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Comentários - Atualização sobre o COVID-19

Comentário
23/03/2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Últimas informações

Enquanto os casos de COVID-19 diminuem na China continental, o COVID‑19 fora da China continental está aumentando. Nas últimas duas semanas, os casos aumentaram em 13 vezes e o número de países afetados triplicou. Em todo o mundo, existem hoje (13 de março) mais de 143.000 casos confirmados, com cerca de 81.000 casos relatados na China continental e 54.000 casos relatados em 134 países fora da China continental. Quase 82% estão em apenas 4 países (China, Coreia do Sul, Itália e Irã) e 2 deles, China e Coreia do Sul, apresentam epidemias em declínio. No entanto, 58 países relataram 10 ou menos casos e cerca de 80 não relataram nenhum caso.

No momento, o número de casos relatados na Itália está dobrando a cada 5 dias; a este ritmo, o sistema de saúde italiano, que foi classificado entre os melhores do mundo, estará completamente sobrecarregado. O movimento livre de pessoas dentro e atravessando as fronteiras da Itália (e outros estados‑membros da UE) desafia o controle da disseminação do COVID-19; mas, em 10 de março de 2020, a Itália instituiu um bloqueio em todo o país.

Nos EUA, o número de casos relatados está dobrando ainda mais rapidamente, a cada 3 dias, e o número de casos aumentou em mais de 20 vezes, de 76 casos em 1º de março, para quase 1.700 em 13 de março. Casos já foram relatados em 47 estados e no Distrito de Colúmbia. Grandes conglomerados de casos estão ocorrendo na região de Seattle e em um pequeno subúrbio ao norte da cidade de Nova York.

A realização de testes tem aumentado lentamente nos EUA. Mais de uma semana após o primeiro caso de transmissão comunitária no país, apenas 1.895 pessoas haviam sido testadas, cerca de 10% das quais tiveram resultado positivo. Já na Coreia do Sul, mais de 66.650 pessoas foram testadas dentro de uma semana após o primeiro caso de transmissão comunitária e, rapidamente, o país se tornou capaz de testar 10.000 pessoas por dia. Testes diagnósticos ainda não estão prontamente disponíveis nos EUA, e existe uma grande variação entre os departamentos de saúde estaduais e locais sobre quem deve ser testado. É muito provável que o aumento da cobertura dos testes para o SARS‑CoV‑2 no futuro próximo descubra muitos outros casos. Atualmente, o CDC recomenda testar um esfregaço do trato respiratório superior coletado da nasofaringe. Esfregaços da orofaringe têm menor prioridade. O escarro deve ser coletado apenas de pacientes com tosse produtiva.

Os países têm adotado estratégias de contenção e mitigação cada vez mais rigorosas. Cingapura, Hong Kong e Taiwan têm conseguido limitar a transmissão comunitária continuada através do diagnóstico precoce, do isolamento dos casos confirmados, do rastreamento extensivo de contatos, da colocação desses contatos em quarentena e através do distanciamento social. A transmissão desacelerou na Coreia do Sul devido aos esforços extensivos de contenção e mitigação, mas grandes números de casos ainda estão sendo relatados diariamente na Itália e no Irã. Os casos ligados ao Irã disseminaram a infecção para muitos outros países, incluindo o Iraque, Afeganistão, Bahrain, Kuwait, Omã, Líbano, Emirados Árabes Unidos, Líbano, Canadá e EUA.

Nos EUA, existe uma ampla variação entre estados e municípios, a depender da situação local. Algumas localidades estão orientando o encerramento de todas as escolas e empresas não essenciais (por exemplo, restaurantes, bares), mas as recomendações variam.

  • O presidente sugere que os encontros sejam limitados a 10 pessoas. No entanto, a probabilidade de ser exposto em um grupo de qualquer tamanho é determinada pela presença de pessoas contagiosas na comunidade, o que é desconhecido neste momento pela não realização adequada de testes. A melhor política é que todos mantenham distanciamento social, como evitar contato próximo com outras pessoas (proximidade menor que 1,8 m), e que as pessoas mais vulneráveis, ou seja, idosos e pessoas apresentando outros quadros clínicos e cujo risco de desenvolver uma doença mais séria após contrair o COVID-19 seja maior, permaneçam isoladas em casa. Embora seja provável que pessoas jovens e saudáveis que se infectem durante um evento fiquem bem, elas podem passar o vírus para outras pessoas. Para recomendações específicas, consulte a página de informações sobre o coronavírus do CDC

 

Histórico: Epidemiologia

O surto do COVID-19, a doença causada por um novo coronavírus (SARS‑CoV‑2) que começou em dezembro de 2019 em Wuhan, província de Hubei, na região central da China, foi declarado pandêmico pela OMS em 11 de março de 2020, devido à transmissão sustentada através de várias gerações de transmissão entre pessoas, em muitos países, em uma escala global. Mesmo antes de a China instituir um “cordão sanitário” em 23 de janeiro de 2020, uma tática que restringiu o movimento de entrada e saída de comunidades afetadas pelo COVID‑19 na província de Hubei, com a chegada do Ano Novo Lunar milhões de pessoas haviam viajado de Hubei para visitar familiares e amigos. Os números de casos aumentaram então nas províncias circundantes da China continental e, logo depois, fora da China continental.

