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Comentários – Sobre o relaxamento das precauções com a pandemia da COVID-19

Comentário
03/04/2020 Robert S. Porter, MD, Editor-in-Chief, The MSD Manuals, and Matthew E. Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Na sua coletiva de imprensa no domingo, 29 de março, o presidente Trump voltou atrás em seu objetivo anterior de relaxar as restrições e voltar ao trabalho depois da Páscoa (12 de abril). Ele disse que as diretrizes de distanciamento social da Casa Branca de evitar viagens não essenciais, não ir para o trabalho, não comer em bares e restaurantes e não se reunir em grupos de mais de 10 pessoas serão estendidas até 30 de abril e talvez até junho.

As diretrizes para ficar em casa foram instituídas em nível estadual nos EUA, a começar pela Califórnia, em 19 de março e, depois de alguns dias, em mais da metade dos estados e na Nação Navajo, com a adesão de muitas cidades e municípios em 13 estados adicionais. No entanto, até o momento, 11 estados não têm diretrizes para ficar em casa. O resultado é uma mistura desigual de diretrizes locais e estaduais para “ficar em casa” ou que é “mais seguro em casa”, mas de acordo com o New York Times (https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-stay-at-home-order.html), pelo menos, 229 milhões de pessoas (quase 70% da população) em 26 estados, 66 municípios, 14 cidades e um território foram incentivadas a permanecer em casa.

À medida que continuamos a restringir significativamente as atividades comerciais e pessoais em todo o mundo, o público geral e políticos eleitos começaram, naturalmente, a se perguntar por quanto tempo estas restrições devem continuar. Muitas opiniões tem sido verbalizadas, muitas vezes mais com base no desejo individual de retomar a vida normal do que em evidências e raciocínio epidemiológico sólido. No entanto, o relaxamento prematuro das restrições seria desastroso. Então, em quais informações DEVEMOS fundamentar as decisões de controle de infecções?

Segundo o bom senso, é razoável relaxar as restrições em uma determinada área quando tal relaxamento não irá aumentar o número de casos. Esse seria o caso quando existe uma combinação dos seguintes:

  • Existem poucas ou nenhuma pessoa com infecção transmissível dentro da área
  • Existem poucas ou nenhuma pessoa com infecção transmissível entrando na área
  • Pessoas suficientes na área estão imunes (por meio de infecção prévia ou, eventualmente, vacinação) de modo que a taxa de transmissão de casos (R0) seja significativamente menor em comparação a quando a maior parte da população estava vulnerável (ou seja, algum grau de imunidade de grupo)
  • Casos que surjam são rapidamente identificados e isolados

Ter poucas ou nenhuma pessoa com infecção transmissível é o componente mais óbvio. Embora a meta de NENHUM caso seja teoricamente ideal, ela não é realista em um nível prático. Um possível padrão recente (29/03/20) foi publicado pelo Dr. Scott Gottlieb e colegas e pelo American Enterprise Institute (https://www.aei.org/research-products/report/national-coronavirus-response-a-road-map-to-reopening/) sugerindo vários fatores, incluindo ter um período de 14 dias de declínio diário no número de casos; hospitais locais poderem tratar com segurança todos os pacientes que necessitarem de hospitalização sem recorrer aos padrões de assistência usados em crises; e o estado ter a capacidade de testar todas as pessoas com sintomas de COVID-19 e conduzir o monitoramento ativo de todos os casos confirmados e seus contatos. No entanto, qualquer que seja o critério mais importante, é necessário entender que a incidência de infecção transmissível diferente de zero, em uma região com um número significativo de pessoas susceptíveis, significa que a região continua em risco de ter o aumento geométrico de casos que ocorrem quando a replicação viral não está restrita por medidas de saúde pública.

Igualmente essencial para o relaxamento seguro das medidas de distanciamento aplicadas pela saúde pública é a necessidade de

  • Minimizar o movimento entrando na área recentemente relaxada por pessoas vindo de áreas de maior risco
  • Minimizar o movimento saindo da área relaxada para áreas de maior risco, da qual as pessoas poderiam retornar infectadas

O controle do movimento é particularmente desafiador nos EUA, porque as discussões de planejamento atuais se baseiam em fronteiras administrativas artificiais de cidades, municípios e estados, em vez das regiões naturais, pelas quais viajamos e interagimos conforme determinado pelas nossas redes sociais e comerciais. A interconexão normalmente estreita entre comunidades ou cidades vizinhas e seus subúrbios significa que seria particularmente desafiador aplicar e monitorar o relaxamento em uma, mas não na outra comunidade ou cidade. É provável que um planejamento que defina uma região levando em conta os padrões normais de tráfego humano dentro de uma região seja mais seguro e bem-sucedido.

