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Reanimação cardiopulmonar (RCP) em bebês e crianças

Por

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2017
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Não obstante o uso de RCP, as taxas de mortalidade para parada cardíaca fora do hospital são 80 a 97% para bebês e crianças. Taxas de mortalidade por parada cardíaca intra-hospitalar para bebês e crianças variam entre 40% e 65%. A taxa de mortalidade é 20 a 25% para parada respiratória isoladamente. Frequentemente, o resultado neurológico é fortemente comprometido.

Aplicam-se os protocolos de reanimação pediátrica a bebês < 1 ano de idade e crianças até a puberdade (definida como o aparecimento de seios em mulheres e pelos axilares em homens) ou crianças com peso < 55 kg. Aplicam-se os protocolos de reanimação para adultos a crianças pós-púberes ou crianças com peso > 55 kg. A reanimação neonatal é discutida em outras partes.

Cerca de 50 a 65% das crianças que necessitam de RCP têm < 1 ano de idade; destas, a maioria tem < 6 meses. Cerca de 6% dos neonatos necessitam de reanimação no momento do parto; a incidência aumenta significantemente se o peso ao nascer é < 1.500 g.

Diretrizes padronizadas para resultados devem ser seguidas ao se relatarem resultados de RCP em crianças; p. ex., a Escala de Categorias de Resultados de Pittsburgh (Pittsburgh Outcome Categories Scale) reflete os desempenhos cerebral e geral ( Escala de categorias de desempenho cerebral pediátrico*).

Tabela
icon

Escala de categorias de desempenho cerebral pediátrico*

Classificação

Categoria

Descrição

1

Normal

Nível de função adequado à idade

Em criança em idade pré-escolar, desenvolvimento adequado

Em criança em idade escolar, frequência às aulas normais

2

Incapacidade branda

Consegue interagir em nível adequado para a idade

Doença neurológica leve controlada e que não interfere nas funções diárias (p. ex., distúrbio convulsivo)

Em criança em idade pré-escolar, possibilidade de pequenos retardos de desenvolvimento, porém com > 75% de todos os marcos de desenvolvimento da vida cotidiana acima do 10º percentil

Em criança em idade escolar, frequência a escola comum, mas em série não adequada à idade, ou na série adequada, mas não acompanha a classe devido a dificuldades cognitivas

3

Incapacidade moderada

Funções abaixo das adequadas para a idade

Doença neurológica não controlada e que limita muito as atividades

Em criança em idade pré-escolar, maioria dos marcos de desenvolvimento da vida cotidiana abaixo do 10º percentil

Em criança em idade escolar, consegue realizar atividades da vida cotidiana, mas frequenta aulas especiais devido a dificuldades cognitivas ou déficit de aprendizado

4

Incapacidade grave

Em criança em idade pré-escolar, marcos de desenvolvimento da vida cotidiana abaixo do 10º percentil e excessiva dependência de outros para as atividades da vida cotidiana

Em criança em idade escolar, possível incapacitação grave que a impede de frequentar a escola, além de dependência de outros para as atividades da vida cotidiana

Em crianças em idade pré-escolar e escolar, motricidade possivelmente anormal, incluindo respostas a dor sem propósito, descorticadas ou descerebradas

5

Coma ou estado vegetativo

Inconsciência

6

Morte

*O pior nível de desempenho para qualquer critério isolado é usado para a classificação. Os déficits só recebem classificações se resultam de distúrbio neurológico. As avaliações são feitas com base em prontuários médicos ou entrevista com o cuidador.

De Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals from the Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council; Pediatrics 1995;96(4):765–79.

Standards and guidelines for CPR from the American Heart AssociationSeguem-se os padrões e as diretrizes para RCP da American Heart Association ( Técnicas de RCP para profissionais de saúde). Para o protocolo após um bebê ou criança ter sofrido colapso com possível parada cardíaca, Atendimento cardíaco emergencial pediátrico abrangente..

