(Ver também Entubação endotraqueal Entubação traqueal A maioria dos pacientes que requerem uma via respiratória artificial pode ser submetido à entubação traqueal, que pode ser Orotraqueal (tubo inserido pela boca) Nasotraqueal (tubo inserido pelo... leia mais , Obtenção do controle das vias respiratórias Obtenção do controle das vias respiratórias A conduta relativa às vias respiratórias consiste em Desobstrução das vias respiratórias superiores Manter uma passagem de ar aberta com um dispositivo mecânico Às vezes, ajudar nas respirações... leia mais e Vias respiratórias e aparelhos respiratórios Vias respiratórias e dispositivos respiratórios Se não ocorrer respiração espontânea após a desobstrução das vias respiratórias e nenhum dispositivo respiratório estiver disponível, inicia-se a respiração de resgate (boca-máscara ou boca-barreira)... leia mais .)
O tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen (Combitube) e o tubo laríngeo de King são tubos de lúmen duplo com semelhanças fundamentais:
Um grande manguito proximal com balão veda a hipofaringe
Um lúmen proximal ventilatório termina nas portas laterais sobre a entrada da laringe
Um lúmen distal e seu manguito menor com balão vedam e terminam no esôfago superior (em > 90% das inserções)
As vias respiratórias supraglóticas são úteis para fornecer ventilação de resgate para pacientes inconscientes ou aqueles sem reflexo faríngeo e também são utilizadas em alguns contextos eletivos.
O tubo esofágico-traqueal de duplo lúmen e o tubo laríngeo de King têm algumas vantagens em relação a outros métodos de ventilação:
Ao contrário das sondas endotraqueais, podem-se inserir MLs de maneira bem-sucedida às cegas e por operadores que só têm treinamento básico.
Ao contrário da ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) Dispositivos de bolsa-válvula-máscara Se não ocorrer respiração espontânea após a desobstrução das vias respiratórias e nenhum dispositivo respiratório estiver disponível, inicia-se a respiração de resgate (boca-máscara ou boca-barreira)... leia mais , evitam as dificuldades de alcançar e manter uma vedação adequada da máscara facial.
Causam menos insuflação ou aspiração gástrica que a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) ou ventilação com máscara laríngea Máscara laríngea (ML) Se não ocorrer respiração espontânea após a desobstrução das vias respiratórias e nenhum dispositivo respiratório estiver disponível, inicia-se a respiração de resgate (boca-máscara ou boca-barreira)... leia mais porque isolam melhor o esôfago da traqueia e porque o lúmen distal possibilita a inserção da sonda gástrica
Como as outras vias supraglóticas, o Combitube e o tubo laríngeo de King são vias respiratórias temporárias que devem ser removidas ou substituídas por uma via respiratória definitiva, como um tubo endotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica (cricotireotomia Cricotireotomia Se as vias respiratórias superiores estiverem obstruídas por corpo estranho ou trauma facial massivo, ou se a ventilação não puder ser realizada por outros meios, o acesso cirúrgico à traqueia... leia mais ou traqueostomia Traqueostomia Se as vias respiratórias superiores estiverem obstruídas por corpo estranho ou trauma facial massivo, ou se a ventilação não puder ser realizada por outros meios, o acesso cirúrgico à traqueia... leia mais ).
Indicações para inserção de sonda laríngea Combitube ou King
Apneia, insuficiência respiratória Visão geral de insuficiência respiratória Insuficiência respiratória aguda é uma deficiência de oxigenação, eliminação de dióxido de carbono, ou ambas, potencialmente fatal. Insuficiência respiratória pode ocorrer por deficiência nas... leia mais grave ou parada respiratória Visão geral da parada respiratória Parada respiratória e parada cardíaca são distintas, mas inevitavelmente uma leva à outra se não tratadas. (Ver também Insuficiência respiratória, dispneia e hipóxia.) Interrupção das trocas... leia mais iminente em que a entubação endotraqueal não pode ser realizada
Certos casos de anestesia eletiva
Situações em que a ventilação com bolsa-válvula-máscara (ambu) é difícil ou impossível [p. ex., em pacientes com deformidade facial grave (traumática ou natural)], barba espessa ou outros fatores que interferem na vedação da máscara facial e em pacientes com bloqueio das vias respiratórias superiores decorremte de obstrução por tecidos moles
Contraindicações à inserção de sonda laríngea Combitube ou King
Contraindicações absolutas
Não há contraindicação médica ao suporte ventilatório do paciente; no entanto, pode estar em vigor alguma contraindicação legal (ordem de não reanimar ou diretiva antecipada específica)
Restrição da abertura da boca que bloqueia a inserção do tubo (entubação nasotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica seria indicada nesse caso)
