Incontinência urinária em crianças

1. 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

2. 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

3. 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Disfunções orgânicas correspondem a cerca de 30% dos casos e são mais comuns na enurese complexa do que na monossintomática.

Os demais casos são, na maioria das vezes, de etiologia não esclarecida, mas admite-se que decorram de uma combinação de fatores, incluindo

• Maturação tardia

• Desfralde não completo

• Pequena capacidade funcional da bexiga (na verdade, a bexiga não é pequena, mas se contrai antes de estar totalmente cheia)

• Volume urinário noturno aumentado

• Dificuldade de despertar do sono

• História familiar (se um dos pais tem enurese noturna, a possibilidade de o filho ter também é de 30%; a probabilidade aumenta para 70% se ambos os pais forem afetados)

Cerca de 15% ao ano se resolvem sem intervenção.

Os fatores que contribuem para as causas orgânicas da enurese incluem

• Condições que aumentam o volume urinário [p. ex., diabetes mellitus, deficiência de argininavasopressina (diabetes insípido central), diabetes insípido nefrogênico, insuficiência renal crônica, ingestão excessiva de água, doença falciforme, heterozigoto da anemia falciforme (hipostenúria)]

• Condições de irritabilidade vesical (p. ex., uma ITU, pressão sobre a bexiga ocasionada pelo reto e sigmoide, provocada por constipação)

• Anormalidades estruturais (p. ex., ureter ectópico, que pode causar incontinência urinária noturna ou diurna)

• Esfíncter anormalmente fraco (p. ex., espinha bífida, que pode causar incontinência noturna e diurna)

Causas comuns da incontinência urinária diurna incluem

• Irritabilidade da bexiga

• Fraqueza relativa do músculo detrusor (tornando-se difícil a inibição da incontinência)

• Constipação

• Refluxo uretrovaginal, esvaziamento vaginal: meninas que utilizam posição incorreta durante a micção (p. ex., com as pernas fechadas) ou têm dobras de pele redundantes que podem apresentar refluxo da urina para a vagina, com subsequentes vazamentos quando ficam em pé

• Anormalidades estruturais (p. ex., ureter ectópico)

• Esfíncter anormalmente fraco (p. ex., espinha, bífida, anormalidade do cordão medular, cordão preso)

A anamnese é a ferramenta diagnóstica mais importante na avaliação de uma criança com incontinência urinária. Embora haja muitos avanços tecnológicos que possam corroborar a avaliação, nenhuma ferramenta diagnóstica pode substituir o ouvido solidário e exigente do médico (1).

História da doença atual sobre o início dos sintomas (isto é, primária ou secundária), ocasião dos sintomas (p. ex., à noite, durante o dia, apenas após a micção) ou sintomas contínuos (isto é, gotejamento constante) ou intermitentes. É importante observar a idade em que foi iniciado o treinamento do uso do vaso sanitário e se a ausência de escapes foi alcançada. A anotação esquemática da micção (diário miccional), incluindo ocasião, frequência e volume, pode ser útil. Sintomas associados importantes incluem polidipsia, disúria, urgência, frequência, gotejamento e esforço. A posição durante a micção e a força do jato de urina devem ser observadas. Para evitar perda de urina, crianças com incontinência urinária podem utilizar manobras de retenção, como cruzar as pernas ou ficar de cócoras (às vezes com a mão ou o calcanhar pressionado contra o períneo). Em algumas crianças, as manobras de contenção podem aumentar o risco de infecções do trato urinário. Semelhante ao diário miccional, um diário de evacuação pode ajudar a identificar constipação.

A revisão dos sistemas deve observar sintomas sugestivos da causa, incluindo frequência e consistência das fezes (obstipação), febre, dor abdominal, disúria e hematúria (ITU), prurido perianal e vaginite (oxiuríase), poliúria e polidipsia (diabetes insipidus ou diabetes mellitus ou insípido), roncos e períodos de apneia durante o sono (apneia do sono). Crianças devem passar por rastreamento para abuso sexual, que, embora não tão comum, é uma causa muito importante para ser esquecida.

A história clínica deve identificar possíveis causas conhecidas, incluindo agravos perinatais ou defeitos inatos (p. ex., espinha bífida), disfunções neurológicas, nefropatias e infecções do trato urinário. Deve-se observar quaisquer tratamentos atuais ou prévios para incontinência e a maneira como foram realmente instituídos, bem como uma lista dos medicamentos atuais.

A história desenvolvimental deve observar disfunções ou atraso no desenvolvimento relacionados com a micção (p. ex., transtorno de deficit de atenção/hiperatividade, que pode aumentar a probabilidade de incontinência urinária).

Deve-se pesquisar a presença de incontinência nos antecedentes familiares e quaisquer distúrbios urológicos.