Tabela
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Técnicas de RCP para profissionais de saúde

Faixa etária

RCP com 1 socorrista*

RCP com 2 socorristas

Amplitude da respiração

Adultos e adolescentes

2 respirações (1 s cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

2 respirações (1 s cada) depois de cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

Cerca de 500 mL em cada respiração (cuidado para não hiperventilar)

Crianças (1 ano—puberdade)

2 respirações (1 s cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

2 respirações (1 s cada) após cada 15 compressões torácicas a 100–120/min

Respirações menores do que para adultos (o suficiente para elevar o tórax)

Bebês (< 1 ano, excluindo recém-nascidos)

2 respirações (1 s cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

2 respirações (1 s cada) após cada 15 compressões torácicas a 100–120/min

Apenas pequenos sopros das bochechas do socorrista

*Para um único socorrista leigo, recomenda-se RCP somente de compressão em adultos e adolescentes.

As respirações são administradas sem parar as compressões torácicas.

Define-se puberdade como o aparecimento de seios em mulheres e pelos axilares em homens.

Após a RCP ter sido iniciada, realizam-se desfibrilação e a identificação do ritmo cardíaco ( Reanimação cardiopulmonar (RCP) em adultos : Monitor e acesso IV).

Atendimento cardíaco emergencial pediátrico abrangente.

Atendimento cardíaco emergencial pediátrico abrangente.

*Se um número adequado de pessoal treinado estiver disponível, avaliação do paciente, RCP e ativação do sistema de resposta a emergências devem ocorrer simultaneamente.

Com base no Algoritmo Abrangente de Atendimento Cardíaco de Emergência da American Heart Association.

Principais diferenças entre RCP pediátrica e adulta

Pré-parada

Bradicardia em criança em angústia é sinal de parada cardíaca iminente. Neonatos, bebês e crianças pequenas têm maior probabilidade de desenvolver bradicardia causada por hipoxemia; crianças mais velhas inicialmente tendem a ter taquicardia. Bebê ou criança com frequência cardíaca < 60/min e sinais de perfusão precária que não se eleva com suporte respiratório devem receber compressões cardíacas ( Compressão torácica). Bradicardia secundária a bloqueio cardíaco é incomum.

Compressões torácicas

Durante compressões torácicas em bebês e crianças (abaixo da idade da puberdade ou < 55 kg), a profundidade de compressão do tórax é um terço do diâmetro anteroposterior. Isso é de cerca de 4 cm (1, 5 pol) a 5 cm (2 pol). Em adolescentes ou crianças > 55 kg, a profundidade de compressão recomendada é a mesma que em adultos, i.e., 5 cm (2 pol) a 6 cm (2, 4 pol).

O método de compressão torácica também é diferente em bebês e crianças e é ilustrado abaixo. A taxa de compressão em bebês e crianças é semelhante à dos adultos e de 100 a 120 compressões/min.

Compressão torácica

A: A colocação dos polegares lado a lado para compressão torácica é preferida para neonatos e bebês pequenos cujo tórax pode ser circundado. Os polegares devem ser sobrepostos no caso de neonatos muito pequenos.

B: Dois dedos são usados para bebês. Os dedos devem ser mantidos na posição ereta durante a compressão. Para neonatos, essa técnica resultará em uma posição baixa demais, i. e., sobre o processo xifoide ou abaixo dele; a posição correta é imediatamente abaixo da linha dos mamilos.

C: Posição da mão para compressão torácica em criança.

(Adaptado de American Heart Association: Standards and Guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Compressão torácica

Fármacos

Após oxigenação e ventilação adequadas, adrenalina é o fármaco de escolha (ver Fármacos de primeira linha). A dose de adrenalina é 0,01 mg/kg IV, que pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos.

Pode-se administrar um bolo de 5 mg/kg de amiodarona se a desfibrilação não for bem-sucedida após a adrenalina. Pode-se repetir até 2 vezes para fibrilação ventricular refratária (VF) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Se a amiodarona não estiver disponível, pode-se administrar lidocaína em uma dose de ataque de 1 mg/kg IV, seguida por uma infusão de manutenção de 20 a 50 mcg/kg/min. Não demonstrou-se que a amiodarona ou lidocaína melhoram a sobrevida seguida por alta hospitalar.

