Certas recomendações de tratamento pós-exposição também diferem. A imunização conjugada meningocócica quadrivalente tem sido recomendado para uso rotineiro e de recuperação em crianças, adolescentes e adultos com infecção por HIV (ver também as recomendações para o uso de vacinas meningocócicas conjugadas em pessoas que têm HIV do ACIP).

1. 1. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

TARV pré-natal apropriada tenta otimizar a saúde materna, interromper TMF e minimizar, in utero, a toxicidade ao fármaco. Nos Estados Unidos e outros países onde antirretrovirais estão disponíveis e testes para HIV estão prontamente disponíveis, o tratamento com antirretrovirais ARV é padronizado para todas as gestantes infectadas pelo HIV (ver Tratamento da infecção pelo HIV em adultos). Os testes rápidos para o HIV realizados em gestantes em trabalho de parto e sem documentação sérica para o HIV permitem instituir medidas imediatas.

Todas as gestantes infectadas pelo HIV devem iniciar a TARV combinada para prevenir a TMF, bem como para sua própria saúde, assim que o diagnóstico da infecção pelo HIV é feito e assim que elas estão prontas para aderir à TARV. Mantém-se a TARV combinada por toda a gestação. A gestação não é uma contraindicação aos esquemas de TARV combinada; especificamente, o dolutegravir e o efavirenz não são contraindicados durante o primeiro trimestre de gestação. Embora um ensaio clínico realizado em Botsuana tenha inicialmente mostrado uma ligação entre a exposição periconcepcional ao dolutegravir e um pequeno aumento nos defeitos do tubo neural no lactente, o aparente aumento não estava presente após estudo mais aprofundado, e não se sabe se esse aumento foi realmente devido ao dolutegravir ou a outro fator, como deficiência de folato. A maioria dos especialistas acredita que mulheres infectadas pelo HIV que já recebiam a TARV combinada e que engravidam devem continuar a terapia, mesmo durante o primeiro trimestre de gestação.

Recomenda-se parto cesárea eletivo antes do início do trabalho de parto se a carga viral materna de HIV for > 1.000 cópias/mL. Se o trabalho de parto já começou, é menos certo que o parto cesárea reduz a TMF.

Quando a paciente entra em trabalho de parto, administra-se ZDV IV na dose de 2 mg/kg IV na primeira hora e então 1 mg/kg/hora IV até o parto a mulheres com ≥ 1 dos seguintes:

• Carga viral plasmática recente do HIV > 1.000 cópias/mL

• Carga viral sérica de HIV desconhecida próximo do parto

• Considera-se que tiveram adesão incompleta à TARV

Muitos especialistas agora acreditam que o ZDV IV não é necessário durante o trabalho de parto para as mulheres que recebem TARV combinada e que alcançaram cargas virais séricas de RNA do H IV < 50 cópias/mL próximo do parto. Entretanto, deve-se considerar ZDV IV em mulheres com carga viral de 50 a 999 cópias/mL no ou próximo do parto; pode fornecer proteção adicional contra a transmissão perinatal.

Após o parto, a TARV combinada é mantida a todas as mulheres, mesmo aquelas que não recebiam TARV previamente.

Todos os recém-nascidos expostos ao HIV devem receber um esquema ARV pós-parto para reduzir o risco de infecção pelo HIV. Deve-se iniciar o tratamento o mais rápido possível, de preferência 6 a 12 horas após o parto. O regime ARV é determinado pelos fatores de risco maternos e infantis para a transmissão perinatal do HIV (ver recomendações na página Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure do Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Regimes preventivos são classificados como

• Profilaxia ARV

• Terapia presuntiva para HIV

Lactentes de baixo risco são candidatos à profilaxia com ARV. Incluem neonatos a termo nascidos de mulheres que tiveram uma supressão virológica com TARV sustentada (como mostrado pela carga viral plasmática do HIV < 50 cópias/mL) perto do parto e nos quais não há preocupações relacionadas à adesão à TARV.

Lactentes de baixo risco devem receber profilaxia ARV com 4 mg/kg de ZDV por via oral, duas vezes/dia, durante as primeiras 4 semanas de vida. ZDV é a base da profilaxia infantil e é utilizada em todos os lactentes nascidos de mulheres infectadas pelo HIV, independentemente dos fatores de risco.

Alguns especialistas aconselham que a ZDV pode ser administrada por 2 semanas para lactentes selecionados nascidos com ≥ 37 semanas de gestação de mulheres que atendem aos critérios de baixo risco, que receberam TARV por mais de 10 semanas consecutivas e que mantiveram a supressão viral durante todo o período gestacional (ver Management of Infants Born to People with HIV Infection do Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Lactentes de alto risco recebem terapia presumida contra o HIV (ver tabela Tratamento antirretroviral neonatal de acordo com o risco de infecção pelo HIV) com um esquema de três fármacos de zidovudina, lamivudina e nevirapina ou raltegravir (para dosagem, ver tabela Dosagem de antirretrovirais para recém-nascidos com exposição perinatal ao HIV) por até 6 semanas ou, raramente, por mais tempo. Essa terapia inicialmente serve como profilaxia, mas também como tratamento preliminar para aqueles mais tarde confirmados como portadores do HIV.

Muito poucos medicamentos ARV (notavelmente ZDV, nevirapina, lamivudina, abacavir e raltegravir) são considerados seguros e eficazes para recém-nascidos com < 14 dias de idade, e menos ainda têm dados de dosagem disponíveis para prematuros (somente zidovudina, lamivudina, nevirapina, e, para prematuros tardios, raltegravir). O regime de ARV ideal para neonatos nascidos de mulheres com vírus resistente a fármacos antirretrovirais é desconhecido.

