Reanimação cardiopulmonar (RCP) em lactentes e crianças

Bradicardia em criança em angústia é sinal de parada cardíaca iminente Neonatos, lactentes e crianças pequenas têm maior probabilidade de desenvolver bradicardia causada por hipoxemia; crianças mais velhas inicialmente tendem a ter taquicardia. Lactente ou criança com frequência cardíaca < 60/min e sinais de perfusão precária que não se eleva com suporte respiratório devem receber compressões cardíacas (ver figura Compressão torácica). Bradicardia secundária a bloqueio cardíaco é incomum.

Durante compressões torácicas em lactentes e crianças (abaixo da idade da puberdade ou < 55 kg), a profundidade de compressão do tórax é um terço do diâmetro anteroposterior. Isso é de cerca de 4 a 5 cm. Em adolescentes ou crianças > 55 kg, a profundidade de compressão recomendada é a mesma que em adultos, isto é, 5 cm a 6 cm (ver também Compressões torácicas em adultos).

O método de compressão torácica também é diferente em lactentes e crianças e é ilustrado abaixo. A taxa de compressão em lactentes e crianças é semelhante à dos adultos e de 100 a 120 compressões/min.

Compressão torácica em lactentes e crianças

A: quando 2 socorristas estão presentes, colocação dos polegares lado a lado para compressão torácica é preferível para neonatos e lactentes pequenos cujo tórax possa ser circundado. Os polegares devem ser sobrepostos no caso de neonatos muito pequenos. B: socorristas únicos podem utilizar 2 dedos nas compressões em lactentes. Os dedos devem ser mantidos na posição ereta durante a compressão. Para neonatos, essa técnica resultará em uma posição baixa demais, isto é, sobre o processo xifoide ou abaixo dele; a posição correta é imediatamente abaixo da linha dos mamilos. C: posição da mão para compressão torácica em criança. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Após oxigenação e ventilação adequadas, a adrenalina é o fármaco de escolha (ver Fármacos de primeira linha) e deve ser administrada o mais rápido possível após o estabelecimento do acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO). A dose de adrenalina é 0,01 mg/kg IV que pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos. As diretrizes atuais aconselham a inserção imediata de OI e a administração de adrenalina para ritmos não chocáveis, já que evidências recentes indicam que a restauração da circulação espontânea (RCE) e a taxa de sobrevivência em crianças estão correlacionadas com a velocidade em que é recebida a primeira dose de adrenalina.

Pode-se administrar um bolus de 5 mg/kg de amiodarona se a desfibrilação não for bem-sucedida após a adrenalina. Pode-se repetir até 2 vezes para fibrilação ventricular refratária (VF) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Se a amiodarona não estiver disponível, pode-se administrar lidocaína em uma dose de ataque de 1 mg/kg IV seguida por uma infusão de manutenção de 20 a 50 mcg/kg/min. Não demonstrou-se que a amiodarona ou lidocaína melhoram a sobrevida seguida por alta hospitalar.

A pressão arterial (PA) deve ser mensurada com um manguito de tamanho adequado, mas monitoramento de PA direto invasivo é obrigatório em crianças fortemente comprometidas.

Devido à PA variar com a idade, uma diretriz fácil para lembrar os limites inferiores da normalidade para a pressão sistólica (< 5º percentil) por idade é:

• < 1 mês: 60 mmHg

• 1 mês a 1 ano: 70 mmHg

• > 1 ano: 70 + (2 × idade em anos)

Assim, em uma criança de 5 anos, a hipotensão seria definida por uma PA < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Tem importância significativa as crianças manterem a PA durante mais tempo, em virtude de mecanismos compensatórios mais fortes (frequência cardíaca aumentada, resistência vascular sistêmica aumentada). Ocorrendo hipotensão, a parada cardiorrespiratória pode se seguir rapidamente. Todos os esforços devem ser feitos para iniciar o tratamento quando sinais de choque compensatórios (p. ex., frequência cardíaca aumentada, extremidades frias, preenchimento capilar > 2 s, pulsos periféricos fracos) estiverem presentes antes do desenvolvimento de hipotensão.