Pressão arterial

A PA deve ser mensurada com um manguito de tamanho adequado, mas monitoramento de PA direto invasivo é obrigatório em crianças fortemente comprometidas.

Devido à PA variar com a idade, uma diretriz fácil para lembrar os limites inferiores da normalidade para a pressão sistólica (< 5º percentil) por idade é:

  • < 1 mês: 60 mmHg

  • 1 mês a 1 ano: 70 mmHg

  • > 1 ano: 70 + (2 × idade em anos)

Assim, em uma criança de 5 anos, a hipotensão seria definida por uma PA < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Tem importância significativa as crianças manterem a PA durante mais tempo, em virtude de mecanismos compensatórios mais fortes (frequência cardíaca aumentada, resistência vascular sistêmica aumentada). Ocorrendo hipotensão, a parada cardiorrespiratória pode se seguir rapidamente. Todos os esforços devem ser feitos para iniciar o tratamento quando sinais de choque compensatórios (p. ex., frequência cardíaca aumentada, extremidades frias, preenchimento capilar > 2 s, pulsos periféricos fracos) estiverem presentes antes do desenvolvimento de hipotensão.

Equipamento e ambiente

Tamanho de equipamento, dosagens farmacológicas e parâmetros para RCP variam conforme a idade e o peso do paciente ( Técnicas de RCP para profissionais de saúde, Fármacos para reanimação* e Guia para reanimação pediátrica — medidas mecânicas). O equipamento tem tamanho variável e contém pás de desfibrilador ou eletrodos, máscaras, ambus, tubos respiratórias, lâminas de laringoscópio, tubos endotraqueais e cateteres de sucção. O peso deve ser mensurado, não estimado; alternativamente, podem ser usadas fitas métricas comercialmente disponíveis, calibradas para fornecer um peso padrão do paciente com base na sua altura. Algumas fitas são impressas com a dose recomendada de fármacos e o tamanho do equipamento para cada peso. As dosagens devem ser arredondadas para baixo; p. ex., uma criança de 2 ½ anos deve receber a dose de uma criança de 2 anos.

Tabela
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Fármacos para reanimação*

Fármacos

Dose para adultos

Dose pediátrica

Comentários

Adenosina

6 mg inicialmente, depois 12 mg × 2

0,1 mg/kg inicialmente, depois 0,2 mg/kg × 2

Injeção IV rápida, seguida por gotejamento rápido (dose única máxima 12 mg).

Amiodarona

Para TV sem pulso/FV: 300 mg

Para TV sem pulso/FV: 5 mg/kg

Para TV sem pulso/FV: administrar gotejamento IV ao longo de 2 min.

Para TV perfundente: dose de ataque: 150 mg

Infusão: gotejar 1 mg/min × 6 h, depois 0,5 mg/min × 24 h

Para TV perfundente: 5 mg/kg ao longo de 20–60 min, repetido até o máximo de 15 mg/kg/dia

Para TV perfundente: administrar uma dose inicial IV, por meio de injeção, durante 10 min.

Anrinona

Carga: 0,75 mg/kg, ao longo de 2–3 min

Infusão (gotejamento): 5–10 mcg/kg/min

Carga: 0,75–1 mg/kg, ao longo de 5 min, podendo repetir até 3 mg/kg

Infusão: 5–10 mcg/kg/min

500 mg em 250 mL de solução salina a 0,9% = 2 mg/mL

Atropina

0,5–1 mg

0,02 mg/kg

Repetir a cada 3–5 min, até o efeito ou dose total de 0,04 mg/kg (dose mínima de 0,1 mg).

Cloreto de cálcio

1 g

20 mg/kg

Solução a 10% contém 100 mg/mL

Gluceptato de cálcio

0,66 g

N/D

Solução a 22% = 220 mg/mL

Gluconato de cálcio

0,6 g

60–100 mg/kg

Solução a 10% contém 100 mg/mL

Dobutamina

2–20 mcg/kg/min (iniciando com 2–5 mcg/kg/min)

Igual à dose para adultos

500 mg em 250 mL de SG a 5% = 2.000 mcg/mL.