A história social deve observar fatores de estresse que ocorrem perto do início dos sintomas, incluindo dificuldades na escola, com amigos ou em casa; embora a incontinência urinária não seja uma doença psicológica, pode ocorrer um período breve de episódios molhados durante o estresse.

O médico deve também perguntar sobre o impacto da incontinência urinária diurna sobre a criança, porque isso também afeta as decisões de tratamento.

O exame se inicia com revisão dos sinais vitais para febre (ITU), sinais para perda ponderal (diabetes mellitus) e hipertensão (nefropatia). No exame de cabeça e pescoço, deve-se observar aumento das tonsilas, respiração bucal ou deficit de crescimento (apneia do sono). No exame abdominal, deve-se observar a presença de massa consistente com fezes ou bexiga cheia.

Nas meninas, o exame genital deve focalizar fusão labial, cicatrizes ou achados que sugerem abuso sexual. O orifício da uretra ectópica é difícil de ver, mas deve ser pesquisado. Nos meninos, observar irritação do meato ou qualquer lesão da glande ou ao redor do ânus ou reto. Em ambos os sexos, escoriações perianais podem sugerir oxiuríase.

Defeitos da linha média podem estar presentes no exame da espinha (p. ex., depressão sacral profunda, tufo de cabelos sacral). O exame neurológico completo é essencial e deve focalizar a força dos membros inferiores, sensação e reflexos do tendões, reflexos sacrais (p. ex., esfíncter anal) e, nos meninos, o reflexo cremastérico pode identificar possível disrafismo espinal. O exame do reto pode detectar constipação ou diminuição do tônus retal.

Achados de particular interesse são

• Sinais ou preocupações sobre abuso sexual

• Muita sede, poliúria e perda ponderal

• Incontinência urinária diurna primária prolongada (além dos 6 anos de idade)

• Sinais neurológicos, especialmente nos membros inferiores

• Sinais físicos de comprometimento neurológico

• Incontinência de início recente depois de ausência de escapes por mais de 1 ano

Em geral, a incontinência urinária noturna primária ocorre em crianças com anamnese e exame físico sem alterações e provavelmente representa atraso na maturação. Um pequeno número de crianças tem doença médica tratável; achados ocasionais sugerem possíveis causas (ver tabela Alguns fatores que contribuem para a enurese).

Para crianças avaliadas para enurese, é importante determinar se sintomas diurnos de urgência, frequência, postura corporal ou manobras de contenção e incontinência estão presentes. Crianças com esses sintomas têm enurese complexa e o tratamento deve ser direcionado principalmente ao controle dos sintomas diurnos.

Na incontinência urinária diurna, sugere-se micção disfuncional por incontinência intermitente precedida por sensação de urgência, história de distração durante brincadeiras ou uma combinação. Incontinência após micção (por causa da falta de esvaziamento total da bexiga) também pode fazer parte da história.

Incontinência causada por uma ITU é provavelmente um episódio distinto em vez de crônico, problema intermitente e pode ser acompanhado por sintomas típicos (p. ex., urgência, frequência, dor durante a micção); mas outras causas da incontinência urinária podem levar à ITU secundária.

A obstipação deve ser considerada na ausência de outros achados em crianças com fezes duras ou incomumente grandes e dificuldade de eliminação (e, às vezes, fezes palpáveis ao exame).

Apneia do sono deve ser considerada com história de sonolência diurna excessiva e transtorno do sono; os pais podem fornecer história de ronco ou pausas respiratórias.

Prurido anal ou retal (especialmente à noite), vaginite, uretrite, combinados ou não, levantam a suspeita de oxiuríase.

Sede excessiva, incontinência diurna e enurese, e perda ponderal sugerem uma possível causa orgânica (p. ex., diabetes mellitus).

Embora difícil de diagnosticar, o estresse e abuso sexual devem ser avaliados. Abuso sexual é uma causa incomum, mas é muito importante para ser ignorado.

O diagnóstico da incontinência costuma ser aparente depois da história e exame físico.

O exame e cultura da urina costumam ser feitos rotineiramente para ambos os sexos (ver Como cateterizar a bexiga em uma criança do sexo feminino e ver Como cateterizar a bexiga em uma criança do sexo masculino).

Outras causas orgânicas podem ser sugeridas pela história e exames físicos (ver tabela Alguns fatores que contribuem para a enurese e a tabela Algumas causas orgânicas da incontinência diurna). Ultrassonografia dos rins e da bexiga é frequentemente feita para verificar se a anatomia dos tratos urinário e renal está normal (2). A ultrassonografia também pode ser utilizada para avaliar o diâmetro retal e, se houver suspeita de constipação, pode-se realizar uma radiografia do abdome para confirmar se há uma grande quantidade de fezes. Urofluxometria pode mostrar um padrão de micção interrompido em pacientes com disfunções miccionais.