Lactentes que subsequentemente têm teste virológico positivo para HIV recebem TARV com três fármacos conforme apropriado para o tratamento da infecção conhecida pelo HIV. Deve-se consultar imediatamente um especialista em infecção pediátrica ou materna pelo HIV (ver informações em ClinicalInfo.HIV.gov ou National Clinician Consultation Center). Nos Estados Unidos, os médicos também podem ligar para a Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) sobre perguntas relacionadas a intervenções para diminuir a transmissão vertical do HIV e o diagnóstico neonatal.

Algumas mães com infecção pelo HIV que vivem nos Estados Unidos ou em outros países em que fontes seguras, acessíveis e alternativas de alimentação estão disponíveis podem optar por amamentar se estiverem recebendo TARV e tiverem carga viral duradouramente indetectável. A decisão de amamentar deve ser tomada somente após aconselhamento e discussões de tomada de decisão compartilhada. Sugeriram-se algumas recomendações para a continuação da profilaxia neonatal com ARV e maior frequência de testes diagnósticos nessa situação, mas ainda não se chegou a um consenso porque os dados são incompletos. Deve-se consultar um especialista em infecção pediátrica pelo HIV (ver Infant Feeding for Individuals with HIV in the United States do Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV).

Além disso, em países onde as doenças infecciosas e a desnutrição são causas importantes de mortalidade infantil precoce e o leite infantil industrializado seguro e barato não está disponível, a proteção oferecida pela alimentação com leite materno contra os riscos de mortalidade por infecções respiratórias e gastrointestinalcontrabalança os riscos da transmissão do HIV. Nesses países, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as mães com infecção pelo HIV continuem a amamentar por pelo menos 12 meses de vida do lactente (ver Guideline: Updates on HIV and Infant Feeding).

Doação para bancos de leite é contraindicado para mulheres com infecção pelo HIV nos Estados Unidos e em outros países onde fontes alternativas seguras e acessíveis de alimentação estão prontamente disponíveis.

A pré-masticação de alimentos, praticada por algumas mães de lactentes pequenos, também é contra-indicada para mulheres infectadas pelo HIV.

Como os adolescentes constituem um grupo de risco especial para a infecção pelo HIV eles devem ser educados, ter acesso aos testes para HIV e tomar conhecimento da própria sorologia. A educação deve incluir informações sobre transmissão, implicações da infecção e estratégias para prevenção, incluindo abster-se de comportamentos de alto risco e envolver-se em práticas sexuais seguras (p. ex., uso correto e consistente de preservativos) para aqueles que são sexualmente ativos. Os esforços devem ser especialmente direcionados a adolescentes com alto risco de infecção pelo HIV em particular, adolescentes negros e hispânicos que têm relações sexuais com outros homens, porque esse é o grupo demográfico com crescimento mais rápido nos Estados Unidos de novas infecções pelo HIV entre os jovens; entretanto, todos os adolescentes devem ser instruídos em relação à redução de riscos.

Na maioria dos estados norte-americanos o termo de consentimento é necessário para a realização de testes e a liberação de informações sobre a sorologia. As decisões sobre revelar o status de HIV a um parceiro sexual sem o consentimento do paciente devem ser baseadas no seguinte:

• Possibilidade de violência por parte do parceiro íntimo contra o paciente após a revelação da infecção

• Probabilidade de o parceiro estar em risco

• Se o parceiro tem uma causa razoável para suspeitar do risco e tomar precauções

• Presença de exigência legal para ocultar ou divulgar tais informações

A PrEP consiste no uso de fármacos ARV por pessoas que não estão infectadas pelo HIV, mas que têm alto risco de serem infectadas (p. ex., ter um parceiro sexual com infecção pelo HIV). Comumente, a PrEP é uma combinação de tenofovir disoproxil fumarato/entricitabina (TDF/FTC); menos comumente, a PrEP é uma combinação de tenofovir alafenamida/entricitabina (TAF/FTC), que ainda tem eficácia muito alta. A PrEP não elimina a necessidade de utilizar outros métodos de redução do risco de infecção pelo HIV incluindo a utilização correta de preservativos e evitar comportamentos de alto risco (p. ex., compartilhar agulhas).

Dados sobre lactentes de mães HIV-negativas que tomam PrEP com TDF/FTC durante a gestação são incompletos, mas, atualmente, nenhum efeito adverso foi relatado em crianças nascidas de mulheres com infecção pelo HIV tratadas com TDF/FTC. O uso da PrEP para reduzir o risco de infecção pelo HIV em usuários de drogas injetáveis está sendo estudado.

Nos Estados Unidos, os adolescentes muitas vezes enfrentam barreiras à procura por serviços relacionados com infecções sexualmente transmissíveis e HIV, em parte porque eles temem a violação da confidencialidade (ou seja, que seus pais ou responsáveis sejam informados). Isso tem sido uma barreira à administração de PrEP para adolescentes também. Questões de custo (com possível não reembolso pelo plano de saúde) também podem ser mais complexas para adolescentes do que para adultos que recebem PrEP. Apesar dessas potenciais barreiras, a PrEP para adolescentes sexualmente ativos, particularmente aqueles com comportamento sexual de alto risco, deve ser fortemente considerada. Um compêndio recente de leis sobre consentimento para menores em relação a serviços de infecções sexualmente transmissíveis e HIV está disponível para ajudar a orientar os clínicos (1).

Medicamentos ARV injetáveis de ação prolongada como o cabotegravir também estão sendo estudados para melhorar ainda mais a PrEP em populações de alto risco com baixa adesão à medicação. Para recomendações atuais do CDC, ver a página Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP). Para discussão adicional, ver PrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Health do New York State Department of Health AIDS Institute.

1. 1. Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.10777