Dopamina

2–20 mcg/kg/min (iniciando com 2–5 mcg/kg/min)

Igual à dose para adultos

400 mg em 250 mL de SG a 5% = 1.600 mcg/mL.

Adrenalina

Bolo: 1 mg

Infusão: 2–10 mcg/min

Bolo: 0,01 mg/kg

Infusão: 0,1–1,0 mcg/kg/min

Repetir a cada 3—5 min, conforme necessário.

8 mg em 250 mL de SG a 5% = 32 mcg/mL.

Glicose

25 g SG a 50%

0,5–1 g/kg

Evitar concentrações elevadas em bebês e crianças pequenas.

SG a 5%: administrar 10 – 20 mL/kg

SG a 10%: administrar 5 – 10 mL/kg

SG a 25%: administrar 2 – 4 mL/kg

Para crianças mais velhas, usar veia calibrosa.

Lidocaína

1–1,5 mg/kg; repetir a cada 5–10 min até um máximo de 3 mg/kg

1 mg/kg de dose de ataque, então infusão de 20–50 mcg/kg/min

Em adultos, pode-se considerar lidocaína após RCE para FV/TV.

Em crianças, pode-se usar lidocaína em vez de amiodarona para FV/TV refratária.

Sulfato de magnésio

1 – 2 g

25 – 50 mg/kg até o máximo de 2 g

Administrar ao longo de 2 – 5 min.

Milrinona

Dose de ataque: 50 mcg/kg ao longo de 10 min

Infusão: 0,5 mcg/kg/min

Dose de ataque: 50–75 mcg/kg ao longo de 10 min

Infusão: 0,5— 0,75 mcg/kg/min

50 mg em 250 mL de SG a 5% = 200 mcg/mL.

Naloxona

2 mg intranasal ou 0,4 mg IM

0,1 mg/kg se os pacientes têm < 20 kg ou < 5 anos

Repetir conforme necessário.

Noradrenalina

Infusão: 2–16 mcg/min

Infusão: iniciar com 0,05–0,1 mcg/kg/min (dose máxima 2 mcg/kg/min)

8 mg em 250 mL de SG a 5% = 32 mcg/mL.

Fenilefrina

Infusão: 0,1— 1,5 mcg/kg/min

Infusão: 0,1— 0,5 mcg/kg/min

10 mg em 250 mL de SG a 5% = 40 mcg/mL.

Procainamida

30 mg/min até o efeito ou máximo de 17 mg/kg

Igual à dose para adultos

Procainamida não é recomendada para parada sem pulso em crianças.

Bicarbonato de sódio (NaHCO3)

50 mEq

1 mEq/kg

Infundir lentamente e somente quando a ventilação é adequada.

4,2% contêm 0,5 mEq/mL; 8,4% contêm 1 mEq/mL

Vasopressina

Não é mais recomendado

Não recomendado

Vasopressina não é mais eficaz do que adrenalina.

*Para indicações e uso, ver o texto.

Intravenosa ou intraóssea.

RCE = restauração da circulação espontânea; FV = fibrilação ventricular; TV = taquicardia ventricular.

Tabela
icon

Guia para reanimação pediátrica — medidas mecânicas

Idade (anos)

RN a termo

< 12 meses

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Peso típico (kg)