Obstrução intransponível das vias respiratórias superiores (vias respiratórias cirúrgicas seriam indicadas nesse caso)
Contraindicações relativas
Consciência ou presença de reflexo faríngeo
Anormalidades ou trauma hipofaríngeo ou esofágico (que aumentam o risco de lesão local adicional pela via respiratória supraglótica)
Combitube não é recomendado para pacientes < 4 pés de altura
Complicações da inserção de sonda laríngea Combitube ou King
As complicações são
Vômitos e aspiração durante a inserção do tubo ou após a colocação em pacientes que voltam a ter reflexo faríngeo
Trauma dentário ou de tecidos moles orofaríngeos durante a inserção do tubo
Edema na língua decorrente da inserção prolongada ou hiperinsuflação do balão
Equipamento para inserção de sonda laríngea Combitube ou King
Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (isto é, precauções universais)
Seringas para insuflação do balão do manguito
Lubrificante estéril solúvel em água ou gel anestésico
Combitube ou tubo laríngeo de King, de tamanho adequado ao paciente
Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto)
Aparelho de aspiração para desobstruir a faringe conforme necessário
Oxímetro de pulso, capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado) e sensores apropriados
Equipamento para métodos alternativos de controle das vias respiratórias no caso de falha na inserção (p. ex., máscara laríngea Máscara laríngea (ML) Se não ocorrer respiração espontânea após a desobstrução das vias respiratórias e nenhum dispositivo respiratório estiver disponível, inicia-se a respiração de resgate (boca-máscara ou boca-barreira)... leia mais , ventilação com ambu Equipamento A ventilação com ambu (bolsa-válvula-máscara) é o método padrão para fornecer rapidamente ventilação de resgate a pacientes com apneia ou insuficiência ventilatória grave. (Ver também Obtenção... leia mais , entubação endotraqueal Tubos endotraqueais Se não ocorrer respiração espontânea após a desobstrução das vias respiratórias e nenhum dispositivo respiratório estiver disponível, inicia-se a respiração de resgate (boca-máscara ou boca-barreira)... leia mais , cricotireotomia Cricotireotomia Se as vias respiratórias superiores estiverem obstruídas por corpo estranho ou trauma facial massivo, ou se a ventilação não puder ser realizada por outros meios, o acesso cirúrgico à traqueia... leia mais )
Considerações adicionais para inserção de sonda laríngea Combitube ou King
Os manguitos com balão do Combitube são inflados individualmente. Os manguitos de balão do tubo laríngeo de King compartilham um único tubo piloto e inflam simultaneamente.
Estima-se que 1 a 5% das inserções de Combitube entrem na traqueia; nesses casos, se a inserção errônea é reconhecida, pode-se utilizar o lúmen distal com manguito como um tubo endotraqueal. Provavelmente pelo menos 10% das inserções dos tubos laríngeos de King mais modernos entram na traqueia; a ventilação pode ser possível através do lúmen distal nesses casos. Os tubos King antigos são delineados de modo que praticamente todas as inserções entram no esôfago.
O lúmen de ventilação do tubo de King é adequado para inserção de estilete a fim de facilitar a conversão do tubo de King em um tubo endotraqueal. Entretanto, a visualização da glote por meio desse lúmen costuma ser impossível.
Anatomia relevante para inserção de sonda laríngea Combitube ou King
O alinhamento da orelha com a incisura esternal pode ajudar a abrir a via respiratória superior e estabelecer a melhor posição para visualização da via respiratória se uma entubação endotraqueal for necessária.
O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura esternal varia de acordo com a idade e os hábitos corporais do paciente.
Posicionamento para inserção de sonda laríngea Combitube ou King
A posição ideal para a inserção do tubo é a posição olfativa, mas a inserção do tubo Combitube ou King pode ser feita com o pescoço do paciente em posição neutra.
O operador permanece na cabeceira da maca.
Um assistente pode permanecer ao lado.
Utiliza-se a posição olfativa somente na ausência de lesão da coluna cervical:
Colocar o paciente em decúbito dorsal na maca.
Colocar toalhas dobradas ou outros materiais sob a cabeça, pescoço e ombros, flexionando o pescoço de modo a elevar a cabeça até que o meato acústico externo esteja no mesmo plano horizontal que a incisura esternal. Em seguida, incline a cabeça de modo que a face se alinhe com um plano horizontal paralelo; este segundo plano estará acima do primeiro. Em pacientes com obesidade, podem ser necessárias muitas toalhas dobradas ou um dispositivo de rampa comercial para elevar suficientemente os ombros e o pescoço (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abrir a via respiratória Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias ).
Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias
A: A cabeça está no nível na maca; as vias respiratórias estão constrictadas. B: estabelecendo a posição olfativa, alinham-se a orelha e a incisura esternal, com a face paralela ao teto, abrindo as vias respiratórias. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Se houver possibilidade de lesão na coluna cervical:
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou ligeiramente inclinado na maca. Evitar mover o pescoço e utilizar apenas a manobra de tração da mandíbula Como fazer manobras de inclinação da cabeça, elevação do queixo e tração da mandíbula Parte dos procedimentos respiratórios prévios à entubação e da respiração de resgate de urgência, a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo e com manobra de tração da mandíbula... leia mais ou elevação do queixo Como fazer manobras de inclinação da cabeça, elevação do queixo e tração da mandíbula Parte dos procedimentos respiratórios prévios à entubação e da respiração de resgate de urgência, a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo e com manobra de tração da mandíbula... leia mais sem inclinação da cabeça para facilitar a abertura manual das vias respiratórias superiores.
Descrição passo a passo da inserção de sonda laríngea Combitube ou King
Se necessário, remover secreções obstrutivas, vômitos ou corpo estranho da orofaringe.
Pré-oxigenar o paciente utilizando ventilação com ambu Como fazer uma cricotireotomia percutânea A cricotireotomia, seja a cricotireotomia cirúrgica tradicional ou a cricotireotomia percutânea com fio-guia, utiliza uma incisão na pele e na membrana cricotireóidea através da qual se insere... leia mais , se possível.
Selecionar o tubo de tamanho adequado Combitube ou King e observar o volume apropriado de insuflação do manguito para os tubos King. Essas informações estão na embalagem do tubo e no manguito do próprio tubo.
Inflar e desinflar os manguitos para verificar se não há vazamentos.
Aplicar uma pequena quantidade de lubrificante estéril hidrossolúvel aos manguitos desinflados.
Levantar o queixo e a língua com a mão não dominante. Segurar a língua e o queixo entre o polegar dentro da boca e os dedos na parte inferior do queixo e levantar.
Inserir o tubo Combitube ou King na boca. Inserir o Combitube voltado à linha média. Inserir o tubo de King inicialmente no canto da boca a 45 a 90 graus de rotação em relação ao centro e, então, girá-lo à posição média quando a ponta do tubo estiver além da língua. Não forçar nenhum dos tubos; pode-se causar danos aos tecidos moles. Se há resistência, recuar um pouco e voltar a avançar o tubo, tentando seguir a parede posterior da faringe. Pode ser necessário remover o tubo, alterar sua curvatura e então reinseri-lo. Na distância adequada de inserção (como confirmado pelas marcações no tubo), o lúmen proximal (ventilação) se abrirá sobre a abertura laríngea e o lúmen distal entrará no esôfago (na maioria dos casos).
Liberar a mão do tubo antes de inflar os manguitos.
Inflar os manguitos. Ao utilizar um tubo laríngeo de King, utilizar o volume recomendado pelo fabricante. Ao utilizar um Combitube, primeiro inflar o balão distal utilizando 10 a 15 mL e então inflar o balão proximal (faríngeo, azul) utilizando 50 a 85 mL.
Conectar um aparelho de bolsa-válvula ao lúmen de ventilação [no Combitube, o lúmen azul (faríngeo)].
Iniciar a ventilação (8 a 10 respirações/minuto, cada uma com cerca de 500 mL e duração aproximada de 1 segundo).
Avaliar a ventilação pulmonar pela ausculta e elevação do tórax. Verificar o dióxido de carbono expirado para confirmar a colocação da sonda. A ausculta para inserção do Combitube costuma ser difícil e não é confiável, de modo que é melhor confiar na capnometria. Mas durante a parada cardíaca, a capnometria pode não indicar de modo confiável o posicionamento adequado do tubo.
Se a avaliação sugerir a inserção traqueal incorreta de um combitube, tentar ventilar através do manguito distal.
Cuidados posteriores para inserção de sonda laríngea Combitube ou King
Fixar o tubo no lugar com fita ou laços, como apropriado.
Deve-se remover ou substituir a sonda laríngea Combitube ou King em no máximo algumas horas, trocando-a por uma via respiratória definitiva, como uma sonda endotraqueal ou uma via respiratória cirúrgica (cricotireotomia ou traqueostomia).
Alertas e erros comuns para inserção de sonda laríngea Combitube ou King
Em cerca de 5% das inserções do Combitube, o tubo distal entrará na traqueia; nesse caso, pode-se realizar a ventilação através do tubo distal. Em até 10% das inserções dos tubos King mais modernos, o tubo distal entrará na traqueia; ventilação adequada pode ser possível por meio do tubo distal.
Em geral, deve-se inserir vias respiratórias supraglóticas apenas em pacientes não responsivos; do contrário, aspiração é um risco. Não permitir que o paciente desperte durante a inserção ou ventilação com uma via respiratória supraglótica. Se necessário, evitar que o paciente acorde ou engasgue (utilizando paralisantes, analgesia e sedação adequadas) ou remover as vias respiratórias como indicado clinicamente.
Inserir tubos de duplo lúmen muito profundamente pode fazer com que o balão obstrua a abertura traqueal e iniba a ventilação. Pode-se superar a obstrução puxando a via respiratória alguns centímetros para trás.