Na segunda semana de fevereiro de 2020, havia relatos de cerca de 45.000 casos confirmados na China continental, principalmente na província de Hubei, e quando o número de casos relatados se aproximou de 70.000, a contagem de casos na China continental começou a cair. O número real de casos na China é provavelmente muito maior, já que apenas os casos mais graves e hospitalizados foram incluídos nos relatórios devido à escassez de kits de testes diagnósticos. Um grande número de infecções mais leves na comunidade, não diagnosticadas e não isoladas, provavelmente limitaram os esforços para controlar a disseminação continuada desta infecção.

Ainda não sabemos a extensão em que a pandemia irá se espalhar e o número de pessoas que serão infectadas além do número total e percentual que irão morrer. Estima-se que mais de 40% da população possa ser infectada pelo SARS‑CoV‑2. Embora a maioria das pessoas infectadas com este coronavírus não fique gravemente doente, um segmento grande da população adulta nos EUA, 105 milhões de pessoas, corre maior risco de doença grave e morte se forem infectadas, devido à idade ou a um quadro clínico subjacente. De acordo com um estudo da Fundação Kaiser Family, este grupo inclui cerca de 75 milhões de idosos (a partir de 60 anos de idade) e 30 milhões de adultos entre 18 e 59 anos de idade que apresentam um quadro clínico subjacente (por exemplo, doença cardíaca, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou diabetes).

Além do cordão sanitário, a chamada “imunidade de rebanho” pode ter contribuído para reduzir a transmissão entre pessoas na China. A imunidade de rebanho se desenvolve quando uma parcela suficientemente grande da população se torna imune ao SARS‑CoV‑2 após a infecção, criando, assim, uma barreira ao redor das pessoas suscetíveis, protegendo‑as da infecção. Quanto mais contagiosa for a doença, maior o percentual necessário de pessoas imunes para criar essa barreira. Para uma doença altamente transmissível como o sarampo, o percentual necessário para que a imunidade de rebanho se estabeleça é de 95%. O percentual necessário para o COVID‑19 ainda não é conhecido. A vacinação poderia criar uma imunidade de rebanho, mas ainda não existe vacina disponível contra o COVID-19.

Histórico: Clínica

O COVID-19 pode ser grave: Em Wuhan, 5% dos pacientes hospitalizados apresentaram um quadro crítico precisando ser admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) e 2,3% precisaram de ventilação mecânica. Em Cingapura, 11% precisaram de internação na UTI e, atualmente, 16% dos pacientes hospitalizados na Itália estão precisando de admissão na UTI. A taxa de letalidade do COVID‑19 até o momento parece menor do que a da síndrome respiratória aguda grave (SARS) e da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS), mas muito mais elevada do que da influenza. Embora, em geral, menos de 0,1% dos casos morram da gripe causada pela influenza, a proporção de idosos que morre devido à influenza é muito maior. Da mesma forma, embora cerca de 3% dos pacientes sintomáticos com COVID-19 em Hubei tenham morrido, mais de 30% daqueles com mais de 80 anos de idade morreram.

Testes

O teste para o coronavírus se baseia na reação em cadeia da polimerase (PCR), um processo que detecta e amplifica uma parte dos marcadores genéticos exclusivos de um vírus em uma amostra clínica (por exemplo, escarro ou esfregaço da nasofaringe ou orofaríngeo, ou das fezes). Resultados positivos indicam infecção ativa. No entanto, encontrar o material genético do vírus em uma amostra não significa que o paciente esteja eliminando vírus vivo capaz de infectar outras pessoas. Para determinar isso, seria necessário realizar uma cultura da amostra para a identificação do vírus vivo. Os resultados negativos da PCR não afastam a possibilidade do COVID‑19 e devem ser combinados ao histórico do paciente, observações clínicas e informações epidemiológicas. A orientação atual aconselha realizar um teste de PCR após a resolução dos sintomas em, pelo menos, duas amostras respiratórias consecutivas obtidas com intervalo de, pelo menos, 24 horas antes da alta e do retorno para a comunidade.

O teste para a presença de material genético do SARS-CoV-2 nas pessoas é importante por várias outras razões. A depender de quem for testado, ele também pode determinar a frequência com que casos mais leves ocorrem, determinar mais precisamente o grau de letalidade do vírus, determinar com que frequência ele infecta crianças com e sem sintomas e com que frequência as pessoas transmitem o vírus antes de aparecerem os sintomas.

Contenção e mitigação

A contenção, uma estratégia usada no início de um surto, envolve identificar e isolar casos e identificar e colocar contatos em quarentena para impedir que as pessoas espalhem a infecção. Mas agora que existe uma disseminação comunitária local, são necessárias estratégias adicionais, chamadas de mitigação.

Exemplos de mitigação incluem:

  • Permanecer em casa se estiver doente
  • Lavar as mãos
  • Etiqueta respiratória
  • Limpar superfícies frequentemente tocadas todos os dias
  • Evitar grandes aglomerações ou outras situações com possível exposição, incluindo viagens de avião ou navios de cruzeiro
  • Medidas de distanciamento social, como aprendizado à distância, trabalhar em casa, conferências por vídeo ou telefone e cancelamento de eventos públicos com mais do que um pequeno número de participantes, incluindo shows, convenções, teatro, eventos esportivos, serviços religiosos, aulas universitárias e escolares, etc.

 

O objetivo é reduzir o número de casos que utilizem o sistema de saúde até que uma vacina ou medicamento se torne amplamente disponível, ou seja, achatar a curva de casos que ocorrem ao longo do tempo, em vez de permitir que ela cresça exponencialmente. O mesmo número de casos espalhados por um maior intervalo de tempo tem um menor potencial para sobrecarregar recursos de assistência à saúde, particularmente leitos em unidades de terapia intensiva e ventiladores disponíveis.