3,5

< 10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

Técnicas de compressão

Compressão com polegar, mãos em torno do tórax (preferido) ou 2 dedos

1 mão

2 mãos

Tamanho das vias respiratórias (Portex) em cm

000

00

00

0

0

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

3,5

5

5

6

6

Máscaras em tamanhos Laerdal ou equivalente

Circular 0/1

Tipo Rendell-Baker nº 1

Tipo Rendell-Baker nº 2

Máscara com manguito em domo nº 3

Máscara com manguito em domo nº 4

Bolsa de ventilação com reservatório para 100% de distribuição de O2

Bebê 240 mL

Criança 400–500 mL

Adulto 1.600 mL

Tamanho da lâmina do laringoscópio

Miller 0

Lâmina reta

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

Lâmina reta (preferida) ou curva

Lâmina curva ou reta

Tamanho do TET (Portex) em mm

3

3,5

4

4,5

4,5

5

5

5,5

5,5

6

6

6

6

6,5

6,5

6,5

6,5

7

Sem manguito

Sem manguito

Com manguito

Cateter de sucção

Orofaríngea direta

Por meio de TET

10 Fr

Sucção de tonsila em crianças

8 Fr

Sucção de tonsila em adultos

10 Fr

*Pausa para ventilação.

TET = tubo endotraqueal; Fr = Francês.

Cortesia de Dr. B. Paes e Dr. M. Sullivan, Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph’s Hospital, The Children’s Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

Controle da temperatura

A suscetibilidade a perda de calor é maior em bebês e crianças, devido a uma grande superfície em relação à massa corpórea e à menor quantidade de tecido subcutâneo. Um ambiente térmico externo neutro é crucial durante RCP e pós-reanimação. Hipotermia com temperatura central < 35° C dificulta a reanimação.

Para crianças comatosas reanimadas após parada cardíaca intra-hospitalar e extra-hospitalar, não há evidências de que a hipotermia terapêutica seja benéfica. Em crianças comatosas reanimadas após parada cardíaca, deve-se buscar uma normotermia terapêutica (36° C a 37,5° C) (1, 2) e deve-se tratar febre de forma agressiva.

Vias respiratórias e ventilação

A anatomia das vias respiratórias superiores é diferente em crianças. A cabeça é grande; face, mandíbula e narinas são pequenas; e o pescoço é relativamente curto. A língua é grande em relação à boca; a laringe é mais alta no pescoço e é angulada mais anteriormente. A epiglote é longa e a porção mais estreita da traqueia é inferior às pregas vocais no anel da cartilagem cricoide, permitindo o uso de tubos endotraqueais sem manguito. Em crianças mais novas, uma lâmina de laringoscópio reta geralmente permite melhor visualização das pregas vocais do que uma lâmina curva, porque a laringe é mais anterior e a epiglote é mais frouxa e redundante.

Se nenhuma via respiratória avançada está estabelecida em bebês e crianças submetidos à reanimação, a relação recomendada de compressão:ventilação é 30:2 se um único socorrista estiver presente e 15:2 se houver mais de um socorrista. Essa recomendação se contrapõe àquela para adultos em que a relação compressão/ventilação sempre é 30: 2 e é independente do número de socorristas.

Com uma via respiratória avançada estabelecida, administra-se 1 respiração a cada 6 s (10 respirações/min) para lactentes, crianças e adultos.

Desfibrilação

Em assístole, atropina e marca-passo não são usados.

FV e TV sem pulso ocorrem em somente cerca de 15 a 20% das paradas cardíacas. Vasopressina não é indicada. Quando usa-se desfibrilação, a dose absoluta de energia é inferior à dos adultos; a forma de onda pode ser bifásica (preferida) ou monofásica. Independentemente da forma de onda, a dose de energia recomendada é de 2 joules/kg para o primeiro choque, aumentando até 4 joules/kg para tentativas adicionais (se necessário — ver Desfibrilação em adultos). A dose máxima recomendada é 10 joules/kg ou a dose máxima para adultos (200 joules para desfibrilador bifásico e 360 joules para desfibrilador monofásico).

Desfibriladores externos automáticos (DEAs) com cabos para adultos podem ser usados em crianças a partir de 1 ano de idade, mas um DEA com cabos pediátricos (choque bifásico máximo de 50 joules) é preferido para crianças entre 1 e 8 anos. Não há evidências suficientes para recomendar ou não recomendar o uso de DEA em crianças com < 1 ano de idade. Para colocação das pás, ver Desfibrilação em adultos.

Referências sobre tratamento

Informações adicionais

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

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