Tamanho do equipamento, dosagem do fármaco e parâmetros de RCP variam de acordo com a idade e o peso do paciente (ver tabelas Técnicas de RCP para profissionais de saúde, Fármacos para reanimação em lactentes e crianças e Guia para a reanimação pediátrica). O equipamento tem tamanho variável e contém pás de desfibrilador ou eletrodos, máscaras, ambus, tubos respiratórias, lâminas de laringoscópio, tubos endotraqueais e catéteres de sucção. O peso deve ser mensurado, não estimado; alternativamente, podem ser utilizadas fitas métricas comercialmente disponíveis, calibradas para fornecer um peso padrão do paciente com base na sua altura. Algumas fitas são impressas com a dose recomendada de fármacos e o tamanho do equipamento para cada peso. As dosagens devem ser arredondadas para baixo; p. ex., uma criança de 2 ½ anos deve receber a dose de uma criança de 2 anos.

A suscetibilidade a perda de calor é maior em lactentes e crianças, devido a uma grande superfície em relação à massa corpórea e à menor quantidade de tecido subcutâneo. Um ambiente térmico externo neutro é crucial durante RCP e pós-reanimação. Hipotermia com temperatura central < 35° C dificulta a reanimação.

Para crianças comatosas reanimadas após parada cardíaca intra-hospitalar e extra-hospitalar, as diretrizes recentes da American Heart Association e American Association of Pediatrics recomendam hipotermia terapêutica (32 a 36 °C) ou normotermia (36 a 37,5 °C; 1, 2). A febre deve ser tratada agressivamente.

A anatomia das vias respiratórias superiores é diferente em crianças. A cabeça é grande; face, mandíbula e narinas são pequenas; e o pescoço é relativamente curto. A língua é grande em relação à boca; a laringe é mais alta no pescoço e é angulada mais anteriormente. A epiglote é longa e a porção mais estreita da traqueia é inferior às pregas vocais no anel da cartilagem cricoide, permitindo o uso de tubos endotraqueais sem manguito. Em crianças mais novas, uma lâmina de laringoscópio reta geralmente permite melhor visualização das pregas vocais do que uma lâmina curva, porque a laringe é mais anterior e a epiglote é mais frouxa e redundante. Evidências atuais disponíveis não corroboram haver melhores desfechos em pacientes que receberam intervenções avançadas de vias respiratórias em comparação com a ventilação com ambu em lactentes e crianças durante uma parada cardíaca fora do hospital.

Se nenhuma via respiratória avançada está estabelecida em lactentes e crianças submetidos à reanimação, a relação recomendada de compressão:ventilação é 30:2 se um único socorrista estiver presente e 15:2 se houver mais de um socorrista. Essa recomendação se contrapõe àquela para adultos em que a relação compressão/ventilação sempre é 30:2 e é independente do número de socorristas.

Com uma via respiratória avançada implantada, as diretrizes do 2020 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) para a reanimação na parada cardíaca pediátrica aconselham uma frequência de ventilação de 20 a 30 respirações por minuto (com a frequência mais rápida em lactentes — 2). Contudo, essa recomendação revisada baseia-se em um estudo com pacientes hospitalizados e permanece controversa no atendimento pré-hospitalar. Muitos pesquisadores de cuidados pré-hospitalares pediátricos continuam aconselhando uma frequência de ventilação de 10 respirações por minuto.

Em assístole, atropina e marca-passo não são utilizados.

A fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV) sem pulso ocorrem em cerca de 15 a 20% das paradas cardíacas pediátricas. Vasopressina não é indicada. Quando usa-se desfibrilação, a dose absoluta de energia é inferior à dos adultos; a forma de onda pode ser bifásica (preferida) ou monofásica. Independentemente da forma de onda, a dose de energia recomendada é de 2 joules/kg para o primeiro choque, aumentando até 4 joules/kg para tentativas adicionais (se necessário — ver Desfibrilação em adultos). A dose máxima recomendada é 10 joules/kg ou a dose máxima para adultos (200 joules para desfibrilador bifásico e 360 joules para desfibrilador monofásico).

Desfibriladores externos automáticos (DEAs) com cabos adultos podem ser utilizados para crianças, mas um DEA com cabos pediátricos (choque bifásico máximo de 50 joules) é preferido para pacientes pediátricos até 8 anos de idade. As diretrizes atuais recomendam desfibrilação manual se possível para pacientes pediátricos, mas pode-se utilizar um DEA (com ou sem cabos pediátricos) se um desfibrilador manual não estiver imediatamente disponível (2). Para colocação das pás, ver Desfibrilação em adultos.

1. 1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

2. 2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013