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Convulsões febris

Por

Margaret C. McBride

, MD, Northeast Ohio Medical University;


M. Cristina Victorio

, MD, Northeast Ohio Medical University

Última modificação do conteúdo mar 2018
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As convulsões febris são diagnosticadas em crianças com < 6 anos de idade com temperatura corporal > 38° C e sem nenhuma convulsão afebril anterior quando nenhuma causa pode ser identificada e não existe nenhum problema neurológico ou de desenvolvimento subjacente. O diagnóstico é clínico após exclusão de outras causas. O tratamento das convulsões que duram < 15 minutos é de suporte. Convulsões que duram 15 minutos são tratadas com lorazepam IV diazepam retal ou midazolam intranasal e, se persistentes, fosfenitoína, fenobarbital, valproato ou levetiracetam IV. A manutenção do tratamento medicamentoso não costuma ser recomendada.

As convulsões febris ocorrem em cerca de 2 a 5% das crianças com < 6 anos; a maioria ocorre entre 6 e 36 meses de idade. Convulsões febris podem ser simples ou complexas:

  • As convulsões febris simples duram < 15 minutos e não têm características focais.

  • Convulsões febris complexas que duram ≥ 15 minutos, continuamente ou com pausas, têm características focais ou voltam a ocorrer em 24 h.

A maioria (> 90%) das convulsões febris é simples.

As convulsões febris ocorrem durante infecções virais ou bacterianas. Às vezes, também ocorrem após aplicação de certas vacinas como sarampo, caxumba e rubéola. Fatores familiares e genéticos parecem aumentar a suscetibilidade às convulsões febris. Gêmeos monozigotos têm maior frequência de coexistência do processo do que os dizigotos. Diversos genes associados com convulsões febris foram identificados.

Sinais e sintomas

Em geral, as convulsões febris ocorrem no início da rápida elevação da temperatura e a maior parte nas 24 h do começo da febre. As convulsões são tipicamente generalizadas, a maioria clônica, mas algumas se manifestam como períodos de posição tônica ou de atonia.

Um período pós-ictal de alguns minutos é comum, mas pode durar até algumas horas. Se o período pós-ictal é mais de uma hora ou se as crianças têm características focais (p. ex., movimento diminuído em um dos lados) durante esse período, é importante avaliar imediatamente a procura de doença do sistema nervoso central aguda subjacente.

Estado epiléptico febril é convulsões contínuas ou intermitentes que duram ≥ 20 minutos, sem recuperação neurológica entre elas. Uma definição anterior usada em muitos estudos atribuiu ≥ 30 minutos como o ponto de corte, mas muitos médicos agora acreditam que o tempo mais curto estimula uma atenção mais rápida à atividade convulsiva em curso (1).

Referência sobre sinais e sintomas

Diagnóstico

  • Exclusão de outras causas clinicamente ou, às vezes, por meio de testes

As convulsões são diagnosticadas como febris após exclusão de outras causas. A febre também pode desencadear convulsões em crianças que apresentavam convulsões afebris anteriormente, não podendo nesses casos ser chamada de “convulsão febril”, porque essas crianças já haviam demonstrado tendências convulsivas anteriores.

Exames de rotina não são necessários para convulsões febris simples, exceto para procurar a origem da febre, mas, se as crianças têm convulsões complexas, deficits neurológicos ou sinais de uma doença grave subjacente (p. ex., meningite, distúrbios metabólicos), deve-se fazer os exames.

Testes para excluir outras disfunções são determinados clinicamente:

  • Análise do líquor para excluir meningite e encefalite se crianças são < 6 meses de idade, se apresentam sinais meníngeos ou sinais de depressão do sistema nervoso central ou têm convulsões após vários dias de doença febril; considerar a análise do líquor se as crianças não estão totalmente imunizadas ou estão tomando antibióticos

  • Testes de função hepática e renal e dos níveis séricos de glicose, sódio, cálcio, magnésio e potássio se houver história recente de vômitos, diarreia ou ingestão de líquidos escassa; se houver sinais de desidratação ou edema; ou se ocorrerem convulsões febris complexas

  • RM do crânio se o exame neurológico detectar anormalidades focais ou se características focais ocorrerem durante a convulsão ou período pós-ictal

  • EEG se convulsões febris têm características focais ou são recorrentes

  • Avaliação diagnóstica com base no distúrbio subjacente se as crianças têm deficiência de desenvolvimento ou neurológica já identificada (normalmente, o termo convulsão febril não é usado nesses casos)

EEG tipicamente não identifica anormalidades específicas nem ajuda a prever convulsões recorrentes; não é recomendado após uma convulsão febril simples inicial em crianças com exame neurológico normal.