Como haverá uma incidência de casos diferente de zero em qualquer área com restrições relaxadas e como uma interdição completa (voluntária ou não) de todo o tráfego entre áreas de risco maior e menor não é provável, a taxa identificada de casos e a taxa de transmissão dentro de uma área considerada de “baixo risco” é apenas um instantâneo no tempo que deve ser constantemente reavaliado pela vigilância contínua.

Assim, tendo visto o disposto acima, fica claro que o relaxamento do distanciamento social e a reabertura da atividade comercial normal não podem ser feitas de forma segura sem antes fazer o seguinte

  • Testes GENERALIZADOS na região onde se considera implementar o relaxamento dos padrões para identificar, com segurança, a incidência da doença e a taxa de transmissão

No caso de testes generalizados não serem realizados na área e as decisões serem tomadas com base nos resultados dos testes atuais altamente seletivos de certos pacientes sintomáticos, os potenciais transmissores assintomáticos e oligossintomáticos permanecerão não identificados e a transmissão rápida da doença provavelmente retornará quando uma área for incorretamente designada como de baixo risco.

Para lidar com os casos inevitáveis que CONTINUAREM a surgir em uma área de baixo risco, os testes devem continuar a ser feitos extensiva e continuamente, de modo que pessoas infectadas possam ser identificadas e adequadamente isoladas e seus contatos extensivamente rastreados, testados e isolados, se forem positivos ou colocados em quarentena se forem negativos.

Portanto, para o relaxamento seguro das precauções de distanciamento social generalizado dentro de uma área, precisamos

  • Produzir e distribuir o máximo possível de testes rápidos de ponto de atendimento
  • Expandir a realização de testes para incluir pacientes com uma ampla variedade de sinais e sintomas, incluindo aqueles com sintomas leves ou sem sintomas
  • Realizar vigilância contínua e testar possíveis novos casos
  • Rapidamente identificar e testar contatos de casos positivos
  • Engajar um grande número de pessoas para fazer testes, rastrear casos e monitorar o isolamento e a adesão à quarentena
  • Manter comunicação frequente com o público e usar muitas modalidades relacionadas a quem pode viajar, para onde e quando
  • Políticas nacionais

Testes rápidos de ponto de atendimento são importantes porque é menos provável que o isolamento autoimposto tenha adesão quando houver apenas suposição de possível doença em vez de um diagnóstico baseado em testes, e porque a identificação e o rastreamento de contatos podem começar imediatamente sem ter que rastrear um paciente dias depois. Alguns países tiveram sucesso usando aplicativos para monitorar e se comunicar com casos positivos.

Além disso, o teste de anticorpos de pessoas já infectadas pelo vírus combinado a dados confiáveis sobre a concentração de anticorpos que oferece proteção, fornecerá a garantia de que os pacientes estão em baixo risco e podem retornar à atividade pública, especialmente auxiliando no atendimento a pacientes.

Se essas coisas não puderem ser feitas, é provável que o relaxamento das precauções de contato reinicie ou piore um surto. Se os casos continuarem a ocorrer ou se não for possível reduzir, significativamente, o contato com áreas de transmissão ativa, as precauções precisarão ser restabelecidas.

Esta abordagem parece ser semelhante ao método usado na China e na Coreia do Sul para controlar sua epidemia. Contudo, extrapolações podem ser difíceis devido às diferenças na estrutura do governo, bem como em diferenças políticas e sociais. Além disso, o polimorfismo genético do receptor da ECA2, que é o ponto de entrada para o novo coronavírus, possivelmente causa diferenças na suscetibilidade, sintomas e resultados da COVID-19.

No caso de adultos com mais de 60 anos de idade, aqueles com quadros clínicos subjacentes e outros com risco elevado de COVID‑19, medidas de distanciamento físico e limitações em encontros podem precisar ser mantidas até que medicamentos ou vacinas se tornem disponíveis.