1. 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

2. 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Modificações comportamentais devem ser as principais recomendações para pacientes com enurese. As modificações incluem o seguinte:

• Antecipara ingestão de líquidos para as primeiras horas do dia — 80% da ingestão diáriade líquidos deve ser feita antes das 17h.

• Limitar a ingestão de líquidos 2 horas antes de dormir

• Dupla micção (urinar duas vezes consecutivas) antes de dormir

• Manejo adequado da obstipação

A estratégia mais eficaz a longo prazo, quando causas orgânicas não estão presentes, é um alarme de enurese. Embora exija muito trabalho, a taxa de sucesso pode ser tão alta quanto 70% quando as crianças estão motivadas a vencer a enurese, e a família é capaz de aderir. Pode demorar até 4 meses do uso noturno para o desaparecimento completo dos sintomas. O alarme dispara quando ocorre a enurese. Embora as crianças inicialmente continuem tendo episódios de enurese, ao longo do tempo, aprendem a associar a sensação de bexiga cheia ao alarme e então acordam para urinar antes de um evento enurético. Esses alarmes estão prontamente disponíveis online sem prescrição. Um alarme não deve ser utilizado por crianças com enurese complexa ou por crianças com capacidade vesical reduzida (como evidenciado pelo diário miccional). Essas crianças devem ser tratadas da mesma maneira como as crianças com incontinência urinária diurna. É essencial evitar abordagens punitivas porque elas prejudicam o tratamento e resultam apenas em baixa autoestima.

Medicamentos como desmopressina (DDAVP) e imipramina (ver tabela Medicamentos orais usados para incontinência em crianças) podem diminuir episódios de enurese noturna. Mas os resultados não são sustentados na maioria dos pacientes quando o tratamento é interrompido; os pais e as crianças devem ser prevenidos disso para ajudar a limitar decepções. O DDAVP é preferível à imipramina devido ao raro potencial de morte súbita com o uso da imipramina.

É importante tratar qualquer constipação subjacente. Informações do diário miccional podem ajudar a identificar crianças com capacidade funcional vesical reduzida, aumento da frequência e urgência urinária e infrequência urinária, todas as quais podem apresentar incontinência urinária.

Medidas gerais podem incluir

• Exercícios para conter a urgência: as crianças devem ser orientadas para ir ao banheiro tão logo sintam a necessidade de urinar. Elas retêm a urina até onde puderem e, quando não conseguirem mais segurar a micção, iniciam a diurese e, a seguir, interrompem e recomeçam a micção. Este exercício fortalece o esfíncter e dá à criança a confiança de que podem alcançar o banheiro antes que o acidente ocorra.

• Aumentar gradualmente o intervalo entre as micções (se houver suspeita de instabilidade do detrussor ou micção disfuncional)

• Mudanças de comportamento (p. ex., micção atrasada) com reforço positivo e micção programada (momento de urinar): as crianças serão lembradas de que devem urinar por um relógio que vibra ou por sons de um alarme (melhor que os pais lembrando).

• O uso de métodos urinários corretos para desencorajar a retenção de urina na vagina: em meninas que experimentam obstrução vaginal da urina, o tratamento é incentivar a posição sentada virada para trás no vaso sanitário ou com os joelhos afastados, o que expandirá o introito e permitirá o fluxo direto da urina para o vaso sanitário.

• Biofeedback: essa terapia não cirúrgica conservadora é utilizada para tratar disfunção vesical, incontinência urinária, incontinência fecal, urgência, dor pélvica e para reeducar os músculos do assoalho pélvico a fim de restaurar e manter a saúde. Com essa terapia, as crianças podem ser avaliadas e instruídas quanto à seleção, aos exercícios e ao uso dos músculos do assoalho pélvico e dos músculos do abdome para promover micção coordenada sinérgica (1).

No caso de fusão labial, recomenda-se o uso de creme de estrogênios ou triancinolona conjugados a 0,5%.

O tratamento medicamentoso (ver tabela Medicamentos orais usados para incontinência em crianças) é ocasionalmente útil, mas não é de primeira linha. Anticolinérgicos (oxibutinina e tolterodina) podem beneficiar pacientes com incontinência urinária diurna por causa de micção disfuncional quando a terapia comportamental ou fisioterapia não são bem-sucedidas. Medicamentos para enurese podem diminuir os episódios de cama molhada à noite e, às vezes, são úteis para incentivar a secura em eventos noturnos, como dormir fora.

Anticolinérgicos que são prescritos para o tratamento da bexiga hiperativa em adultos (p. ex., solifenacina e darifenacina) mostraram eficácia em crianças. De maneira similar, mirabegrom agonista do receptor beta-3 tem sido utilizado em crianças para tratar sintomas de incontinência urinária decorrente da hiperatividade do músculo detrusor refratária a anticolinérgicos (2).

1. 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

2. 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.