Prognóstico

Recorrência e epilepsia subsequente

Em geral, a frequência da recorrência das convulsões febris é de aproximadamente 35%. O risco de recorrência é mais elevado se as crianças têm < 1 ano de idade na ocasião da primeira crise ou tiverem familiares de 1º grau que apresentam convulsões febris. O risco de desenvolver um transtorno convulsivo afebril depois de ter ≥ 1 convulsão febril simples é cerca de 2 a 5% — ligeiramente mais alto do que o risco basal de desenvolver epilepsia (cerca de 2%).

Boa parte do maior risco ocorre em crianças com fatores de risco adicionais (p. ex., convulsões febris complexas, história familiar de convulsões, retardo de desenvolvimento); nessas crianças, o risco aumenta para até 10%. Não está claro se a convulsão febril por si só pode reduzir permanentemente o limiar convulsivo ou se alguns fatores subjacentes predispõem as crianças tanto a convulsões febris como não febris.

Sequelas neurológicas

Não se considera que as convulsões febris simples por si só causem anormalidades neurológicas. Entretanto, em algumas crianças com distúrbio neurológico não reconhecido, uma convulsão febril pode ser a primeira manifestação; sinais da doença podem ser identificados retrospectivamente ou se manifestarem somente mais tarde. Nos dois casos, não se considera que a convulsão febril seja causal.

Estado epiléptico febril prolongado pode estar associado a danos nas partes mais vulneráveis do encéfalo, como o hipocampo.

Tratamento

  • Terapia antipirética

  • O tratamento é de suporte se as convulsões durarem < 15 minutos

  • Anticonvulsantes e algumas vezes entubação se as conulsões durarem 15 minutos

Todas as crianças requerem terapia antipirética; diminuir a temperatura pode ajudar a evitar outra convulsão febril durante a doença imediata e torna mais fácil interromper o estado epiléptico febril.

O tratamento das convulsões febris é de suporte se durarem < 15 minutos.

Se as convulsões durarem 15 minutos, fármacos podem ser necessários para cessá-las, com cuidados de monitoramento das condições circulatórias e respiratórias. Se a resposta à medicação não for imediata e a convulsão persistir, a entubação poderá ser necessária.

A terapia medicamentosa é geralmente IV com benzodiazepínico de ação rápida (p. ex., lorazepam 0,05 a 0,1 mg/kg IV durante 2 a 5 minutos, repetido a cada 5 a 10 minutos até 3 doses). Fosfenitoína, na dose de 15 a 20 mg EF (equivalente em fenitoína)/kg, IV deve ser administrada durante 15 a 30 minutos se a convulsão persistir. Em crianças de até 5 anos, pode-se administrar 0,5 mg/kg de diazepam gel retal uma vez e repetir em 4 a 12 h se o lorazepam não puder ser administrado por via IV. Para tratar uma convulsão persistente, podem tam-bém ser administrados fenobarbital, valproato ou levetiracetam.

Prevenção

Deve-se aconselhar os pais de uma criança que teve convulsão febril a monitorar atentamente a temperatura da criança durante a doença e administrar antipiréticos se a temperatura está alta (embora estudos controlados não tenham demonstrado que esse tratamento previna a recorrência das convulsões febris).

Terapia de manutenção com anticonvulsivos para prevenir convulsões febris recorrentes ou o aparecimento de convulsões afebris, geralmente não é indicada, a menos que tenham ocorrido episódios múltiplos ou prolongados. Alguns médicos prescrevem diazepam retal para ser administrado pelos pais em casa contra convulsão febril prolongada.

Pontos-chave

  • Convulsões febris são aquelas que ocorrem em uma criança neurologicamente normal com < 6 anos de idade e temperatura > 38° C e sem nenhuma convulsão afebril anterior e que não têm nenhuma causa identificável.

  • As convulsões febris simples duram < 15 minutos, não têm características focais.

  • Convulsões febris complexas duram > 15 minutos continuamente ou com pausas, têm características focais ou voltam a ocorrer em 24 h.

  • Exames não são necessários rotineiramente, mas, se as crianças têm convulsões complexas, deficits neurológicos ou sinais de doença grave subjacente (p. ex., meningite, doenças metabólicas), os testes devem ser feitos.

  • Convulsões que duram 15 minutos exigem tratamento medicamentoso (p. ex., lorazepam 0,05 a 0,1 mg/kg IV em 2 a 5 minutos, repetido a cada 5 a 10 minutos até 3 doses).

  • O risco de desenvolver doença convulsiva afebril depois de um episódio de convulsão febril simples é cerca de 2 a 5%.

  • Não foi demonstrado que administrar um antipirético no início da doença febril evita uma convulsão febril.

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